结直肠癌患者术前预康复策略的最佳证据总结

庞晨晨 张 媛 王孟妮 李 梅 赵 倩 冯争争

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤[1]。目前手术切除是结直肠癌治疗的核心环节。由于高龄、合并其他疾病或术前接受放化疗,导致结直肠癌患者术后并发症发生率较高[2-3]。手术作为一个重大应激事件,会导致患者术后生理储备下降[4],术后需数月才能恢复。癌症预康复[5]是指从癌症诊断至急性治疗期间实施的一系列连续的癌症护理过程,包括术前身体和心理评估,对可能导致术后并发症的情况进行预见性地干预,以减少术后并发症的发生或降低其严重程度。有证据[4,6]显示,通过预康复优化结直肠癌手术患者的身体功能,能有效提升患者的功能储备,降低术后并发症的发生率,使患者能够最大限度地耐受后续治疗,缩短住院时间。中国加速康复外科临床实践指南(2021版)[7]亦有提及预康复的益处,但未详细阐述其具体干预方法。目前,临床上对于结直肠癌术前预康复策略的实践存在较大差异,临床上缺乏具体、统一的标准规范。本研究系统检索国内外关于结直肠癌术前预康复干预的文献,并运用循证医学的方法对证据进行评价、整合,以得到最佳证据,旨在为临床护理人员实施结直肠癌术前预康复干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

依据“6S”金字塔证据模型[8],自上而下检索UptoDate、BMJ、Best Practice、国际指南协作网(guidelines international network,GIN)、美国国立指南库(national guideline clearinghouse,NGC)、苏格兰院际指南网(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、英国国家医疗保健优化研究所(national institute for health and care excellence,NICE)、国立卫生保健研究所(national institute for health and care research,NIHR)、美国结直肠外科医生协会网站(American society of colon and rectal surgeons,ASCRS)、医脉通、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs institute,JBI)循证卫生保健中心数据库、OVID、Cochrane Library、Embase、PubMed、Science Direct及中国知网中关于结直肠癌患者术前预康复策略的文献。中文检索词:“结直肠癌/大肠癌/消化道肿瘤”,“手术/术前/围术期”,“加速康复/快速康复/预康复/康复”。英文检索词:“colorectal neoplasms/colon cancer/colorectal carcinoma/abdominal surgery”,“preoperative/before operation/preoperation/perioperative period”,“ERAS/ enhance recovery/fast-track surgery/enhanced postsurgical recovery/prehabilitation/ prehab*”;检索时限为2012年1月1日至2022年6月30日。本研究已在复旦大学循证护理中心证据总结注册平台进行注册(注册号:ES20221000)。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象为结直肠癌手术患者;研究对象年龄≥18岁;研究内容涉及术前预康复;研究类型为指南、临床决策、最佳实践手册、证据总结、系统评价、随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)、专家共识。排除标准:文献类型为摘要、提纲及计划书等;无法获得全文的文献;非中英文文献。

1.3 文献质量评价

采用临床指南研究与评价系统(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[9]对指南进行质量评价,从范围和目的、参与人员、制定的严谨性、表达的清晰性、指南的应用性、编撰的独立性6个领域,根据符合程度进行赋分,每个条目最高计7分,最低计1分。计算各条目得分领域的标准化百分比,6个领域的标准化得分百分比均≥60%为A级,直接推荐;超半数领域的标准化百分比为≥30%为B级,需修改完善后推荐;超半数领域的标准化百分比<30%评为C级,暂不推荐。系统评价、专家共识和RCT均采用澳大利亚JBI循征卫生保健中心评价标准工具(2016)[10]进行评价,评价结果为“否”的条目数>4个为低质量。对于纳入证据总结、推荐实践、临床决策追溯至原始文献,按照文献类型选择JBI相应的文献评价工具进行质量评价。由2名经过文献质量评价培训的研究人员对纳入的文献进行独立质量评价,如产生意见分歧时,第三方专家参与讨论,最终决定是否纳入该文献。

1.4 证据提取与评价

由2名研究人员采用内容分析法对纳入的文献逐篇提取证据内容,如存在分歧,则由循证护理专家参与讨论和评判。采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)确定证据分级[11],该系统根据研究设计类型、证据的严谨性将纳入的证据划分为5个级别(1～5级)。来自循证卫生保健中心的证据,直接采用其原有分级。当存在不同来源的证据产生冲突或同一证据来源于多篇文献时,则遵照循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先的原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

本研究共检索获得1 268篇文献,经初步阅读文献标题和摘要、剔除重复文献,初筛后得到 76篇文献,进一步阅读全文并进行质量评价后,最终纳入21篇文献,包括指南6篇[7,12-16]、证据总结2篇[17-18]、推荐实践1篇[19]、临床决策 3篇[20-22]、系统评价4篇[23-26]、专家共识3篇[27-29]、RCT 2篇[30-31]。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征 (n=21)

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南

本研究纳入6篇指南[7,12-16]。各指南的质量评价结果见表2。

2.2.2 系统评价

本研究纳入4篇系统评价[23-26]。 其中Lee等[23]的研究除“所提出的循证问题是否明确”评价为“否”,“文献的纳入标准是否恰当”评价为“不清楚”,其余条目的评价均为“是”;Michael等[24]和Boereboom等[25]2项研究除“是否由2名或2名以上评价者独立完成文献质量评价”评价为“不清楚”,其余条目的评价均为“是”。Shen等[26]研究所有条目均评价为“是”。

2.2.3 RCT

本研究纳入2篇RCT[30-31]。2项研究在“是否做到了分配隐藏”的评价结果均为“不清楚”,在“是否对干预者实施了盲法”和“是否对结果评测者实施了盲法”条目的评价结果均为“不清楚”,在“随访是否完整,如不完整,是否采取措施处理失访?”的评价结果均为“否”,其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.4 专家共识

本研究共纳入3篇专家共识[27-29],3篇文献所有条目的评价结果均为“是”。

2.2.5 证据总结、推荐实践及临床决策

本研究纳入2篇证据总结[17-18],1篇推荐实践[19]和3篇临床决策[20-22],均源于高质量证据数据库,原始文献评价结果为“否”的条目数均<4个。

2.3 证据汇总

最终从术前风险评估、营养管理、贫血管理、康复训练、预防性抗血栓管理、心理干预6个方面对结直肠癌术前预康复策略的证据进行汇总,得到26条最佳证据。见表3。

表3 结直肠癌术前预康复策略的最佳证据总结

3 讨论

3.1 术前风险评估为直肠癌手术患者预康复的首要环节

在患者入院时,医护人员应共同参与对患者的术前风险评估,快速筛选出高风险人群,及时给予针对性干预措施。由第1～6条证据可知,结直肠癌手术前需要评估患者心肺功能、肝肾功能状态、心理状况、深静脉血栓形成风险,了解患者有无营养不良及贫血等。吸烟可增加术后切口感染、肺部感染以及血栓栓塞等并发症的风险,术前戒烟>4 周可显著降低切口感染发生率、缩短住院时间[32-33];术前戒酒可显著降低术后感染、出血等并发症发生率[34]。因此,术前4周应指导结直肠癌手术患者戒烟、戒酒,以减少术后并发症的发生。

3.2 直肠癌手术患者预康复策略需考虑营养管理、康复训练、并发症的预防及心理干预等多个方面

证据7～26是预康复干预的具体措施,包括营养管理、贫血管理、康复训练、预防性抗血栓管理、心理干预五大主题。其中,营养管理、康复训练及心理干预为预康复策略的三大基石。证据7～13是营养管理方面的证据,涵盖营养管理的适应证、目标能量、干预时机、营养支持的途径及免疫营养治疗。护理人员应注意识别高风险人群,及时给予术前营养支持[28]。由于结直肠癌患者围术期在应激状态下,机体对蛋白质的需求量增加,合成的蛋白质还可参与机体免疫功能、促进伤口愈合。因此,保证术前蛋白质的摄入量十分重要。对于术前营养支持的时机,本研究建议术前患者来门诊就诊时即可开始指导患者实施口服营养补充剂,且至少持续1周以上,以改善患者的营养状况[17,27]。术前对直肠癌患者实施口服营养补充剂干预,可缓解直肠癌患者术后应激反应,降低术后并发症的发生率[35]。护理人员在证据转化时应结合实际,探索结直肠癌院前营养管理模式,将干预时机前移至院前。在营养支持途径方面,首选肠内营养支持,当肠内营养未达到能量目标时,则加用静脉营养支持。美国加速康复协会和围手术期质量协会[29]提出,患者术前应接受含有精氨酸、鱼油的免疫营养,含有精氨酸的免疫营养治疗可明显增加肠道IgA 水平,刺激淋巴细胞功能,并改善伤口愈合。有研究[26]显示,术前接受免疫营养可减少术后并发症的发生[35-36]。术前免疫营养有助于维持肠道相关淋巴组织功能,刺激组织生长,促进伤口愈合,降低吻合口瘘的发生率,同时可以调节肠道屏障功能障碍。

康复训练是结直肠癌外科手术术前预康复的核心策略,本研究中证据15～21为康复训练方面的证据,包括康复训练的时机、康复训练前评估、运动禁忌、康复训练的类型及方法等。根据JBI对腹部手术预康复证据总结的建议[18],结直肠癌患者的术前康复训练主要包括有氧运动、抗阻运动和呼吸训练。研究者发现术前进行有氧训练结合阻力训练可改善患者6 min步行试验及爬楼梯测试结果,而在预防术后肺部相关并发症方面证据不足[37]。呼吸训练是预防结直肠癌手术患者术后肺部并发症最充分的证据。呼吸训练包括深呼吸和有效咳嗽、吹气球、缩唇呼吸等,呼吸训练能够增加呼吸肌力,改善肺功能;在进行吸气肌训练时需借助器械,可使用吸气阈值负荷设备、吸气阻力训练,从而达到吸气肌训练的效果[30]。以上康复训练计划应由具有康复医学专业知识的人员监督和实施,应针对每位患者身体素质、健康状况量身定制康复训练处方,确定运动的强度、频率及持续时间。本研究证据中提出的干预时间、频率等是在追溯证据来源的原始研究后给出的参考。由于研究对象、康复训练方案的异质性,各项研究对于结直肠癌手术术前行康复训练的安全性、可行性仍存在争议。而根据Singh等[38]的研究结果显示,结直肠癌患者进行康复训练是安全可行的,且有利于改善患者的健康结局,而与训练方式、监督水平、手术或化疗的持续时间无关。根据JBI证据总结和临床决策的推荐[18,21],择期手术建议在术前4周开始进行运动训练,尤其是对于围手术期并发症风险较高的患者。而在我国的医疗环境中,癌症诊断和手术之间的时间有限,在临床实践中对结直肠癌患者实施术前锻炼具有挑战性。

此外,本研究形成预康复策略的证据中提示术前还应关注贫血管理、预防性抗血栓管理、心理干预,尤其是高风险患者,需积极实施预康复干预。因此,结直肠癌术前预康复需建立在评估、营养支持、 康复、心理护理等基础上,通过完善术前风险评估,识别高风险人群,针对性地实施预康复干预。

4 结论

本研究从术前风险评估、营养管理、贫血管理、康复训练、预防性抗血栓管理、心理干预6个方面总结出结直肠癌手术患者的预康复策略。术前风险评估为直肠癌手术患者预康复的首要环节,营养管理、康复训练及心理干预为预康复策略的基石,此外还应关注干预时机。在证据转化时应结合临床实际,对结直肠癌手术患者实施适合个体的预康复管理模式。值得注意的是,预康复领域在未来的研究应更多地聚焦于高风险结直肠癌手术患者,且在将证据转化时需充分考虑临床实践环境、医护工作模式,并结合患者意愿,并充分考虑每条证据的可行性、适宜性,建立结直肠癌患者术前预康复管理体系。