基于“中焦斡旋”理论探析半夏泻心汤在慢性阻塞性肺疾病稳定期中的应用

陈卓铭 指导：刘南

1. 广州中医药大学，广东 广州 510405

2. 广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，这种气流受限以不完全可逆、进行性发展为特点，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。依据病程特点将COPD 分为急性加重期和稳定期，临床上COPD 常呈两期交替发作，反复迁延慢性化，使肺功能持续恶化，严重影响患者生活质量。目前西医治疗手段较为单一，以抗感染、祛痰止咳平喘、氧疗等对症支持治疗为主，效果欠佳，治标不治本。多个较高质量的证据表明[2-3]，相比单纯西医治疗，采用中医药或中西医结合治疗稳定期COPD 在多个方面都更显优势。在稳定期COPD 的传统中医诊疗中，重视调理肺脾肾三脏，主以益气（阳）、养阴，辅以燥湿祛痰、活血化瘀为法，对医者辨证水平有着极高的要求。近期从中焦脾胃入手治疗稳定期COPD 而取得良好疗效的案例时有报道[4-5]。中焦脾胃与稳定期COPD 的发生发展有着颇深的渊源，二者之间存在着某种联系，影响甚至决定着病情的走势。笔者从“中焦斡旋”理论出发，分析稳定期COPD 与中焦脾胃的关系，并探讨半夏泻心汤在稳定期COPD 中的应用。

1 “中焦斡旋”理论

何为“中焦斡旋”？国医名师郝万山先生曾指出：“中焦是人体阴阳气血、水火气机升降的枢纽，调节着胃气的降浊，脾气的升清，心火的下达，肾水的上奉，肺气的肃降，肝气的升发。中焦胃气对人体气机升降有主动的调节和控制作用，即胃气的斡旋作用。”实际上，脾胃同居中焦，解剖位置相比邻，经脉相络属，互为表里，二者在功能和生理特性等方面相辅相成，难以分割。其一，脾为太阴湿土之脏，喜燥恶湿，胃为阳明燥金之腑，喜润恶燥，脾得胃阳温煦，则痰湿不聚，胃得脾阴濡润，则燥热不生，脾与胃，珠联璧合，相互成就；其二，脾主运化，胃主受纳腐熟水谷，食物入口于胃，初受胃腑蒸化而成精微，后又通过脾脏进一步消化、吸收和转输，最终布达并滋养周身，因而脾与胃，合为“气血生化之源”“后天之本”，两者密不可分；其三，脾主升清，升提中气，引清阳上行头面，则精明自在，胃主通降，降泻浊阴，糟粕得泌，则腑气得通，一升一降，相反相成。总概脾胃二者，燥湿相济，纳运相成，升降相因，不外乎一阴一阳，对立制约，互根互用，相得益彰。是故中焦斡旋之功非胃独主，应归属脾和胃，以脾胃调和为生理基础。

《四圣心源》有云：“……平人下温而上清者，以中气之善运也。……中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”中焦脾胃调控着人体全身阴阳气血、水火气机的升降，其斡旋功能的正常与否，在很大程度上关联疾病的成败以及预后的好坏。若中焦脾胃功能俱善，斡旋得司，则气机畅达，血脉和利，水火既济，阴阳和谐，人体就能够达到“平和无害”的正常生理状态，病邪无从以生。此应古人之言：“四季脾旺不受邪”“有胃气则生，无胃气则死”。

2 稳定期COPD 的治疗——补泻“气”之虚实，调善中焦斡旋

COPD 属于中医学咳嗽、喘证、肺胀等范畴。COPD 有三大主要临床症状，分别是慢性咳嗽、咳痰和喘息[6]。有研究表明，在COPD 稳定期，正气虚损，主要表现在气（阳）、气阴亏耗，常兼有痰瘀[7]。总结其病机，不离“气”和“痰瘀”，笔者认为，“气”在其中占据着主导地位，与中焦脾胃的关系最是密切。

此“气”，既是气阳亏虚，推动无力，气化无权，也是气机逆乱，升降乖戾，不相顺接；此“痰瘀”，既是气虚不化津血，津亏血燥，也是气虚不行津血，血水不利，亦是气乱不司津血，津聚为痰，血溢为瘀，最终痰瘀相搏，结聚体内，反过来又进一步影响“气”。《血证论》有云：“……瘀血有碍气道，不得升降则气壅，气壅则水壅，水壅即为痰。”接而又述：“痰水之壅，由瘀血使然，但去其瘀，则痰水自消。”瘀血阻碍气机则水道壅滞，痰湿内生，继而又言，瘀血得去则痰水自然会消退，看似痰湿之邪由瘀血所衍化，实则痰瘀二者的形成，其根源在“气”，亦或是气虚，亦或在气乱，是气机不利所导致的结果。可见“气”分虚实两端，虚为气阳亏虚，实为气机失和，“痰瘀”因“气”而生，“气”是罪魁祸首，在COPD 稳定期中扮演着最重要的角色。而作为“生气之源”“主气之枢”的中焦脾胃，其纳运之功，可化生精微以奉养一身诸气，补“气”之虚；其斡旋之力，可调控气运升降以畅达一身气机，泻“气”之实。因此与“气”最为相关的脏腑，非中焦脾胃莫属。反观肺者，为娇脏，易虚易实，朝百脉，在联系全身气血的同时，又极易受到气血失常的影响，且为储痰之器，内在痰湿之邪多停聚于肺，阻扰其气机，“气痰瘀”三者可对肺脏的病理生理产生巨大的影响。《三因极一病证方论》有言：“呼吸定息，卫气之常，失常则为咳嗽；津液流润，荣血之常，失常则为痰液，咳嗽吐痰，气血已乱矣。”肺之咳嗽吐痰因营卫失常而发，营气者，由水谷精微之精华者所化，卫气者，由水谷精微之彪悍者生，身为“水谷之海”的中焦脾胃，乃营卫二气生产的源头，且其斡旋之力可调节全身上下阴阳气血、水火气机之升降，盖营卫二气，其化其运皆靠中焦脾胃，失常则应归咎于脾胃二者。这进一步表明中焦脾胃与肺系疾病的病理生理有着极其紧密的联系，中焦斡旋功能的正常与否，影响甚至决定着肺系疾病的发生以及转归。倘若中焦脾胃功能失常，则“气生失其源”“气运失其主”，痰瘀乃生，合而为患，肺首当其冲，深受其害，失于宣肃，即发为咳痰喘。是故“咳痰喘”之症外现于肺，“气痰瘀”之机内藏于中焦脾胃，COPD 稳定期的诊疗，就必将调理中焦脾胃作为中心环节，重点放在治理中焦脾胃之“气痰瘀”上，而“气”作为始作俑者，所谓“擒贼先擒王”，在遣方用药上，须以治“气”为重，补泻“气”之虚实，调善中焦斡旋。

综上，在稳定期COPD 的论证方面，“咳痰喘”的症结乃“气”之虚实。“气”之虚即中焦脾胃亏虚，生气乏源，中气不断耗散却得不到相应的补充，中焦斡旋的物质基础匮乏，调节升降的能力减弱，气机运行的推动力满足不了人体正常生理需求；“气”之实指中焦邪气盛实，气机逆乱，升降乖戾，成为中焦气机运转的主要阻力，使本已孱弱的斡旋功能雪上加霜，最终不堪重负，无法逆转失和的气机，任其泛滥，丛生百疾。“气”之虚实二者，相兼为患，导致中焦斡旋失司，气机升降失调，一身诸气不循其常道，流离失所，无法到达相应的部位去发挥其应有的功能，反而相互影响，互为羁绊，致使气机混沌，气血失和、阴阳相悖、水火不容，责犯于肺，咳痰喘现。咳痰喘的发生，即代表中焦斡旋之动力已虚、阻力已实，中焦脾胃是其病位所在，中焦失斡是其根本原因，病属虚实夹杂。辨证施治，因此在稳定期COPD 的论治方面，秉承着“治中焦如衡，非平不安”的理念，须兼顾虚实，补泻共用，以此来调善中焦斡旋的功能，在补益脾胃中气，治“气”之虚的同时，因势导利，调和升降，梳理中焦逆乱的气机，助力中焦斡旋功能的恢复，并治“气”之实。补中有泻，可防甘温味厚之品阻遏气机而加剧“气”实；泻中有补，可制辛开苦降之品耗损中气而加重“气”虚，一补一泻，相反相成。如此一来，中焦斡旋的动力增加、阻力减少，功能恢复，正气足以抗邪，气机逆乱的局面得以迅速扭转，诸气该降者降，该升者升，各得其所，去发挥各自本应的职能，机体内部一派和谐，阴阳调和，“气”之虚实幻灭，“咳痰喘”转瞬即逝，稳定期COPD 患者的主要症状得到控制，患者生活质量得以提高。

3 运用半夏泻心汤治疗COPD 稳定期患者的逻辑思路

半夏泻心汤最早记载于《伤寒论》：“……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”《金匮要略》也有提及：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”以方测证，无非就是中焦脾胃虚损，斡旋失司，脾胃燥湿不相济，胃燥热上冲而呕，脾寒湿下利而泄，痰湿中阻而痞；升降不相用，气机不畅达，胃当降而反升，脾应升而反降，助呕泄之症；纳运不相成，气血生化乏源，五脏六腑均失其养，脏腑功能不足，气的推动乏力，气化无权，致气血失常，痰瘀凝结，虚实夹杂，更进一步扰乱气机，加重病情。“气痰瘀”合而为患，发为“痞呕泄”。此表现在脾胃的“痞呕泄”同表现在肺的“咳痰喘”，皆因于“气”，二者病机相同，均投以半夏泻心汤。这正是笔者运用半夏泻心汤治疗稳定期COPD 的思路所在。

半夏泻心汤方中半夏辛温，辛开散痞，行气之滞，燥湿化痰，除痰之碍，降逆止呕，助胃之降；干姜温中祛寒，化饮通脉，遂脾寒得温，痰饮得消，瘀结得散；半夏合干姜，辛温行散血气，寒气不凝，痰瘀不结，气机不碍；黄芩、黄连，性味苦寒，能燥、能泄、能清，二者相伍，燥化中焦有形之湿，清降中焦无形之热。半夏、干姜、黄芩、黄连四药相配，辛开苦降，调和升降，寒热并用，相反相成，减轻中焦斡旋负担，使气机豁达，无痰瘀留恋之弊，“气”之实得泻；人参、大枣、炙甘草，此三药并用，益中焦脾胃，强其斡旋动力，升清降浊，“气”之虚得补。七药相合，成半夏泻心汤，可治脾胃“气”之虚实，调理中焦斡旋，灭“咳痰喘”之机，使稳定期COPD 从根得治。现代药理研究表明，法半夏具有抑菌、祛痰镇咳的功效；黄芩、黄连具有抗炎、抗病原微生物、抗细菌内毒素等作用；人参、大枣可以增强人体免疫力；炙甘草可发挥抗菌、解毒、抗肺损伤等功效[8]。

4 病案举例

陈某，男，67 岁，2022 年8 月12 日初诊。既往吸烟史30 余年，确诊COPD 5 年余，平素有咳嗽、咳痰、喘息、胸闷等症状。自发病以来，长期雾化吸入福莫特罗治疗，病情控制情况尚可。近期无明显诱因自感雾化疗效欠佳来诊，症见：咳嗽，咳痰、色白，口微苦，微渴，偶有喘息，胸闷脘痞，纳差，眠一般，大便偏烂，小便清，舌红、苔腻而微黄，脉沉。辨证为中焦失斡，寒热错杂，治以调善斡旋，平调寒热，方以半夏泻心汤原方，处方：半夏15 g，干姜、黄芩、人参、炙甘草各9 g，黄连3 g，大枣4 枚。共7 剂，每天1 剂，水煎200 mL，饭后温服。

2022 年8 月19 日二诊：患者自诉咳痰喘较前减轻，食欲转可，体质量增加0.5 kg，胸闷脘痞、口微苦、微渴症状仍在，大小便未见异常，眠尚可，舌红、苔薄黄，脉沉数。守半夏泻心汤原方，增加黄连用量至6 g。按照前法，继服7 剂。

2022 年8 月28 日三诊：自诉咳痰喘症状好转，偶有几声干咳，痰量明显减少，胸闷脘痞，无口苦、口渴等症，可间断停雾化吸入治疗。守半夏泻心汤原方，继服14 剂，并嘱其服毕后，若病情稳定，则遵此处方抓药继续调理，无需复诊。

2023 年1 月3 日电话随访：患者自诉病情稳定，咳痰喘发生的频率降低、持续时间减短，自初诊以来未出现急性加重的情况，体质量有所上升，运动耐量提高，生活质量较前显著改善，仍坚持规律服用半夏泻心汤调理，已停雾化吸入治疗1 月余。

按：本案患者有COPD 病史5 年余，今因咳痰喘症状控制不佳来诊，首诊症见：咳痰喘，咳痰白，口微苦微渴，胸闷脘痞、餐后加重，纳差，大便烂，小便清，舌红、苔腻而微黄。分析其病机，乃中焦失斡，寒热错杂。斡旋失司，气机不利，邪气上犯则发为咳痰喘，气滞停留则发为胸闷脘痞；燥湿、水火不相济，则胃燥热上冲而口苦微渴、舌红苔微黄，脾寒湿内阻兼下利而大便烂、小便清，苔腻，脉沉主里证。故用半夏泻心汤原方，调善斡旋，平调寒热，恢复中焦斡旋功能，使气机畅达，升降相因，燥湿相济，水火交互，阴阳相和，则诸症可除。二诊时患者仍有胸闷脘痞，口苦微渴，考虑因其过于饱食但中焦脾胃斡旋功能未复，痰湿内生而化热，遂黄连加量以祛中焦湿热。三诊时患者口苦症状消失，咳嗽、咳痰、喘息、胸闷等症控制尚可，病情稳定，疗效确切，效不易方，遂用半夏泻心汤原方继续调理。