裴氏乌药甘草二三汤联合龙骨灸治疗强直性脊柱炎临床观察 *

郝文婕 李应宏 张宇杰 陈玉霞 马瑞青 田海山

（甘肃省武威肿瘤医院中西医结合科，甘肃 武威 733000）

强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）属于自身免疫性疾病，是临床中最常见的以中轴关节受累为主的疾病之一，男性较女性发病率高，年轻者较中老年发病率高，有一定的遗传性。AS 患者初起症状多以腰背疼痛、僵硬为主，典型表现为活动后疼痛减轻，平躺时间越长，局部疼痛、僵硬越严重，因此与腰椎疾病有相似之处却又不难鉴别。笔者有幸跟师全国著名中西医结合专家裴正学教授学习，观其治疗自身免疫系统疾病的多个组方，疗效俱佳，叹为观止。本研究择取裴教授治疗腰痛经验方仔细研究、继承发扬，观察中药内服与外治相结合治疗肾虚督寒型AS 的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择肾虚督寒型AS患者100例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各50 例。观察组男40例，女10 例；年龄18～61 岁，平均年龄（39.8±21.0）岁；病程6～27 年，平均病程（16.6±10.5）年。对照组男41 例，女9 例；年龄19～64 岁，平均年龄（41.7±22.5）岁；病程7～26 年，平均病程（16.8±10.2）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照中华医学会风湿病学分会《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》［1］相关诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［2］《常见风湿病及相关骨科疾病中西医结合诊治》［3］诊断标准，四诊合参，辨证属肾虚督寒证：腰背部、臀骶部疼痛、僵硬，夜间痛甚，活动不利，行走坐卧不能，畏寒喜暖，神疲乏力，腰酸腿软；舌脉象：舌淡、苔薄白，脉沉细。

1.3 纳入标准年龄18～65 岁；近90 d 未使用生物制剂；对本研究药物无过敏；自愿加入本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准合并其他结缔组织疾病者；合并重要脏器损害、肿瘤、结核、肝炎等疾病者；合并严重皮肤病者；妊娠或哺乳期女性。

1.5 剔除与脱落标准试验过程中出现并发症，或严重不良事件者；依从性差，影响评估结果者；自行要求退出者；研究者认为存在安全性隐患，提前终止或暂停临床研究［4］。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组采用规范西医治疗：塞来昔布胶囊（江苏正大清江制药有限公司，国药准字H20193414，规格：0.2 g），每次0.2 g，每天2 次，饭后口服，连续服用4周。

1.6.2 观察组在对照组基础上，加用中药内服和龙骨灸治疗，以7 d 为1 个治疗周期，第1 天至第6 天服用中药颗粒剂，第7 天行龙骨灸1 次；连续治疗4 个周期。

中药选用裴氏乌药甘草二三汤。组方：乌药10 g，附片10 g，黄芪30 g，党参10 g，肉桂3 g，羌活10 g，独活10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，僵蚕10 g，全蝎3 g，蜈蚣5 g，地龙5 g，土鳖虫5 g，生地黄12 g，当归10 g，甘草6 g，生姜6 g。以上所有中药采用天津红日药业配方颗粒，每日1剂，分装为2袋，每次1袋，200 mL开水溶解后温服，每日2次。

龙骨灸治疗。选取部位：督脉、足太阳膀胱经腰背部循行部。膏药选裴氏加味单复方，组方：川乌15 g，草乌15 g，辽细辛15 g，雷公藤15 g，熟马钱子2 个等；上药研磨成细粉，用蜂蜜、凡士林按一定比例调和成药膏。其他准备：鲜生姜1.5 kg（切碎，挤出姜汁），艾绒200 g。操作方法：将生姜碎均匀平铺于龙骨灸器内，再将艾绒均匀平铺于生姜碎上，在艾绒表面薄薄喷撒一层酒精助燃。按患者腰背比例裁剪合适无纺布，将自制中药膏均匀涂于无纺布上。嘱患者取适宜姿势平卧于床上，裸露腰背部，将涂有药膏的无纺布（药膏朝上）放于脊椎部位，再将准备好的龙骨灸器放于腰背上，点火器点燃艾绒，开始治疗，艾灸时间为40～60 min。患者其余裸露部位注意保暖。

1.7 观察指标

1.7.1 临床疗效主要针对腰背疼痛、腰背僵硬、畏寒喜暖、神疲乏力、腰酸腿软等定性症状指标进行中医证候积分评定，分值0～10 分，积分越高代表症状越明显；患者根据自身症状予以打分［5］。显效：中医证候积分减少＞70%；有效：30%＜中医证候积分减少≤70%；无效：中医证候积分减少≤30%。中医证候积分减少率=（治疗前积分-治疗后积分）∕治疗前积分×100%。总有效率=（显效+有效）例数∕总例数×100%。

1.7.2 疾病活动度该类指标反映了AS的标准化疾病活动度［6，7］。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、基于C 反应蛋白（CRP）的AS 疾病活动（ASDAS-CRP）评分、Bath AS 病情活动指数（BASDAI）评分、Bath AS 功能指数（BASFI）评分［8］在两组治疗前后分别做评价。

1.7.3 炎症指标治疗前后测定红细胞沉降率（ESR）、CRP指标。

1.7.4 不良反应治疗过程中，若出现皮疹、恶心呕吐、发热、头晕、疲乏等不良反应，如实详细记录。

1.7.5 患者总满意度总满意度=（非常满意+满意+一般）例数∕总例数×100%。

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0软件统计分析数据，正态分布的计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较治疗后，观察组总有效率为96.00%（48∕50），高于对照组的78.00%（39∕50），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组AS患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗后，观察组的各项中医证候积分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组AS患者治疗前后中医证候积分比较（± s，分）

表2 两组AS患者治疗前后中医证候积分比较（± s，分）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别观察组腰酸腿软4.27±2.04 1.02±0.931）2）4.29±1.99 2.85±1.35例数50对照组50时间治疗前治疗后治疗前治疗后腰背疼痛5.79±1.72 1.68±1.081）2）5.64±1.76 3.78±1.541）腰背僵硬5.46±1.59 1.44±0.801）2）5.48±1.42 3.91±1.451）畏寒喜暖5.02±1.82 1.08±0.631）2）5.01±1.76 3.82±1.51神疲乏力6.31±1.47 1.74±0.981）2）6.02±1.63 4.32±1.30

2.3 两组患者治疗前后疾病活动度比较治疗后，两组患者的VAS、ASDAS-CRP、BASDAI、BASFI 评分均较治疗前改善，且观察组的各项评分改善均比对照组显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组AS患者治疗前后疾病活动度比较（± s，分）

表3 两组AS患者治疗前后疾病活动度比较（± s，分）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别观察组ASDAS-CRP 3.64±0.79 0.83±0.651）2）3.61±0.81 2.21±0.711）例数50对照组50时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS 6.84±1.83 2.04±0.751）2）6.93±2.04 4.90±0.931）BASDAI 9.91±2.1 2.69±0.831）2）8.91±2.05 6.15±1.61）BASFI 26.92±3.02 9.50±3.541）2）26.77±3.26 18.08±7.041）

2.4 两组患者治疗前后炎症指标比较治疗后，两组ESR 和CRP 水平均较治疗前降低，且观察组各项炎症指标均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组AS患者治疗前后炎症指标比较（± s）

表4 两组AS患者治疗前后炎症指标比较（± s）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别观察组对照组例数50 50 ESR/（mm/h）治疗前51.62±23.11 50.62±22.81治疗后21.76±7.381）2）40.33±11.181）CRP/（mg/L）治疗前25.89±7.67 26.20±7.58治疗后8.20±3.291）2）15.32±5.671）

2.5 两组患者总满意度比较治疗后，观察组总满意度96.00%（48∕50）明显高于对照组的72.00%（36∕50），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组AS患者总满意度比较[例（%）]

2.6 两组患者不良反应发生率比较治疗过程中，两组各有3 例患者发生不良反应，均为轻度恶心。不良反应均未采取干预措施，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着遗传学、免疫学、分子生物学、生物化学、转基因技术等的发展与应用，对于AS的研究也取得了较大的进展，目前认为与AS发病机制关联比较多的有遗传因素、免疫因素、病理性成骨因素等［9］。临床主要通过药物控制∕改善症状、减轻炎症反应、防治进展性骨结构损伤，维护患者正常机体活动，尽可能提升生活质量，改善社会关系，增强患者自信。

AS 归于中医“大偻”范畴。石金杰等［10］对近年来关于AS 中医证型的文献行Meta 分析，分析中指出，AS的中医分型与地域有着密切的关系。甘肃地处西北，气候以干燥、寒冷为主，故患者发病多因感受寒凉之邪。寒主收引，易伤阳气，使温煦失司，气血凝滞，周身气血不通。古人云“不通则痛”“不荣则痛”。大偻主要病位在腰背，腰与肾相关，背与阳相应，背部循行经脉中有督脉，旁有足太阳膀胱经。督脉为阳经之总督，于大椎穴相汇，互通阳气，调阳脉气血，古人称其为“阳脉之海”。足太阳膀胱经主一身之表，抵御外邪。两经受邪，犹如“开门揖盗”，机体受损，病邪难去。阳消阴长，寒邪存之。龙骨灸是督灸的别称，为方便操作，运用龙骨灸器。作为中医特色疗法，龙骨灸将艾灸与中药涂擦完美结合，循经点穴，渗透肌肤，温阳散寒，通络止痛。

本研究中观察组运用裴正学教授经验方，一为中药内服之“裴氏乌药甘草二三汤”，二为龙骨灸所用膏剂“裴氏加味单复方”。两方在治疗因寒、虚所致腰背、四肢疼痛僵硬等疾病中，已得到大量有效验证。此次将两方加以继承发扬创新，运用于肾虚督寒证AS患者，效果仍佳。裴氏乌药甘草二三汤由温肾益阳药、散寒止痛药、舒筋通络药三部分组成，方中君药为乌药，具有行气止痛、温肾散寒功效；现代药理学研究［11］表示，乌药还具有镇痛抗炎的作用。臣药中附片、肉桂起到散寒止痛、温经通络的作用，黄芪、党参起到益气固表的作用。仙茅、淫羊藿均具有补肾助阳、祛风除湿、强筋骨的作用。佐药中生地黄、当归为理阴煎组方，针对脾肾阴阳两虚起调节作用；“二活”可散寒祛风止痛，有抗炎镇痛的功效；运用“五虫”，加强全方搜风通络止痛功效。使药为甘草、生姜，中和诸药，减轻药物毒副作用；因虫类药物腥味较大，生姜亦可降逆止呕。纵观全方，以“补”“通”为主要思路。龙骨灸膏剂所用裴氏加味单复方，方中川乌、草乌、辽细辛、雷公藤、熟马钱子等均是有毒之品，将其细研为粉，调和外用，起到祛风除湿、活血通络、温经止痛的功效。艾草的熏蒸作用使毛孔打开，药物更加容易渗透肌肤，直达病所。人体组织的代谢变化可以通过温度及血流反映出来，血液流变和微血管功能共同调控着皮肤的微循环系统。龙骨灸治疗使局部组织温度升高，加快局部组织血流灌注，增强局部组织代谢；此时中药药气达腠理，一则药味辛散助温加快皮肤循环，二则药气随血流达病所抗炎止痛。

综上所述，裴氏乌药甘草二三汤联合龙骨灸治疗AS效果显著。临床对已明确诊断的患者，应尽早运用该方案，不仅可减轻疾病本身所致不适症状，还可显著提高患者的总满意度。