幽默疗法对癌症病人情绪控制效果的Meta分析

何路生 郑加华 聂臣聪 陈瑶 陈莲 罗红玉 张丽

Effectofhumortherapyonemotionalcontrolincancerpatients：aMetaanalysis

HELusheng，ZHENGJiahua，NIEChencong，CHENYao，CHENLian，LUOHongyu，ZHANGLiZigongFourthPeople′sHospital，Sichuan643000ChinaCorrespondingAuthorZHANGLi，Email：1583164495@qq.com

AbstractObjective：Toexploretheeffectofhumortherapyontheemotionalcontrolofcancerpatientsandprovideareferenceforclinicalauxiliarytreatmentandnursing.Methods：LiteraturerelatedtotheeffectofhumortherapyonemotionalcontrolincancerpatientswasretrievedfromVIP，WanFangDatabase，CNKI，theCochraneLibrary，PubMed，WebofScience，andEBSCO，fromtheestablishmentofdatabasedtoMarch31，2023.Randomizedandquasirandomizedcontrolledtrialswereselectedandthereferencesweretracked.Theresearchersindependentlyincludedtheliteraturebytheinclusionandexclusioncriteria.Afterevaluatingtheriskofbiasintheincludedstudies，theyextractedvaliddataandusedRevMan5.3softwaretoperformaMetaanalysis.Datathatcouldnotbecombinedweresubjectedtodescriptiveanalysis.Results：Atotalof8randomizedcontrolledtrialsinvolving369patientswereincluded.Comparedwithconventionaltreatment/careorblankcontrol，thedepressionscore（SMD=-0.81，95%CI-1.06-0.56，Z=6.42，P<0.00001），stressscore（SMD=-0.86，95%CI-1.38-0.33，Z=3.21，P=0.001），andanxietyscore（SMD=-0.78，95%CI-1.40-0.16，Z=2.46，P=0.01）werestatisticallysignificantdifferent.Qualityoflifescore（SMD=0.34，95%CI-0.471.15，Z=0.81，P=0.42）anddifferenttreatment/nursingmethodshadnostatisticallysignificantdifference.Conclusions：Existingevidenceshowsthathumortherapycouldeffectivelyrelievedepressionandanxietyincancerpatients，reducepsychologicalstress，andplayanimportantroleinthetreatment/careofcancerpatients′mentalillness.

Keywordscancer;humor;laughtertherapy;anxiety;depression;stress;Metaanalysis;evidencebasednursing

摘要目的：探討幽默疗法对癌症病人情绪控制的效果，为临床辅助治疗与护理提供参考。方法：计算机检索维普数据库、万方数据库、中国知网、theCochraneLibrary、PubMed、WebofScience、EBSCO自建库至2023年3月31日公开发表的文献。选取所有幽默疗法对癌症病人情绪控制效果分析的随机、半随机对照试验，并对参考文献进行追踪。研究者独立按照纳入和排除标准筛选文献，评价纳入研究的偏倚风险后，提取有效数据，采用RevMan5.3软件对结果进行Meta分析，不能合并的数据进行描述性分析。结果：共纳入8项随机对照试验，涉及369例病人。幽默疗法与常规治疗/护理或空白对照相比，抑郁评分［SMD=-0.81，95%CI（-1.06，-0.56），Z=6.42，P<0.00001］、压力评分［SMD=-0.86，95%CI（-1.38，-0.33），Z=3.21，P=0.001］、焦虑评分［SMD=-0.78，95%CI（-1.40，-0.16），Z=2.46，P=0.01］，差异有统计学意义。生活质量评分［SMD=0.34，95%CI（-0.47，1.15），Z=0.81，P=0.42］，不同治疗/护理方法差异无统计学意义。结论：现有证据显示，幽默疗法能有效缓解癌症病人抑郁、焦虑情绪，降低心理压力，对癌症病人心理疾病治疗/护理具有重要作用。

关键词癌症;幽默;笑疗;焦虑;抑郁；压力;Meta分析;循证护理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.002

癌症高发病率、不可治愈性已成为人类死亡的头号杀手。研究显示，2020年全球新增癌症病人1930万例，因癌症死亡近1000万例。预计到2040年全球癌症负担将达到2840万例，比2020年增加47%［1］。由于癌症确诊，病人产生焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪［2］，不良情绪不但不利于病人病情缓解，而且将加快疾病进展［3］。为缓解癌症病人的不良情绪，研究者采用各类干预手段，包括音乐疗法［4］、芳香疗法［5］、幽默疗法［6］等。研究发现，幽默疗法有增强免疫力、改善社会支持和减轻社会压力的作用［7］。幽默疗法是缓解心理问题及间接控制癌痛的补充治疗手段［8］，由于应用对象的特殊性，幽默疗法在癌症病人中的应用方式、过程及效果有待进一步探索。因此，本研究就幽默疗法对癌症病人情绪控制现状进行Meta整合，为癌症病人护理与辅助治疗提供新的思路与方法。

1资料与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准

1）研究类型：国内外公开发表的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT），是否采用“盲法”不限，语种不限。2）研究对象：癌症病人或护士，癌种不限，能顺利完成干预者。3）干预措施：试验组给予笑声或幽默疗法；对照组给予空白对照或常规照护。4）结局指标：主要结局指标为焦虑、抑郁和压力评价，次要结局指标为生活质量和生理健康评价。

1.1.2排除标准

1）研究类型：非RCT，文献数据、资料不完整，与作者联系仍无法获得完善数据的文献。2）依据Cochrane系统评价员手册［9］中文献质量评价方法评定标准和自定义标准对文献进行质量评价，对质量差、重复报告、重复检出或发表的文献进行剔除。3）干预措施：非幽默疗法。

1.2检索策略

中文检索词包括微笑、拟声词、喜剧、笑疗、笑气功、讽刺、欢乐、笑声、微笑瑜伽、滑稽、幽默疗法、小丑、焦虑、抑郁、癌症、癌等。英文检索词包括：laughtertherapy、laughteryoga、laughingQigong、humor*、clown*、neoplasms、cancer、oncology、emotions等。计算机检索维普数据库（VIP）、万方数据库（WanFangDatabase）、中国知网（CNKI）、theCochraneLibrary、PubMed、WebofScience、EBSCO数据库自建库至2023年3月31日公开发表的文献。以PubMed为例，检索策略如下。

1.3文献筛选

由2名研究者依据文献纳入与排除标准进行独立筛选，排除非随机对照试验和文献综述等，对肯定和不能肯定的文献检索全文后再进行筛选。如有分歧，讨论解决，必要时由第3名研究人员协助解决分歧。如果文献中提供的信息不全面，或者有疑问、有分歧者，通过与原作者联系获得相关信息后再决定取舍。

1.4资料提取及偏倚风险评估

由2名研究者按照事先设计的资料数据提取表进行资料提取后共同核对，采用讨论或请第3方解决分歧。提取内容包括第一作者姓名、发表时间、国家、样本入选标准和样本量、对照组和试验组采用的护理措施、结局指标及测量工具等。按照Cochrane系统评价员手册［9］進行质量评价，将文献质量判定为低风险、高风险和风险不清楚。

1.5统计学方法

采用χ2检验判断是否存在异质性，为提高其敏感性设显著性水平α=0.1，当P>0.1和I2≤50%时，认为各研究间具有同质性，选择固定效应模型；当P<0.1和I2>50％时，则认为研究结果间的异质性较大，分析出现异质性的原因，选择随机效应模型。采用RevMan5.3统计软件包对纳入的文献进行Meta分析；若无法判断异质性来源，则对关注的结局指标进行描述性分析，连续变量选择加权均数差（weightedmeandifference，WMD）或标准化均数差（standardizedmeandifference，SMD）为合并统计量。

2结果

2.1文献检索结果及纳入研究的基本特征

文献初检获得相关文献为4853篇，阅读题目、摘要等，排除重复研究文献、综述、调查类、非幽默干预方法的相关文献后，有24篇文献进入全文筛选，根据纳入及排除标准，最终纳入8篇［1017］文献，涉及369例病人。8篇文献均为期刊文献，纳入研究的基本信息见表1。

2.2纳入研究质量评价

依据Cochrane系统评价员手册［9］的文献质量评价方法评定标准和自定义标准对文献进行质量评价，8项研究均为随机对照试验、随机分组，但具体随机分组方法未提及，其中有1项［10］研究描述了盲法，其余研究均未提及盲法，8项研究均提及失访人数，结果见表2。

2.3Meta整合及系统评价结果

由于纳入研究使用的量表不同，经过量表研读和专家咨询，因异质性太大不能合并进行Meta分析，仅对其进行描述性分析；在对抑郁状况评价中，6项研究［10，1213，1517］均对研究对象进行了抑郁量表评分，5项研究［12，1417］进行了压力量表评分，3项研究［12，1617］同时采用了焦虑量表，3项研究［11，13，15］同时对生活质量进行评估，且基线分析具有可比性，数据可合并进行Meta分析。对自尊、心理弹性、免疫功能等进行了研究，不能进行Meta整合，选择描述性分析。

2.3.1幽默疗法对癌症病人抑郁情绪的影响

6项研究［10，1213，1517］分析了幽默疗法与常规护理/治疗或空白对照对老年人抑郁的影响，可进行Meta整合，共276例病人，其中试验组134例，对照组142例，6项研究使用不同量表计分，应用SMD进行分析，结果显示异质性较小（P>0.10，I2=1%），采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：癌症病人抑郁得分，有统计学意义［SMD=-0.81，95%CI（-1.06，-0.56），Z=6.42，P<0.00001］，说明幽默疗法能有效缓解癌症病人抑郁状况，见图2。

2.3.2幽默疗法对癌症病人压力状况的影响

5项研究［12，1417］分析了幽默疗法与常规护理/治疗或空白对照对癌症病人压力的影响，可进行Meta整合，共227例病人，其中试验组119例，对照组108例，5项研究使用本土化量表，应用SMD进行分析，结果显示异质性较大（P<0.10，I2=71%），应用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：癌症病人压力得分差异有统计学意义［SMD=-0.86，95％CI（-1.38，-0.33），Z=3.21，P=0.001］。见图3。进行敏感性分析排除1项研究［12］后异质性降低（I2=0%），结果显示：癌症病人压力得分差异有统计学意义［SMD=-0.62，95%CI（-0.93，-0.30），Z=3.85，P<0.01］，说明幽默疗法能有效缓解癌症病人压力状况。

2.3.3幽默疗法对癌症病人焦虑情绪的影响

3项研究［12，1617］分析了幽默疗法与常规护理/治疗或空白对照对癌症病人焦虑情绪的影响，可进行Meta整合，共154例病人，其中试验组79例，对照组75例，3项研究使用本土化量表，采用SMD进行分析，结果显示异质性较大（P<0.10，I2=70％），应用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：癌症病人焦虑得分差异有统计学意义［SMD=-0.78，95%CI（-1.40，-0.16），Z=2.46，P=0.01］，见图4。进行敏感性分析排除1项研究［17］后异质性消失（I2=0%），结果显示：癌症病人焦虑得分差异有统计学意义［SMD=-1.10，95%CI（-1.54，-0.67），Z=4.95，P<0.01］，说明幽默疗法能有效缓癌症病人焦虑状况。

2.3.4幽默疗法对癌症病人生活质量的影响

3项研究［11，13，15］分析了幽默疗法与常规护理/治疗或空白对照对癌症病人生活质量的影响，可进行Meta整合，共129例病人，其中试验组59例，对照组70例，3项研究使用QLQC30及FACTQ量表，采用SMD进行分析，结果显示异质性较大（P=0.007，I2=80%），应用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：癌症病人生活质量得分差异无统计学意义［SMD=0.34，95%CI（-0.47，1.15），Z=0.81，P=0.42］，說明幽默疗法对病人生活质量没有影响。见图5。

2.4描述性结果分析

纳入的8项研究中结局指标评价存在差异，将能进行整合的数据已进行Meta整合，不能整合者采用描述性分析，其中1项研究［10］调查了干预前后癌症病人自尊状况，结果显示试验组和对照组的自尊得分分别提高了2.59分和0.30分（P<0.05），说明幽默疗法能增强癌症病人的自尊感；1项研究［13］调查了干预前后癌症病人的心理弹性和免疫功能，结果显示试验组的心理弹性明显增强（P<0.05），说明幽默疗法能提高癌症病人心理弹性水平，而参加笑疗法的试验组、对照组在免疫反应方面比较差异无统计学意义（P>0.05），说明幽默疗法不能提高癌症病人的免疫功能。

3讨论

3.1幽默疗法对癌症病人心理状况的影响

Meta整合结果显示，幽默疗法能有效缓解癌症病人焦虑、抑郁状况，降低病人的心理压力，该结果与Bennett等［18］的研究结果一致。幽默疗法能降低血清肾上腺素和生长激素等水平，增加血液中多巴胺和5羟色胺浓度，进而改变大脑的情绪控制回路［16］。同时，有研究表明情绪性情境感染具有叠加效应，动机强且确信度低的情绪会得到放大，动机弱的情绪容易被动机强的情绪瓦解［19］，而微笑可有效激发癌症病人的积极情绪、减轻压力、增强心理弹性。但是短期或一次性干预对病人的负性情绪调节作用不明显，因此，在干预性研究中研究者实施幽默干预次数维持在4～8次。有研究表明，小丑表演有助于降低病人负性情绪水平，同时工作场所的小丑表演提高了医务人员工作幸福感，但幽默干预对改善病人的身体症状作用不明显［20］。因此，单就幽默疗法对缓解病人不良情绪而言，不但适用于癌症病人，同时也适用于医务人员，可广泛应用于临床实践，而幽默疗法是否能改善病人症状仍值得进一步研究。

3.2幽默疗法对癌症病人生活质量的影响

研究表明，幽默疗法能有效调节癌症病人心理状况，提高病人生活质量［21］。但是Meta分析结果显示，幽默疗法对癌症病人生活质量无效，可能是由于生活质量不但包括心理状况，还包括生理状况、认知功能、社会功能等，仅仅缓解负性情绪而忽略主要因疾病带来生理水平下降的情况，不能说明其对生活质量有效。另一系统评价结果显示，笑声疗法应用于老年人可有效提高老年人生活质量［22］。可见幽默疗法对改善生活质量有效，但由于研究对象不同导致结果不同，可能由于癌症病人疾病状况更为复杂，特别是晚期癌症病人生理承受的痛苦远大于心理。因此，幽默疗法是否能提高癌症病人生活质量仍有待考量，但对于晚期癌症病人而言，有效的症状控制是提高病人生活质量必不可少的手段之一［23］。

3.3幽默疗法在癌症病人中的应用现状及前景

由于研究对象病情的特殊性，幽默/笑声疗法在癌症病人中应用较少，主要针对其心理治疗，其中模拟笑声干预主要用于成年癌症病人，而小丑干预主要针对癌症患儿［24］。LopesJunior等［25］探索小丑干预对接受化疗的癌症患儿心理压力和癌症相关疲劳水平的影响，结果显示干预后总的心理压力和疲劳水平有所改善。对于成年癌症病人而言，不适时的笑可能会造成不必要的误会，因此，研究者为推进幽默疗法在癌症病人中的应用，首先对病人及医务人员进行质性访谈，结果表明，97%的医务人员使用过幽默，当使用笑声疗法时，医务人员和病人/亲属之间的等级结构将消失。如果应用得当，笑声疗法可能有助于优化共享决策［26］。此外，有研究发现幽默能帮助医务人员积极应对临床压力，维护良好的医患关系，但医务人员使用幽默有降低其专业性的危险［27］。因此，对于癌症病人而言，可适时、恰当地使用幽默疗法以改善其心理状况。免疫功能调节研究表明，笑声可增强自然杀伤细胞活性，是增加免疫力的认知行为干预方法［28］，特定神经内分泌和应激激素水平测量可揭示生化变化［29］，幽默干预后身体应激反应得到改善，从而使干预对象幸福感增加。纳入的Meta分析中1项研究结果显示，幽默疗法对癌症病人的免疫功能没有影响［13］。因此，幽默疗法是否能提高癌症病人的免疫功能仍需进一步探索。

3.4研究的局限性

本研究纳入的8篇文献质量不高，大部分研究只提及随机，未详细阐明具体方法，所有文献未提及分配隐匿及盲法可能对评价结果产生一定影响。纳入研究均采用随机对照分组，但存在选择性偏倚、实施偏倚及测量性偏倚的可能性。本次分析幽默疗法对癌症病人情绪的影响无法详细指出其具体有效的程度，也无法确定最佳的干预方式。因此，还需要大量的研究对其确切疗效进行探索，以确立最佳的幽默干预手段。

4小結

幽默疗法是缓解癌症病人心理不良情绪的重要干预措施之一，还需对其进行进一步探索，以推动我国终末期癌症病人心理调适进一步发展。由于其研究对象的特殊性，需适时、合理、恰当使用。

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