从肾肝论治卵巢储备功能减退合并不孕症
2024-05-19周旋乐楼毅云兰慧珍吴双钰
周旋乐,楼毅云,兰慧珍,吴双钰
1. 浙江中医药大学附属杭州市中医院,浙江 杭州 310007
2. 浙江中医药大学,浙江 杭州 310053
卵巢储备功能减退(DOR),是指卵巢内卵母细胞的数量减少和(或)卵母细胞质量下降,伴抗米勒氏管激素(AMH)水平降低,窦卵泡数量减少、促卵泡激素(FSH)升高,可导致卵巢功能下降,患者生育能力降低,临床主要表现为月经稀发、经量减少,甚至闭经、不孕等一系列围绝经期的临床症状,如不尽早干预将逐步发展为早发性卵巢功能不全[1-2](POI),甚至进一步发展成为卵巢早衰(POF),严重影响患者的生殖健康和生活质量。
近年来,在遗传因素、免疫因素、社会压力、环境污染等因素影响下,DOR 的女性逐渐呈多发化、年轻化趋势,尤其对于仍有生育要求的女性而言,对其生活、健康等带来极大影响。笔者从肝肾论治角度出发,分析DOR 的病因病机及中医药诊疗的相关经验,为DOR 所致不孕症提供中医药治疗新思路。
1 病因病机
女子发育成熟后,月经按时来潮,具备受孕功能。女子受孕的机理在于肾气充盛,天癸成熟,冲任二脉通盛,男女之精适时相合,便可构成胎孕。定期产生月经、妊养胎儿的胞宫位于女性小腹中,即子宫,又称女子胞,属奇恒之腑。女子胞与肾和冲任二脉的关系最为密切。若肾气衰弱,冲任二脉气血不足,会出现月经不调、闭经,甚或不能受孕等病证。当肾中精气和冲任二脉衰弱,则难以成孕。
1.1 肾精亏虚,胞宫藏泄失司肾为先天之本、封藏之本、五脏阴阳之本,其中藏精是其最基本的机能。《素问·上古天真论》[3]中提到:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”肾主生长发育与生殖,主要体现在化生天癸、促进生殖器官发育、促进及维持生殖机能方面。天癸有促进人体生长、发育和生殖机能的作用,是维持妇女月经和胎孕所必需的物质,来源于肾精,受后天水谷精微的滋养而逐渐充盛[4]。冲任二脉属奇经八脉,同起于胞中,冲为血海,为“十二经之海”,汇聚脏腑之血,任主胞胎,为“阴脉之海”,总司精、血、津、液等一身之阴。据冲任二脉所经过的部位及其各别所主作用,冲任二脉连系于卵巢、胞宫,与其有密切联系。罗元恺教授特别重视肾、天癸、冲任和胞宫之间的相关性,并提出了“肾-天癸-冲任-胞宫”轴,肾气、天癸、冲任的盛衰与妇女的性周期、生殖功能的盛衰同步[5]。故肾气不足,肾精亏损,任虚冲少,则天癸竭,生殖能力下降导致不孕。
1.2 肝气郁结,气血化生不畅叶天士于《临证指南医案》[6]首次提出“女子以肝为先天”之说。肝者,将军之官,主藏血,主疏泄,冲脉为血海,肝血下注冲脉,司血海之定期蓄溢,参与月经周期、经期及经量的调节,并通过冲任二脉与胞宫相通,而使子宫行使其藏泻有序之功。《圣济总录》[7]曰:“矧妇人纯阴,以血为本,以气为用,在上为乳饮,在下为月事。”血的生成及功用以肝藏血最为重要,女子生理功能之经、孕、胎、乳皆以血为本,以气为用,离不开肝藏血的生理功能。肝主疏泄而喜条达,肝气疏泄太过或不及均易产生诸多妇科病证,二七至七七年龄阶段的女子之病治尤不离肝,疏肝理气在调治妇科病证具有重要地位。故女子按时排卵、月经定期来潮,皆受肝气疏泄调节。叶天士还认为“八脉隶乎肝肾”[8]“肝肾内损,延及冲任奇脉”[9],妇科病多与“气”有关,病位多在肝,累及冲任。素体肝血不足,情志不畅,忧思郁怒,可致肝气郁结,疏泄失常,气血不调,冲任失和,胞宫不能摄精成孕。
1.3 肝肾亏损,冲任运行受阻肾属水,肝属木,木为水之子,水为木之母,母子相生。如张景岳于《类经图翼》[10]云:“肾者,肝之母;肝者,肾之子。肾肝同病,乙癸同源之意也。”清代医家怀抱奇在《古今医彻》中阐释曰:“北方者,水也,水乃生木,乙癸同源。”[11]肾藏精,肝藏血,肝肾同源,精血相生。若母病或子病皆可导致母子俱病——母行虚弱,子行亦不足,导致二者皆不足;子行亢盛时,易损伤母行,子盗母气,子盛母衰。肝木肾水,乙癸同源,肝的疏泄调达和调节血液功能须依赖肾水的滋养。肝肾不足,水不涵木,则肝正常生理功能无法得到发挥,清代江涵暾于《笔花医镜》[12]中云:“肝之虚,肾水不能涵木而血少也。”肾精不足,会引起肝之阴血不足,肝血濡养功能减弱。肾阳不足,肝失温养,肝阳不足,亦会子病及母,致肾阳亏虚,如此互相影响,恶性循环,最终导致肝肾阳虚,形寒肢冷、腰膝酸软,下焦胞宫无以温煦。故两者资生则能有子,肝肾有病则影响冲任功能,碍其运行,通调受阻而不孕。
2 辨证论治
2.1 补肾摄精,调理冲任肾藏生殖之精,肾虚则天癸不至,精不化血,冲任不盛,生殖功能自必低下,而不能摄精成孕。若素体阳虚或寒湿伤肾,肾阳不足,胞宫失煦,则冲任虚寒,不能成孕;肾阴素虚,或久病耗损真阴,天癸乏源,胞宫失养,冲任血海空虚,或阴虚内热,热扰冲任乃致不孕。肾精亏虚,则肾气无以为化,故而填补肾精为必行之法,临床补肾强调阴阳并补,调整滋阴、温阳之药物比例,调摄肾气之亏虚。以鹿角片、肉桂、艾叶等温阳之品合菟丝子、熟地黄、紫石英等滋肾填精之品,驱阴寒兼补肾精;以苎麻根、荆芥炭、黄芪等清补之品泻阴火、去虚热。血肉有情之品填补肾精之功,远大于植物类中药,因此对病情严重者,多加用紫河车以强化补肾填精之功[13]。
2.2 疏郁调肝,藏泄有常《傅青主女科·种子篇》[14]提及“其郁不能成胎者,以肝木不舒,……腰脐之气不利,必不能通任脉而达带脉”,肝喜条达恶抑郁,情志不遂则肝失条达,肝经气血不能畅达,则气血不和,冲任不能相资。治疗可用开郁种玉汤加减疏肝解郁,调畅气血。结合何氏妇科总结的调肝八法补充加减[15],以川芎、柴胡、绿梅花、香附之品疏肝理气解郁,枳壳、砂仁、姜半夏等疏肝化湿,吴茱萸、荔枝核、肉桂等暖肝温经,鸡内金、玫瑰花开郁畅中,百合、麦冬、白蒺藜等育阴养肝,及清肝渗湿、柔肝熄风、镇肝豁痰等治法,使肝的藏血、疏泄正常,肝气平和,肝血充足,则血脉流畅,血海安宁。同时需要注意调节情志,保持心情舒畅。
2.3 乙癸同源,肝肾同治明代李中梓于《医宗必读·乙癸同源论》中明确提出“乙癸同源,肾肝同治”的学术思想[16],生理上肝肾两藏精血互化,阴阳滋生制约,藏泄互用;病理上相互影响,精血共同为病;治疗上当互相顾及,同病共治。若水不涵木,或子盗母气,肝肾功能失职,相互影响,最后致肝肾阴虚,阴亏热灼,虚火灼阴,致肝肾阴精不能化生精血,冲任血海匮乏,经血不能充盈胞宫,故不能成孕[17]。同时强调了肝肾同源,两脏同病,肝病治肾,肾病治肝,对于水不涵木所致的临床证型,倡导滋水以涵木,乙癸同治,可用养精种玉汤,以大补肾水而平肝木。
2.4 调补肝肾,兼顾脾胃肝藏血,肾藏精,精血同源,女子生长生殖赖于精血,而脾居中央而灌四旁,后天之精有赖于脾的运化功能,此三脏与精血关系尤为密切。肝脾肾功能失常,肾不封藏,肝不疏泄,脾不运化时可致精血不足。张景岳提出“调经之要,贵在补脾胃以滋血之源,养肾气以安血之室”的观点[18],在补肾调经、调畅情志之时,还须重视固护后天脾胃。可用四君子汤加减,白术培土健脾制肝克脾土,将人参改为大剂量党参,另加用淮山药、白扁豆、砂仁、芡实等健脾化湿之品,培补脾土,畅冲任之道。
3 病案举例
史某,女,31 岁,教师,2022 年5 月28 日初诊。主诉:不避孕未孕1 年。现性生活正常,未避孕未孕1 年,末次月经5 月13 日,月经周期26~30 天,月经不规则,5 天经净,量少,偶见血块,无痛经,生育史0-0-0-0,有生育要求。刻下见经前乳胀,脾气稍急躁,夜寐可,平素挑食,食少,二便调,舌淡红、苔薄白,脉弦细。5月3日外院查AMH0.75ng/mL。西医诊断:卵巢功能减退,生育问题;中医诊断:不孕症,肾虚肝郁证、气血不足证;并予卵泡监测超声提示:内膜双层厚度1.0 cm,左侧卵巢可见优势卵泡大小约0.7 cm。治以补肾疏肝,健脾养血,方选开郁种玉汤合六君子汤加减,处方:桑寄生、菟丝子、覆盆子、炒白术、枸杞子、熟地炭、龙骨、党参、当归各15 g,黄芪、丝瓜络各12 g,姜半夏、广木香、浙贝母各10 g,炒白扁豆30 g,砂仁、甘草各6 g。7 剂,每天1 剂,水煎分2 次服用。另予人胎盘片每次2 片口服,每天2 次。
2022 年6 月4 日二诊:初诊方服后无明显腹痛、腹泻等不适,纳少,夜寐可,小便无殊,大便时干时稀,舌淡红、苔薄白,脉弦细。初诊方去广木香、黄芪,倍炒白术,量增至30 g,加用姜厚朴10 g,7 剂,每天1 剂,水煎早晚分服。
2022 年6 月18 日三诊:末次月经2022 年6 月9 日,行经5 日净,月经量不多,色稍暗,经前乳胀较既往稍缓解,无明显痛经,伴腰酸。诉近来夜寐尚可,大便成形,小便如常,舌淡红、苔薄白,脉沉细。予二诊处方去桑寄生、菟丝子、枸杞子、熟地炭、龙骨、姜厚朴、党参,加苎麻根、生地炭、芡实各15 g,防风6 g,升麻3 g,12 剂,每天1 剂,水煎早晚分服。
2022 年7 月9 日四诊:末次月经2022 年7 月5 日,今天为月经第5 天,月经量中,色较前改善,舌淡红、苔薄白,脉细。三诊处方苎麻根改为苎麻根炭30 g,当归改为当归炭12 g,升麻改为升麻炭10 g,生地炭加量至20 g,加用党参15 g,7 剂,每天1 剂,水煎早晚分服。
2022 年7 月18 日五诊:诉近2 日测基础体温升高,可见白带拉丝,近来夜寐欠佳,大便正常,舌淡红、苔薄白,脉稍滑。当日超声卵泡监测提示:右侧卵巢可见2.2 cm×2.2 cm×1.9 cm 优势卵泡,双层内膜厚度约1.1 cm。四诊处方芡实减量至10 g,加用龙骨30 g,炒白芍、红枣各15 g,12 剂,每天1 剂,水煎早晚分服。嘱今日起可试孕。
2022 年8 月13 日六诊:停经39 天,测血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高至15 226.6 IU/L。诉近来恶心呕吐严重,泛吐酸水,胃纳差,夜寐尚可,二便无殊,舌淡红、苔薄白,脉弦滑。予五诊处方去覆盆子,加紫苏梗10 g,绿梅花6 g,3 剂,每天1 剂,水煎早晚分服。
终随访至2022 年9 月29 日,患者完善NT 超声检查示:可见胎儿肢芽,头臀径66 mm,胎儿颈项部透明层厚度(NT)1.0 mm,鼻骨可见,估计孕龄约为12 周+6 天,无腰酸、腹痛、小腹坠胀、阴道出血症状。
按:患者因不孕就诊,结合患者月经量少、不孕等症状,排查AMH 数值低于正常值,诊断考虑为DOR。患者年逾四七,未及五七,经量少,月经周期不规则,经前有乳胀,脾气稍急躁,舌淡红苔薄白,脉弦细,四诊合参,为肝郁表现;且既往有挑食病史,气血生化之源不够,后天之精生成不足,有肾虚之征;并考虑患者职业及工作压力影响,易嗔怒伤肝,忧思伤脾,可辨为肾虚肝郁证。
中药予菟丝子、覆盆子、枸杞子,三子相配,补肾填精,不温不燥,补而不腻,使肝肾精血充沛,冲任血海充盈;熟地炭以滋阴固涩达补肾益精之效,炭法去性存用,补益却不滋腻碍胃;桑寄生补益肝肾、强筋骨、养血;当归归肝、心、脾经,活血补血养血;炒白术、党参、黄芪益气健脾,补而不滞,兼用丝瓜络、姜半夏、广木香,开郁行滞,使一身之气调畅,气机升降有司;姜半夏、浙贝母有化痰散结之功,除去脉道中阻滞之物,使精血化生更为顺畅,冲任充盈;龙骨安神,寐不安则神疲,寐安则血自复,且敛汗固精,防精血外泄;炒白扁豆、砂仁健脾和胃,针对患者大便易稀便溏,二药并奏化湿和胃之效,甘草调和诸药。
随证加减之时重视月经分期论治,经前期补肾助阳,行经期通调气血,以顺为畅,经后期补益肝肾,滋阴养血,氤氲期重阴必阳,需养阳以促排卵,补肾疏肝健脾贯穿始终。如二诊于经前期,气为血之帅,气能生血、行血、摄血,以大剂量炒白术益气健脾,为经期做好过渡,防出血太过,耗伤精血,动及根本。四诊时为行经后期,主要以炭止血,固护阴血,以生地炭、苎麻根炭凉血止血,当归炭削弱活血重补血养血,升麻炭升举阳气以达止血之效。三诊于经后期,胞宫处于阴血亏耗,补虚固本以复血,兼需要涵养血海,以苎麻根、生地炭滋阴养血,芡实益肾固精、固涩冲任,阴中求阳予防风、升麻升举阳气,助阳生发,为卵泡发育做好充足的准备。
4 小结
DOR 合并不孕症发生的关键在于卵泡发育、成熟障碍及子宫内膜容受性欠缺,此外还与心理因素密切相关。从肾肝角度出发,临床上需分析其病因病机,肾虚肝郁患者,首先秉持“虚者补之”的治疗原则,益肾填精,使冲任充,万病一郁,调气为先。补肾、疏肝并重,配合健脾,以补后天之精养先天之精,三法齐驱的同时,还需注重月经分期、分时论治,使冲任通盛,天癸按时,氤氲得时,阴阳调和,得以有子。另可辅以情志疏导等综合治疗,中西合璧,病证结合,有效恢复和提升患者的卵巢功能,促卵泡生长、排出的进程更为顺利,从而达到助孕目的。