慢性阻塞性肺疾病病人吸入治疗管理的最佳证据总结

杨燕 凌楠 姚莉 刘艳

Summaryofbestevidenceforthemanagementofinhalationtherapyinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

YANGYan，LINGNan，YAOLi，LIUYanTheFirstPeople′sHospitalofChangzhou，Jiangsu213000ChinaCorrespondingAuthorLINGNan，Email：lingnanhuhu@163.com

AbstractObjective：Tosummarizethebestevidenceoninhalationtherapymanagementofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease（COPD）andprovideascientificbasisforclinicalmedicalstaffandCOPDpatientswhounderwenthomebasedinhalationtherapy.Methods：Relevantliterature，includingguidelines，expertconsensusorexpertopinion，evidencesummary，andsystematicreviewoninhalationtherapyofCOPDpatients，wereretrievedfromdatabases.Researcherswhoweretrainedinevidencebasedcoursesconductedaqualityevaluationoftheincludedliterature.Theevidencewasextractedandintegratedbasedontheirprofessionalknowledgetoformthebestevidencesummary.Results：Atotalof18articles，including10guidelines，7expertconsensusarticles，and1evidencesummary，werefinallyincluded.Atotalof33piecesofbestevidenceweresummarizedfrom8aspects：theselectionofinhalantdevices，theselectionofinhalantdrugs，postinhalanttherapymanagement，theselectionofatomizedinhalationmethods，aerosolizationinhaleddrugguidance，managementduringaerosolinhalation，theimpactbetweennoninvasiveventilationandatomization，andmanagementafteraerosolinhalation.Conclusions：TheformedbestevidenceforinhalationtherapymanagementinCOPDpatientsprovidesanevidencebasedbasisforthecorrectclinicalimplementationofaerosolinhalationproceduresandthecorrectuseofinhalationtherapyforpatientsandtheircaregivers.

Keywordschronicobstructivepulmonarydisease;inhalationtherapy;aerosolinhalation;bestevidence;evidencebasednursing

摘要目的：總结慢性阻塞性肺疾病病人吸入治疗管理最佳证据，为临床医护人员及居家慢性阻塞性肺疾病病人吸入治疗提供科学依据。方法：检索与慢性阻塞性肺疾病吸入治疗相关的指南、专家共识或专家意见、证据总结、系统评价，然后由经过循证课程培训的研究人员对纳入的文献进行质量评价，根据专业知识判断提取和整合证据，形成最佳证据总结。结果：最终纳入指南10篇，专家共识7篇，证据总结1篇，共18篇文献，从吸入剂装置的选择、吸入剂药物选择、吸入剂治疗后管理、雾化吸入方式的选择、雾化吸入药物指导、雾化吸入过程中管理、无创通气与雾化之间的影响、雾化吸入后管理8个方面形成了33条最佳证据。结论：慢性阻塞性肺疾病病人吸入治疗管理的最佳证据为临床正确实施雾化吸入操作的医护人员和病人及其照护者提供了循证依据。

关键词慢性阻塞性肺疾病;吸入治疗;雾化吸入;最佳证据;循证护理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.005

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种存在持续气流受限和相应呼吸系统症状的常见慢性气道疾病［1］。COPD病程分为稳定期和急性加重期，吸入治疗是COPD病人最常用的药物治疗方法［2］。疾病不同时期吸入治疗方法存在差异。稳定期病人大多数采用手持式吸入剂治疗，如压力定量吸入器（pMDI）、干粉吸入器（DPI）、软雾吸入器（SMI）。急性发作期病人大多数需要住院吸入治疗，采用雾化器雾化吸入，目前临床常见的3种雾化器分别为喷射雾化器（气动雾化器）、超声雾化器、振动筛网雾化器［3］。门诊及居家COPD病人吸入装置及吸入药物的选择存在很多误区，影响病人的依从性及药物治疗效果［45］。急性期住院COPD病人雾化吸入治疗规范操作主要由医护人员完成，但部分医护人员对规范的雾化操作及注意事项未能完全掌握［6］。无创呼吸机辅助通气是COPD病人最常见的氧疗方法［1］，无创通气条件下雾化吸入治疗，存在很多因素影响雾化治疗效果［7］。目前，关于无创通气同时雾化吸入治疗方面的相关指南及循证证据较为分散，尚无证据总结指导临床实践。国内现有的关于吸入治疗的证据总结缺乏研究人群的针对性，仅针对COPD病人不同时期吸入治疗的相关证据总结。本研究运用循证方法总结国内外关于COPD病人吸入治疗管理的相关文献，形成最佳证据，为临床不同时期的COPD病人开展规范的吸入治疗提供科学依据。本研究已在复旦大学循证护理中心注册，注册号为ES20220988。

1资料与方法

1.1问题的确立

首先采用PIPOST工具确定本研究的循证问题［8］。1）研究对象（population，P）：COPD病人；2）干预措施（intervention，I）：吸入治疗；3）应用证据的专业人员（professional，P）：给COPD病人实施吸入治疗的医护人员、药师、基层健康管理人员；4）证据应用后的观察结局（outcome，O）：肺功能、日常活动能力、运动能力、症状缓解程度、急性发作次数等；5）证据适用地点（setting，S）：医院、社区、家庭；6）证据种类（typeofevidence，T）：包括指南、专家共识或意见、系统评价、证据总结。

1.2检索途径及策略

1.2.1检索数据库及指南网站

根据“6S”金字塔模型［9］检索，包括UpToDate、BMJBestPractice、JoannaBriggsInstitute（JBI）数据库以及苏格兰学院间指南网（SIGN）、英国国家临床医学研究所指南库（NICE）、美国国立指南库（NGC）、美国医学会、中国指南网、theCochraneLibrary、医脉通、中华医学会、临床指南网站，检索英文数据库如PubMed、EMbase、WebofScience和中文数据库如中国知网、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、万方数据库等；检索COPD全球倡议网站。检索时限为建库至2023年6月15日。

1.2.2检索策略

中文数据库的检索式为：（慢性阻塞性肺疾病ORCOPDOR阻塞性气道疾病）AND（雾化OR雾化吸入OR氣溶胶吸入OR吸入疗法）。英文数据库的检索式为：（chronicobstructivepulmonarydiseaseORCOPDORobstructiveairwaydisease）AND（inhalationORatomizationORaerosol）。以“慢性阻塞性肺疾病”或“雾化”为关键词检索中国指南网站；以“chronicobstructivepulmonarydisease”OR“inhalation”为关键词检索英文指南网。

1.3文献纳入及排除标准

纳入标准：1）COPD吸入治疗的病人；2）临床决策、指南、专家共识、系统评价、证据总结类证据。排除标准：1）无法获取全文；2）非中文或英文文献。

1.4文献质量评价标准

采用临床指南研究与评价系统（AGREEⅡ）［10］对纳入的指南进行评价。AGREEⅡ包括23个条目，单个条目计1～7分，“最同意”计7分，“最不同意”计1分，共涉及6个领域。每个领域得分（%）=（实际分数-最低可能分数）/（最高可能分数-最低可能分数）×100%。所有领域得分均≥60%为A级推荐；存在<60%的领域但其他得分≥30%的领域数≥3个为B级推荐；得分<30%的领域数≥3个为C级推荐［11］。采用JBI循证中心专家共识类文献的质量评价工具［10］对专家共识进行评价，每个条目按“是”“否”“不清楚”“不适用”进行判定，共6个条目。

1.5文献质量评价

由2名受过循证医学培训的研究人员对纳入的文献进行质量评价，当出现意见分歧时，由医院科研循证组进行判定，当证据之间出现不一致或者冲突时，将根据高级别质量证据及来自最近发表的权威文献来抉择［12］，并结合我国COPD病人具体情况综合考虑。

1.6证据质量汇总及生成

由2名受过循证医学培训的研究生对最终纳入的文献进行证据提取，并根据JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）对证据进行等级评价［13］，Level1为最高级别，Level5为最低级别。

2结果

2.1纳入文献的一般特征

本研究共获得文献1956篇，剔除重复文献534篇，浏览题目及摘要后剔除与本研究要求不符的文献456篇，通读全文后最终纳入与本研究主题相符的文献共18篇，其中指南10篇［1，3，1421］，专家共识7篇［2228］，证据总结1篇［29］，见表1。

2.2文献质量评价结果

本研究纳入指南10篇［1，3，1421］，指南质量评价结果见表2。纳入专家共识7篇［2228］，其中除隗强等［23］文献质量评价条目第5条为“不清楚”，其他条目均为“是”，其余专家共识每个条目均为“是”，7篇专家共识质量均高，准予纳入。纳入证据总结1篇［29］，其原始文献质量已评价，准予纳入。

2.3最佳证据总结

通过对COPD吸入治疗管理的证据进行汇总，从吸入剂装置的选择、吸入剂药物选择、吸入剂治疗后管理、雾化吸入方式的选择、雾化吸入药物指导、雾化吸入过程中管理、无创通气与雾化之间的影响、雾化吸入后管理8个方面形成了33条最佳证据，见表3。

3讨论

3.1证据形成过程科学、严谨

本研究全面检索了国内外数据库及指南网站，并对纳入的指南、共识等类型文献分别进行了质量评价，研究人员均有循证经验，研究过程科学、严谨，汇总了COPD病人吸入治疗的33条最佳证据，为各阶段COPD病人吸入治疗均提供了指导。

3.2证据总结内容详细，可为稳定期与急性期COPD病人提供规范化指导

3.2.1加强稳定期COPD病人的培训，正确选择吸入装置和吸入药物

正确使用吸入装置是保证治疗效果的基本前提，根据病人疾病情况、个人能力及经济情况选择吸入剂是保证病人居家治疗依从性的基础，加强对老年COPD病人吸入剂使用技术培训是保证病人依从性的保障，吸入器技术培训应该形成一条覆盖医院、社区、家庭照护者和病人的网络，运用形式多样的培训手段，促使老年病人正确掌握有效的吸入技术。目前，市场上吸入器种类繁多，对于年老体弱的COPD病人，学会使用一种品牌的吸入装置需耗费很长的时间和精力，故证据指出，对于COPD病人应尽量减少使用过程中吸入器的种类，如果病人症状控制良好，尽量减少更改吸入器的种类，使病人更容易正确使用某种吸入剂［17］。同时，医护人员及照护者应定期评估病人的吸入剂使用效果，必要时加强培训［3，1415，21］。吸入药物的选择应根据病人病情轻重遵医嘱循序渐进地选择，如一种药物能够维持病人病情稳定，不要盲目更换［17］。研究表明，吸入剂三联治疗效果优于二联或单药治疗，对于病情严重（CAT>20分）可根据医嘱优先选择［14］，但需要注意的是三联药物中存在糖皮质激素，为避免口腔真菌感染，应在吸入治疗后漱口［24，27］。吸入剂药物治疗后应定期复查肺功能，评估病人症状和生活活动功能，评价吸入治疗效果［17］。

3.2.2加强急性期COPD病人的精细化管理，达到最佳治疗效果

3.2.2.1雾化器、雾化驱动气体的选择

1）雾化器种类：常见的雾化器有超声雾化器、振动筛网雾化器、喷射雾化器［24］。不同类型的雾化器工作原理和雾滴产生机制均不相同，因此，给药效果也不相同，振动筛网雾化器较喷射雾化器能增加肺沉积和促进全身吸收且残留量少，被认为是雾化效率最高的雾化器，但价格昂贵，受经济因素影响，临床普及程度不高［30］。超聲雾化器因雾化过程中会对药液加热，故对遇热不稳定的混悬液（如糖皮质激素类布地奈德）不宜使用［3，22，24］。喷射雾化器又称气动雾化器，利用高速气流驱动将药液分散成雾滴，是目前COPD病人最常用的雾化器，但其雾化效率受很多因素影响，证据显示适当的雾化流量（6～8L/min）［3，15，22，24，29］、驱动气体和病人正确吸入方式（呼吸慢而深）［24，27］等均能促使雾化效率提升。2）雾化驱动气体的选择：COPD病人多伴有二氧化碳潴留，低氧状态刺激病人颈动脉体和主动脉体化学感受器，促进呼吸中枢运动，使呼吸加深加快，有利于体内二氧化碳排出，故COPD病人应给予低流量氧疗［31］。雾化时若选择氧气驱动雾化，会使病人雾化过程中氧浓度骤升，抑制呼吸中枢，使二氧化碳潴留进一步加重，危及病人健康。Bardsley等［32］选择AECOPD病人为研究对象，分别给予空气和氧气驱动雾化，监测雾化过程中经皮二氧化碳分压（PtCO2）的动态变化，结果显示氧气驱动雾化时病人PtCO2较空气驱动时明显上升，得出结论是AECOPD病人应当运用空气驱动雾化，如果必须使用氧气驱动时，需要监测病人动态二氧化碳分压（PaCO2），以确保病人雾化过程中的安全。有证据［1，15，19，29］也指出，为避免COPD病人二氧化碳潴留进一步加重，应选择空气驱动雾化。雾化过程中需密切观察病人不良反应［18，24，29］。

3.2.2.2雾化药物的选择

COPD病人雾化吸入药物常见的是激素类（吸入型糖皮质激素）、短效β受体激动剂（沙丁胺醇）、短效抗胆碱能制剂（异丙托溴铵）、祛痰剂（N乙酰半胱氨酸）［27］。雾化时不同种类药物存在配伍禁忌，一起加入雾化器内会影响药物稳定性，降低治疗效果。有证据显示，乙酰半胱氨酸与沙丁胺醇配伍稳定性证据不充分［22，24］，复方异丙托溴铵不能与其他药物混合雾化［27］，操作时应慎重，注意药物的添加顺序。专家共识指出，静脉制剂不宜用于雾化吸入，因为静脉制剂雾化时，喷射出的微粒大小无法达到雾化微粒直径要求，易致药物微粒沉积于肺内，无法排出，且静脉制剂中存在防腐剂，吸入气道后易引发哮喘发作，也易引起肺部感染［27］。故临床药物雾化时应严格按说明书使用，避免超说明书用药。

3.2.2.3无创通气雾化吸入治疗

无创通气雾化吸入时影响气溶胶输送的影响因素很多，如雾化器种类、雾化器在无创回路中的位置、呼吸机参数等［33］。证据显示，振动筛网雾化器较喷射雾化器能够增加肺内及气道内药物沉积，性能更高，雾化效率更高，受呼吸机设置影响较小，如果条件允许，无创通气同时雾化治疗时尽量选择振动筛网雾化器［28］。雾化器在呼吸机回路中的位置对气溶胶在肺内效应部位沉积具有非常大的影响，Sutherasan等［34］体外研究显示，将雾化器置于面罩和呼气阀之间，沙丁胺醇释放量最高。RzepkaWrona等［35］研究提议，雾化器位于面罩和呼气阀之间具有最佳的治疗效果。均与本研究证据［3，18，25，28］一致。无创呼吸机参数设置也会影响雾化效率，有证据显示，雾化效率随IPAP增加而增加，随EPAP增加而降低［23，28］，但此方面研究多是体外研究，证据等级较低，还需根据实际情况进一步探索体内变化情况。当吸气容量恒定时，病人吸气时间延长，潮气量增加，呈深而慢地呼吸，此时更有利于气溶胶在肺内沉积［27］，但吸气流速增加导致的潮气量增加并不能增加气溶胶肺内沉积，因为流速增加产生的湍流会使药液微粒撞击机器管路，药液多沉积于管壁和口腔，降低治疗效果［27］。

4小结

本研究总结了COPD吸入治疗管理的最佳证据，为医护人员及病人在COPD不同阶段的吸入治疗提供了循证依据。医护人员应根据病人疾病情况、个人特征等评估证据应用的促进及阻碍因素，有针对性地选择使用证据，为病人提供科学、有效、安全的吸入管理方式，审慎、合理地将证据运用于临床。

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