喻闽凤从气机升降理论治疗小儿疱疹性咽峡炎

★ 马永易 喻闽凤 赵海东 邱若宸 刘齐 （.广州中医药大学第四临床医学院 广东 深圳 58000；.深圳市中医院 广东 深圳 58000）

疱疹性咽峡炎（herpangina，HA）为儿科常见病，具有一定的传染性，是一种由肠道病毒引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病，好发于春夏之季。临床症状以发热、咽痛、流涎、拒食等为主。体征为咽峡充血，咽腭弓、软腭、悬雍垂、扁桃体等处散在分布灰白色疱疹，约1～2 d 增大溃破形成黄色溃疡［1］。近10 年来，疱疹性咽峡炎在全球多个国家暴发并流行［2］，严重影响患儿及家庭正常生活。本病虽为自限性疾病，但对于部分抵抗力低下等患儿会出现脑炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿和（或）肺出血、热性惊厥等并发症，威胁生命。目前针对疱疹性咽峡炎，西医的治疗方式主要为对症治疗，局部给药抗病毒治疗等，临床使用时有一定的不良反应［1］。而中医药对于疱疹性咽峡炎在减缓临床症状、缩短病程、促进康复、预防危重症的发生、调节患儿自身体质等方面具有确切的疗效，且无明显毒副作用，以达标本兼治。

中医学没有明确关于小儿疱疹性咽峡炎病名的记载，依据其临床症状，可将其归属于“口疮”“风温”“喉痹”等范畴。医家多从风热时疫毒邪搏结咽喉、心脾积热等病因病机论治［3］。喻闽凤教授为江西省名中医，国家中医药管理局全国老中医药专家学术经验继承人，对疱疹性咽峡炎的认识及治疗有着独特的见解及丰富的临床经验。喻教授以调理枢机为治疗原则，选用泻黄散合升降散合小柴胡汤为底方，并兼顾患儿个体症状及体质不同，随证加减，灵活用药，同时配合外用锡类散吹入口腔患处治疗疱疹性咽峡炎，效如桴鼓。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现从以下几点总结归纳。

1 气机不利为本病的病机关键

气机的升降出入运动为人体生命活动的基本形式，异常的气机运动状态亦是产生病理产物，引起疾病的原因。亦如《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”喻闽凤教授认为，小儿疱疹性咽峡炎的病因可从气机升降出入失常的角度阐述。外因主要为少阳枢机不利，气机出入失序，致外来风温热邪有机可乘，侵袭机体；内因则是中焦脾胃气机的升降出入运动异常，气机不利，脾胃伏火内郁，内热之邪循经充斥体内。二者相互作用，引动火热之邪上攻于口，灼伤血肉而发。故喻教授认为，气机升降出入失常、枢机不利为本病主要病机，且贯穿于疾病的始末。

1.1 论外因——少阳枢机不利

《素问·阴阳离合论篇》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳为阳气开阖的枢纽，且少阳位于半表半里之处，亦是病邪出入的门户，表里出入之枢，内外之气的出入需以少阳为枢纽进行［4］。若少阳枢机不利，开阖之枢失常，则阳气出入失调，外来之邪有机可乘，循经侵袭机体。《素问·阴阳类论》云：“一阳者，少阳也。”少阳为阳气初生之意，此处的阳气相对稚嫩，抗邪能力较弱，外来邪气容易留于此处，致阳气郁闭，气机受阻，转枢不利。喻闽凤教授认为，根据疱疹性咽峡炎的传染性的临床特点，其多属于风温之类。《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺”，小儿为“稚阴稚阳”之体，脏腑娇弱柔嫩，气血未盛，不耐外邪攻伐，加之春季阳气升发，温暖多风，最易形成风热病邪，若寒热失调，喂养失宜，外来风温热邪由表而入，侵犯少阳，正邪交争，少阳不利［5］，故见发热恶寒。少阳主枢在三焦之上焦者，开发宣泽而成雾溉周身之气，恰为肺主一身之气的功能［6］。因此，肺金为少阳枢机之上源，肺主一身之气，若肺的宣发肃降功能失司， 少阳转枢不利［7］。小儿肺脏娇弱，腠理不实，外来之邪，侵犯肺卫，宣肃失司，气机升降失常，更致少阳开阖失常，枢机不利。

1.2 论内因——中焦气机郁阻

《医学求是》云：“中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。”脾胃位处中焦，连通上下，脾气主升，胃气主降，升清降浊，散精四方，为气机升降出入之关键，五脏的气机运动均有赖于脾胃中焦斡旋气机之功。清代医家黄元御提出“中气升降”理论，他认为，中焦为脾胃所居之地，中气升降功能是脏腑之功能的根本，阴阳的虚损及脏腑功能失调与中焦脾胃气机升降失调密切相关，主张治疗应从调中焦［8］，脾胃气机转枢得宜，全身气血津液周流不息，脏腑功能和调。

喻闽凤教授认为，小儿为“纯阳”之体，生长发育旺盛，对水谷精气之需求也相应迫切。脾为后天之本，气血生化之源，然而小儿脏腑功能全而未壮，脾弱易伤，运化功能尚未完备，若喂养不当，饮食不慎，贪食肥甘等，极易导致小儿脾胃功能受损。脾失健运，食而不化，积滞内停，影响气机运化，升降转枢失常，古云“气有余便是火”，脾之清阳不升，其自身阳气不能升发郁闭体内而发伏火；且脾易虚寒而胃易实热，脾胃升降气机失调，则胃失和降，气机不畅，胃火内生，郁热化火［9］；同时，中焦停聚之物日久郁而化热，造使脾经内热之邪充斥体内，上下熏灼，向上则熏蒸咽喉，热扰心神等，向下则灼伤津液，热迫肠腑，引起大便干结、小便短黄等。气机不畅不仅为伏火内生之病因，若持续中焦气机升降失常，致使内生之伏火无处宣泄，必然影响机体整体气机运化，脏腑功能失衡，阴阳气血逆乱，导致危急重症出现。

1.3 气机不畅，邪攻咽喉，引发疱疹

《灵枢·忧恚无言篇》云：“喉咙者，气之所以上下者也。”咽喉是气出入的通道，倘若咽中气机不能通畅，局部气血受阻，咽喉部抵御外邪之正气受到影响，使外来之邪有道可循。本病发病部位主要在咽喉，喻教授认为，咽中气机滞涩不利，必然引起咽部不适、疼痛。温邪上受，首先犯肺，从口鼻而入，初起在表，传至咽喉即半表半里［10］，以致少阳枢机不利。《圣济总录》云：“肺气上通于喉咙，胃经外连于咽嗌，其气和平，则呼吸咽纳，无所妨碍，若脾肺壅热，熏发上焦，攻于咽喉，结聚肿痛，不得消散，热气炽盛，致结成痈，妨害吐纳。”咽喉与肺胃相接，风温热病邪侵袭机体，引动脾中伏热，携火热之邪循经上攻口咽，咽喉部郁阻的气机使得来自中焦的火热之邪无处可散，充斥咽喉，腐灼血肉，使黏膜破溃，发为疱疹。

风温热邪，容易化燥伤阴，加之小儿自身特点，“阳常有余，阴常不足”，易见郁热不散［11］，肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降，肺热壅盛，下移大肠，熏灼阴液，则大肠易燥结，故临床可见大便不通或大便偏干之表现。温邪起病急骤且传变迅速，易出现险恶证候，临床上应治疗及时，密切关注患儿状况，防止邪气深入恶化。同时，考虑小儿体质，用药不可过于寒冷攻伐，以防耗其正气。

2 调理枢机是治疗小儿疱疹性咽峡炎的核心

基于对疱疹性咽峡炎的病因病机的独特认识，喻闽凤教授认为临床治疗的要点应为调理枢机，使气机升降出入平衡。治宜和解少阳枢机，通达表里，从而使气机升降出入得以恢复正常运转，促邪去病安；调节中焦气机运动，清泻脾胃伏火，疏泄透达气机，利咽散热，使邪有出路。谴方用药上应和解少阳，透表清邪，宣通肺气，疏散退热；徐徐升散脾胃伏火，使清泻而不过于寒凉，以顾护脾胃正气。

3 遣方用药

根据其病因病机，喻闽凤教授辨证选用经方，泻黄散合升降散合小柴胡汤为底方治疗疱疹性咽峡炎，疗效甚佳。其中泻黄散清泻升散脾胃郁火，升降散调畅中焦气机，使火郁之邪得以宣泄抒发，小柴胡汤和解少阳枢机，通达表里，助调节气机升降运动。

泻黄散，又名泻脾散，出自钱乙《小儿药证直诀》，主泻脾胃伏火。该方主要由生甘草、防风、生石膏、栀子、藿香组成。脾火亢盛，火热之邪沿经络上行，灼伤口唇，理应清热泻火。热者寒之，苦能泻火，故方中用大寒之石膏、苦寒之栀子泻脾胃之郁热。又脾胃伏火乃体内郁遏之火气，经云：“火郁发之”，故用防风发挥脾气以升散脾经之伏火，使脾火清泻而正气无伤。藿香芳香入脾，与防风相配伍，既可助防风以升散脾火，又可辟恶和中。生甘草不仅清火解毒，又能缓石膏、栀子之寒，使清泻而不伤正，且甘草甘缓和中，使散者不至于迅升散，清降者不得骤降。五药配伍，使清泻与升发并用，脾胃气机调和，则伏火自散。故选此作为主方清泻脾胃伏火，调节脾胃升降。

升降散主以升浮之僵蚕、蝉蜕，配以沉降之大黄、姜黄为配伍要点。四药相伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣。而对于疱疹性咽峡炎中，喻闽凤教授选用炒僵蚕、姜黄，一升一降，取升降散之意，使脾胃枢机运转，助脾内伏火宣发，使邪有出路。

小柴胡汤源自张仲景之《伤寒论》，原方具有和解少阳，调节少阳枢机，升清降浊，通达表里之意，伤寒中风，有柴胡证，但见一证即是，不必悉具。小儿稚阴稚阳之体，肺脏娇弱，卫外不固，外来邪气容易直达腠理，腠理者，少阳之分也，邪郁则少阳转枢不利。故选取柴胡、黄芩、法半夏以效小柴胡汤之意，调节少阳枢机，使邪有出路。其中柴胡苦辛，微寒，通达表里之间，配合苦寒之黄芩，疏散退热。且黄芩入肺、胆、胃及大肠诸经，善清胸腹之蕴热，祛大肠之积火，泻肺肠之热。《本草经解》对于半夏的描述：“咽喉太阴经行之地，火结则肿痛，其主之者，辛能散结，平可下气，气下则火降也。”半夏气重而下行，入肺、脾、胃经，功善燥湿化痰、降逆下气、消咽喉肿痛［12］。

三方组合使用，既能达到调畅机体内气机的升降出入之目的，使外来之邪及体内郁火有通路所出，又可徐徐清泻体内伏火，清泻与升发并用。同时方中多药联合，疏泄透达少阳枢机，内外同调，以达气机调和之功效，气机调则气血和，气血和则正气盛，正气盛则更有助于患儿后期的恢复，实属标本兼顾。临证之时可在此基础上灵活加减，如表证明显者，可酌加荆芥、连翘等以加强疏风退热之效；胃火炽盛者，可添生石膏、麦冬等降阳明胃火。

4 医案举隅

患者陈某，男，3 岁1 月，2021 年10 月22 日就诊。患儿因发热2 d 就诊。家长代诉：患儿就诊前1 d 夜间出现发热。热峰：39 ℃，且出现呕吐1 次。刻下证见：发热，38.7 ℃，少许咳嗽，无明显咳痰，流清涕，食硬物时感咽痛，口角未流涎，无头晕头痛，纳食减，眠不安，小便偏黄，大便难解，3 日一行，舌质红，苔薄黄腻，脉浮数。患儿平素挑食，不喜蔬菜，常以零食解馋。查体：咽峡及上颚处可见散在数个疱疹，周围红晕。手足及臀部未见疱疹。心肺腹查体未见明显异常。中医诊断：口疮，证属风热外袭，枢机不利；西医诊断：疱疹性咽峡炎。治法：和解少阳枢机，调理脾胃之枢。中药处方：广藿香4 g，栀子4 g，生石膏 8 g先煎，生甘草4 g，防风4 g，北柴胡12 g，黄芩4 g，法半夏4 g，连翘4 g，桔梗4 g，芦根10 g，炒僵蚕 4 g，姜黄2 g。4 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服，每次服用100 mL。另用锡类散吹入口腔患处。并嘱清淡饮食，少食辛辣，蔬菜为主，忌食油荤。1 周后电话回访，患儿家属诉患儿服药2 剂后体温恢复正常，咽痛较前减轻，偶有咳嗽，无痰。4 剂后疱疹消失，现无咽痛，无发热，无咳嗽，纳眠可，二便调。

《诸病源候论》云：“小儿口疮，由血气盛，兼将养过温，心有客热，熏上焦，令口生疮也。”风温热邪外袭机表，郁遏少阳，内乘脾胃，诱热邪循经上熏咽喉，故见咽痛，疱疹。小儿脾胃不足，本案患儿平素恣食肥甘，损害脾胃功能，脾胃纳运失常，中焦气机运行不畅，伏火内生。案中患儿高热、小便黄、大便难解、舌质红，即为火热内郁明显的状态，治应泻脾胃伏火，和解枢机。本案以泻黄散合升降散合小柴胡汤为底方，根据患儿体质病情表现，配合连翘解表清热，消肿止痛，助前药透散之力；桔梗以清利咽喉止痛，且桔梗之气上行，助防风升散脾胃伏火，使郁热之邪有出路，桔梗与甘草相合，亦有桔梗汤之意；芦根入肺胃二经，可清肺胃之热。诸药合用共奏清泻之功，和解少阳枢机，调节脾胃枢机，使气机升降有常，升降相应，气血调和，邪去则病愈。

5 结语

疱疹性咽峡炎是儿童群体常见的传染性疾病，其病原体与手足口病致病菌相似［13］。目前西医并无特效药物，对此，应该发挥中医特色，运用中医药智慧减轻患儿症状，缩短病程，预防危重并发症的发生，减少患儿及家长痛苦，且能避免西药抗病毒等所引起的生殖毒性作用。

喻闽凤教授根据小儿体质及该病病理表现总结认为，小儿脏腑娇嫩，形气不足，腠理不实，外来邪气容易由表入里停滞少阳，影响少阳气机转枢功能；脾胃稚嫩，易受损伤，影响脾胃气机运转，气郁化火，伏于体内，二者相合，火热上灼，引发口疮。故选用经方加减以和解少阳，清泻脾胃伏火，斡旋中焦气机，邪出病愈。且后续电话随访患儿情况，疗效确切，病情无加重，为本病提供了有效的中医治疗方法。除了药物内服治疗外，喻闽凤教授认为，加强对患儿的调护也是很有必要的。发热期间主张清淡饮食，素食为主，减轻脾胃的负担，保护脾胃功能。若临床上见患儿扁桃体充血红肿明显，还可以微针点刺扁桃体放血以助泻热，同时激活局部的修复状态，调动正气上聚咽喉，调动及增强咽峡炎的免疫力。