黄芩汤联合运动疗法治疗创伤性脊髓损伤临床研究

2024-04-16汪天宇程业章杰民金莹祺郑丽丹张晋红

新中医 2024年7期

汪天宇，程业，章杰民，金莹祺，郑丽丹，张晋红

浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310005

创伤性脊髓损伤（TSCI）是临床常见的功能性损伤疾病，主要表现为损伤节段以下的感觉、运动障碍，严重限制了患者日常生活能力[1]，使得该病具有高致死率、高致残率的特点，这不仅对患者的身心造成了双重伤害，更增加了患者的经济负担。运动疗法能够增强脊髓感觉-运动神经环路的活性、促进神经重塑和功能恢复[2]。本研究观察黄芩汤联合运动疗法治疗TSCI 的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《实用骨科学》[3]中TSCI 诊断标准及《中医病证诊断疗效标准》[4]中痿证标准；有脊柱外伤病史；脊髓休克期结束后判定损伤程度，损伤水平下存在功能障碍；经影像学检查确诊；符合脊髓损伤美国脊髓损伤学会（ASIA）分级。

1.2 辨证标准符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中肺热证辨证标准。肢体痿软，麻木不仁，弛纵瘫痪，心烦口渴，咽干不利，小便黄，大便秘，舌红、苔薄黄，脉数。

1.3 纳入标准符合上述TSCI 诊断标准，并为不完全性损伤，即ASIA 残损分级为B、C、D 级；符合上述肺热证辨证标准；受伤脊柱节段能适当负重，术后腰围保护下患者能坐起；无药物过敏史；同意参与本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准年龄＞70 岁；有严重循环、呼吸系统疾病、肝肾功能不全等；因其他原因不能配合康复治疗；合并其他部位严重骨折；合并严重的内脏损伤。

1.5 一般资料选取2020 年1 月—2023 年6 月浙江中医药大学附属第二医院康复科、骨科收治且符合纳入标准的42 例TSCI 患者，按随机数字表法分为对照组及试验组各21 例。对照组男15 例，女6 例；年龄21～69 岁，平均（49.9±12.9）岁；因车祸伤入院10 例，因坠落伤入院11 例；损伤节段：胸段（T 节段）14 例，腰段（L 节段）7 例；损伤级别：Frankel 功能分级B 级5 例，C 级9 例，D 级7 例。试验组男16 例，女5 例；年龄25～69 岁，平均（49.8±12.3）岁；因车祸伤入院6 例，因坠落伤入院15 例；损伤节段：胸段（T 节段）11 例，腰段（L 节段）10 例。损伤级别：Frankel 功能分级B 级2 例，C 级9 例，D 级10 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2 组均给予基础支持治疗，并积极预防各种感染、压疮、血栓等不良事件发生。待患者能主观配合康复训练，即开始进行治疗。

2.1 对照组每日进行运动疗法。①选择性肌力训练，主要侧重于股四头肌、胫前肌、腓肠肌、比目鱼肌等下肢关键肌的训练。②关节活动度训练，进行关节全范围主被动训练。③训练患者仰卧、侧卧、俯卧位变换，根据患者耐受情况，训练患者床上坐起能力，指导患者良肢位摆放动作。④日常生活场景训练。

2.2 试验组在对照组运动疗法基础上加用黄芩汤加减治疗。处方：黄芩、芦根各30 g，茯苓、丹参各15 g，麦冬、生甘草各10 g。浓煎至100 mL，早、晚饭后温服。

2 组均连续治疗3 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①ASIA 神经功能评分。对2 组治疗前后进行运动、感觉评分，得分越高表示功能越好。感觉评分：检测身体两侧各自28 个皮节关键点的轻触觉和针刺觉，感觉正常得2 分，感觉改变、障碍、过敏得1 分，感觉缺失得0 分，双侧满分为224 分；运动评分：按照MMT 徒手肌力检查的方法，检查全身10 对关键肌的肌力，肌力Ⅴ级计5 分，同理0 级计0 分，双侧满分为100 分，治疗前后均分别评分记录。②脊髓功能独立性评估量表Ⅲ（SCIM-Ⅲ）。含自我照顾（0～20 分），呼吸和括约肌管理（0～40 分），活动能力（0～40 分）3 个方面，得分越高代表患者独立能力越好。③日常生活能力（ADL）评分。总分0～100 分，得分越高表示日常生活能力越好，对外界的依赖度越低。④Berg 平衡量表（BBS）评分。总分0～56 分，得分越高代表平衡功能越好。⑤中医证候积分。包括饮食二便及各种中医症状，共23 项，每项1～4 分，总分23～92 分，得分越低代表症状越轻。

3.2 统计学方法应用SPSS26.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2 组治疗前后ASIA 评分比较见表1。治疗前，2 组ASIA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组ASIA 运动评分、感觉评分均较治疗前升高（P＜0.05），试验组上述2 项评分均高于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后ASIA 评分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

4.2 2 组治疗前后SCIM-Ⅲ评分比较见表2。治疗前，2 组SCIM-Ⅲ各评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组自我照顾、呼吸和括约肌管理、移动能力及SCIM-Ⅲ总分均较治疗前升高（P＜0.05），试验组上述4 项评分均高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后SCIM-Ⅲ评分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

4.3 2 组治疗前后ADL、BBS、中医证候积分比较见表3。治疗前，2 组ADL、BBS、中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组ADL 评分、BBS 评分均较治疗前升高（P＜0.05），中医证候积分较治疗前下降（P＜0.05）；试验组ADL评分、BBS 评分均高于对照组，2 组ADL 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后ADL、BBS、中医证候积分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

5 讨论

脊髓损伤后过程可分为两个阶段，第一阶段为原发性损伤，以损伤部位神经纤维及神经元机械性损伤，受压迫缺血坏死为主要病理改变。第二个阶段为继发性损伤，损伤后出现炎性因子、凋亡蛋白释放等，致使神经元细胞缺氧凋亡。其表现为感觉、运动神经功能的障碍[5]。对脊髓损伤患者而言，早期进行积极地康复训练，可为患者进一步恢复日常生活能力打下基础，对预后大有裨益[6]，根据患者病情制定合适强度的运动疗法康复训练，包括肌力的强度耐力训练，关节活动度的训练，日常生活场景训练等，能有效预防肌肉萎缩、关节挛缩、压疮、骨质疏松等并发症[7]。适当增加训练强度对脊髓损伤康复有益[8]，促进神经损伤修复，可能与上调神经营养因子的表达有关[9]。

脊髓损伤中一系列炎性反应致病性质与热邪类似，火热之邪，伤气动血[10]。现代中医学认为，具有清热功效的苦寒类中药，能够通过抑制损伤局部炎症反应，减轻水肿；改善损伤部位供血、供氧；增强神经细胞活性的神经保护效应[11]。黄芩的主要成分汉黄芩苷是一种黄酮类化合物，治疗脊髓损伤有巨大潜力[12]。研究报道，汉黄芩苷能改善脊髓损伤处组织病理学形态，减少神经元炎症和凋亡，降低炎症因子、蛋白表达从而发挥保护作用[13-15]。

从中医角度而言，本病以筋脉弛缓，肢体肌肉软弱无力，不能随意活动为主要证候特征，属痿病范畴。《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之腧，并于脊里。”说明督脉走行及功能与脊髓存在共性。督脉遭受外伤，经络血脉受损，血溢脉外，化生瘀血，阻碍经气运行。又因督脉为阳脉之海，统领一身之阳气，瘀血阻滞于内，故而阳气运行不畅。阳气内动，病阳郁结，化生邪热，其所害者二也。热性炎上，灼伤肺叶，肺热叶焦。故《素问·痿论》曰“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，此其一也。邪热妄动，迫血妄行，数溲血也。“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿”，此其二也。又浙派中医大家朱丹溪曰，《黄帝内经》谓诸痿起于肺热，火性炎上……肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用而诸痿作矣。可见本病机初始在于瘀血，进而因邪热困阻，脾胃失和，乃生痿躄。黄芩汤出自《圣济总录》，原方去竹茹、羚羊角，加丹参、芦根、甘草。其中黄芩苦寒，上入肺经、下通肠经，味苦故能坚阴，阴寒故能胜热。清化邪热之气，直折血热之势，方为正治之法。方中麦冬、生甘草、芦根，甘润养阴，除烦生津。丹参清热凉血，活血祛瘀。茯苓健脾益胃，可谓治瘘独取阳明。诸药合用，清热凉血兼以养阴，活血化瘀而不伤正，攻补兼备。

本研究发现治疗后，试验组ASIA 评分、SCIM-Ⅲ的3 项评分及总分、ADL 评分均高于对照组，中医证候积分低于对照组，说明通过黄芩汤联合运动疗法，使TSCI 患者运动、感觉功能取得了较大的进步。通过联合治疗，患者步行能力得到一定恢复，所以从数据层面看患者的自我照顾、活动、转移能力的得分增加，使SCIM-Ⅲ评分、ADL 评分均得到显著提升。试验组加用黄芩汤治疗，相比对照组而言患者倦怠乏力、口干口苦、腹胀脘闷、烦躁易怒、小便黄等症状均得到了明显改善，提示黄芩汤联合运动疗法能够缓解TSCI 患者中医症状，提高自我照顾能力、移动能力、日常生活自理能力。2 组治疗后平衡功能均得到改善，但2 组BBS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量偏小有关。

综上，黄芩汤联合运动疗法治疗TSCI 能缓解临床症状，提高运动能力、平衡能力及日常生活能力，提升生活质量。