1例万古霉素骨水泥治疗高龄糖尿病患者骶尾部压力性损伤的护理

熊钱芬 文 明 闫 洋 黄 丹 刘琼芳

压力性损伤又称压疮,是长期卧床或躯体移动障碍患者易出现的严重皮肤并发症[1]。压力性损伤常发生于患者的骨隆突部位,尤其是骶尾部[2]。2016 年,美国压疮咨询委员会 (national pressure ulcer advisory panel,NPUAP) 将压力性损伤分为Ⅰ～Ⅳ期压力性损伤、不可分期压力性损伤和深部组织损伤[3]。Ⅳ期及以上级别的压力性损伤一直是临床护理的难题,严重影响患者生活质量,也给患者家庭带来经济负担和照顾负担。骶尾部压力性损伤创口小、基底面积大、损伤严重、易合并感染,炎症可向周围扩散,甚至可导致骨髓炎、菌血症、败血症等,危及患者生命[4]。由于传统的伤口护理方法对深部组织的压力性损伤效果有限,临床对于骶尾部深部压力性损伤常采取外科清创治疗[5]。抗生素骨水泥治疗技术是将溃疡面彻底清创后把抗生素骨水泥填塞至创面处,抗生素在缓慢释放中,能起到明显的局部抗炎作用,同时在骨水泥刺激下,创面内组织细胞增生活跃,一段时间后骨水泥表面形成一层毛细血管网结构,产生生长因子和骨诱导因子等,促进创面肉芽组织的生长和伤口愈合[6]。近年来,抗生素骨水泥治疗技术被应用于溃疡缺损修复中[7]。有研究[8]表明,骨水泥治疗技术在控制伤口感染、降低医疗成本上有明显优势。目前,有研究将抗生素骨水泥治疗技术应用在重型糖尿病足患者中[9]和巨大压力性损伤患者中[10],但关于抗生素骨水泥治疗技术应用于高龄糖尿病患者压力性损伤的报道较少见。2022年10月,笔者所在医院收治了1例88岁高龄合并骶尾部Ⅳ期压力性损伤的患者,采用万古霉素骨水泥治疗技术对其进行干预,取得了较好的效果。现将护理经验总结如下。

1 病例简介

1.1 临床资料

患者,男,88岁,因“骶尾部破溃疼痛4周,加剧3 d”于2022年10月5日就诊。家属代诉:患者因精神不济长期卧床。1个月前,患者出现骶尾部变红,家属未予以重视,之后骶尾部破溃、发黑、疼痛难忍,自行换药,效果不佳。患者既往有小脑萎缩病史23年,双手颤抖,行动不便;有2型糖尿病病史10年,空腹血糖波动在4～7 mmol/L,口服阿卡波糖(100 mg/次,3次/d),格列吡嗪片(5 mg/次,1次/d)进行降糖治疗,否认手术史及外伤史,无食物及药物过敏。入院诊断:骶尾部Ⅳ期压力性损伤、2型糖尿病、小脑萎缩。入院查体:T 36.5 ℃,P 74次/min,R 18次/min,BP 132/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);患者意识清楚,精神尚可。专科检查:骶尾部皮肤破溃面积约5 cm×6 cm×2 cm,深达骨质;创面情况为基底约75%黄白色,25%粉红色,创面7～8点方向潜行1 cm,伤口周围皮肤有1～2 cm苍白,有少量脓性分泌物,呈黄白色,有腐臭味。采用视觉模拟法(visual analogu scale,VAS)对患者进行疼痛评分[11],评分为5分。实验室检查:白细胞计数13.9×109/L,白蛋白浓度30 g/L,随机血糖7.3 mmol/L,糖化血红蛋白5.8%,C反应蛋白28.2 mg/L,尿糖、尿酮体均显示阴性。血培养未见细菌生长,伤口分泌物细菌培养结果显示金黄色葡萄球菌(+)。药敏试验显示苯唑西林MIC值=0.5,万古霉素MIC值=2(敏感),静脉给予苯唑西林钠(2 g/次,12 h/次)抗感染治疗;针对低蛋白血症予以静脉滴注20%人血白蛋白注射剂(50 mg/次,1次/d),日常加强营养。患者入院后饮食不规律,空腹血糖波动在7.7～11.6 mmol/L,积极进行血糖管理方案调整。

1.2 治疗及转归

该例患者药敏试验显示万古霉素敏感,且万古霉素能与骨水泥较好融合,不影响骨水泥聚合反应和强度,在骨水泥中释放稳定,故选用万古霉素与甲基丙烯酸甲酯-苯乙烯共聚物混合制作骨水泥。入院6 d后,对患者行骶尾部清创及抗生素骨水泥填充术。患者行局部强化麻醉后,取右侧卧位,骶尾部消毒铺巾,将坏死组织全部切除,之后使用大量碘伏、双氧水和0.9%氯化钠溶液冲洗创面,清除增生的炎性肉芽组织。彻底清创后,进行抗生素骨水泥制作及填充,之后将周围皮肤和软组织收紧缝合。术后进行抗炎、消肿、补液、对症支持治疗。抗生素骨水泥填充术后,患者各项生命体征平稳,骶尾部疼痛较之前减轻,在院治疗7 d后出院。2周后返院进行二期骨水泥取出术,实验室检查:白细胞计数7.5×109/L,白蛋白浓度36 g/L,随机血糖8.8 mmol/L,糖化血红蛋白5.8%,C反应蛋白6.2 mg/L,尿糖、尿酮体均显示阴性,骶尾部创面渗液量明显减少。留取创面分泌物培养,培养结果显示阴性,血培养未见细菌生长。骨水泥取出时观察到创面内无坏死组织,新生肉芽组织生长良好,创面张力较小,予以部分缝合。患者病情稳定,取出骨水泥后2周出院,于社区卫生服务中心规律换药,每次换药后在创面局部涂抹重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶,骶尾部创面逐渐缩小,骨水泥取出3个月后,患者骶尾部创面完全愈合。

2 护理

2.1 万古霉素骨水泥填充及伤口护理

该例患者入院6 d后,行万古霉素骨水泥填充术。彻底清创后,进行抗生素骨水泥制作。骨水泥主要成分为甲基丙烯酸甲酯-苯乙烯共聚物及万古霉素,在骨水泥聚合过程会释放热量,需及时使用大量0.9%氯化钠溶液冲洗降温,将骨水泥塑形,待其温度降至略低于人体体温时,填充创面腔隙贴合,填充过程中继续使用0.9%氯化钠溶液冲洗降温冷却。填充后将创面周围部分皮肤和软组织收紧缝合。术后进行抗炎、消肿、补液、对症支持治疗。遵医嘱隔天伤口换药1次,换药时穿一次性隔离衣,严格遵循无菌原则。使用1%活力碘进行局部消毒,消毒范围以创面为中心向外10 cm,消毒完毕用无菌纱布覆盖,若发现纱布被渗出液浸润或脱落,重新换药。每次换药进行创面评估,评估内容包括创面面积、创面是否有渗液、渗液颜色、渗液量、创面周围皮肤温度、皮肤颜色、疼痛情况。护士对该例患者的皮肤情况进行每班交接,当班护士交班时重点关注伤口局部皮肤情况、血运末梢感觉,并观察伤口处有无红、肿、热、痛等情况,如怀疑感染及时上报医生。骨水泥填充术后第1天、第3天、第5天、第7天在换药前遵医嘱留取伤口处分泌物。另外,骶尾部离肛门较近,排便很容易污染创面,指导家属在患者排便时使用一次性无菌治疗巾隔离保护创面,如创面有打湿或污染,给予再次换药。

2.2 血糖管理

该例患者为高龄患者,且合并2型糖尿病,若机体长期处于在高糖环境中会影响伤口愈合,增加感染风险。因此血糖的管理尤为重要。患者入院后启动院内血糖管理,请内分泌科医师会诊,为保证患者达到良好血糖控制效果且减少低血糖的发生,遵医嘱对该例患者使用胰岛素泵降糖。根据中国2型糖尿病防治指南[12],制定该例患者的血糖控制目标。指导患者日常进食糖尿病饮食,按时进餐,严格监测患者餐前、餐后2 h及睡前血糖。同时为患者及家属讲解低血糖的症状和应对措施,住院期间该患者的血糖均控制在目标范围,未发生低血糖事件。

2.3 营养支持

入院时,采用营养风险筛查表(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)[13]对该患者进行营养状态评价,评分为3分。结合患者自身情况制定个性化营养计划,指导患者进食低盐、低脂、优质蛋白、糖尿病饮食。患者神志清楚,能经口进食,但患者由于高龄,咀嚼能力和消化能力较弱,遵医嘱给予肠外营养支持,给予20%人血白蛋白注射剂静脉滴注50 mg/次,1次/d。据压力性损伤预防和治疗循证指南[14]为患者制定每日食谱,每日提供热量为1 605 kcal,其中蛋白质约80 g/d,考虑患者肠道吸收功能较弱,选取以优质植物蛋白为主的食材,如豆奶、菠菜、木耳等;碳水化合物216 g(杂粮薯类占1/3),为促进伤口愈合,指导患者食用含锌、维生素C丰富的食物,包括猪肝、虾皮、西红柿、猕猴桃等。另外,每日补充蛋白粉30 g,温水冲服。

2.4 并发症的预防与护理

2.4.1 骨水泥植入综合征

骨水泥植入综合征是抗生素骨水泥填充术后严重的并发症,是指骨水泥植入时可能导致的呼吸及循环障碍,表现为低血压性休克、心率失常等[15],因此需要做好积极预防及应对[16]。骨水泥填充术后密切观察患者血压、心率的变化,关注患者是否有心悸。同时,注意观察患者皮肤是否有瘀斑、瘀点及荨麻疹等皮肤过敏症状,及时做好抗过敏处理。术后至少保留1条通畅的静脉通道,以便进行扩容及抗过敏药物的使用,床头备好急救包,内含肾上腺素及无菌注射器等。该患者骨水泥植入期间及术后未发生骨水泥植入综合征。

2.4.2 植入部位再次压力性损伤

植入部位再次发生压力性损伤的通常是由于骶尾部植入的骨水泥在术后呈现硬化状态,容易对创面产生摩擦。对该例患者使用气垫减压床,并在骨隆突部位使用减压敷料保护,指导患者采取侧卧位和俯卧位交替的体位。术后每2 h翻身1次,做好翻身记录。该患者未发生植入部位再次压力性损伤。

2.5 心理护理

患者对骶尾部植入骨水泥效果存在疑虑,耐心、细致地回答患者疑问,向患者及家属讲解治疗过程及预后,介绍骨水泥治疗压力性损伤成功案例,告知积极配合治疗与功能锻炼有利于疾病康复。患者入院时情绪较消极,采用正念认知疗法帮助患者减轻压力和不安情绪,使其配合治疗护理。指导患者日常听舒缓的轻音乐,放松情绪。

2.6 骨水泥植入期间出院健康指导

抗生素骨水泥填充术后7 d,患者病情稳定准以出院。针对骨水泥植入期间予对患者及家属实施健康教育,具体内容如下。(1)骶尾部皮肤护理。骶尾骨突处皮下组织薄,加之骨水泥填充术后,皮肤组织血供尚在恢复过程中,皮肤状况脆弱,容易破溃。告知患者及看护者避免揉压、按摩骶尾部,衣着宽松舒适,建议选择背带裤,不系腰带。伤口愈合时,纤维瘢痕组织增生会引发瘙痒,切忌抓挠,严重时可以使用抗组胺类药膏涂抹。(2)换药指导。按需换药,无异常情况时,建议1周换药1～2次。患者可自行选择离家近的社区卫生服务中心进行创面换药,叮嘱患者携带换药记录卡片,卡片记录内容包括换药时间、换药原因(常规换药、因何种特殊情况换药),以便后续观察。(3)运动指导。为预防下肢静脉血栓形成及肺部感染,鼓励患者做主动或被动运动。患者腰部不宜剧烈运动,以免骨水泥移位脱落。随着组织的生长或其他原因导致伤口张力增大,运动时缝线可能断裂脱落,甚至骨水泥脱出。若有骨水泥脱出,注意保护创面清洁,有条件时用浸湿0.9%氯化钠溶液的无菌纱布覆盖创面,及时就医。(4)定期复查。骨水泥成分中的聚甲基丙烯酸甲酯可能会影响患者肝脏功能;同时万古霉素在体内代谢也可能对肾脏造成影响,引起血清肌酐和肾小球滤过率改变[17-18]。告知患者在抗生素骨水泥植入体内期间应进行肝肾功能检测,期间避免使用加重肝肾负担的药物,如保泰松、链霉素等。

2.7 骨水泥取出后的护理

该患者在骨水泥植入术2周后,返院进行二期骨水泥取出术,去除骨水泥过程中可见创面诱导膜形成,肉芽组织颜色红润,生长良好。骨水泥取出后创面给予按需换药。换药时常规使用1%聚维酮碘消毒,但含碘消毒剂可使蛋白质变性影响生长因子的药效,因此需用0.9%氯化钠溶液冲洗,换药后再外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶[19]。出院时患者骶尾部创面干燥,局部已结痂。继续加强对患者及家属的健康教育,教会家属协助患者更换体位、保持皮肤清洁干燥,告知患者及家属出院后仍需关注压力性损伤,增强营养,注意休息,预防压力性损伤再次发生,促进患者康复。骨水泥取出术后1个月骶尾部创缘面积为2 cm×3 cm,创面局部结痂。每月进行1次随访,共随访3次,骨水泥取出3个月后,患者骶尾部创面完全愈合。

3 小结

该例高龄患者,合并基础性疾病多,且有2型糖尿病病史10年,Ⅳ期压力性损伤护理难度大。针对患者情况,实施万古霉素骨水泥治疗,抗生素在创面中得到缓慢释放,能起到明显的局部抗炎作用,同时在骨水泥刺激下,创面内组织细胞增生活跃,促进创面肉芽组织的生长和伤口愈合,术后做好伤口护理、血糖管理、营养支持、预防骨水泥植入综合征及植入部位再次压力性损伤等并发症,同时做好骨水泥取出术后的护理及出院指导。通过团队的精心治疗和护理,患者骶尾部压力性损伤创面顺利愈合。