象思维在中医治疗脑病中的应用*

2024-05-17安玉秋曹克刚

中医学报 2024年4期

安玉秋,曹克刚

北京中医药大学东直门医院,北京 100700

中医象思维是指在“天人合一”理论的基础上,利用自然界已知的事物性质、规律探求中医本质规律的思维方法[1]。现代医学科学技术迅速发展,如临床检验指标、电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等检查,在脑系疾病诊断或治疗中起决定性作用,为中医脑病学带来了前所未有的挑战。中医象思维不是事物之间牵强和主观的联系,而是在反复实践中思考、推理和证明所产生的思维方式,如阴阳之象、五行之象、脏腑之象、四诊之象、理法方药之象等仍是中医理论体系的核心。中医象思维根植于中国传统文化,是中医理论的重要组成部分,经过历代医家不断发展和完善,化繁为简,去粗存精,在现代医疗体系中仍具有绝对指导意义[2]。所以,本文旨在阐释象思维在中医脑病基础理论、临床诊治中的作用。

1 象思维的概念

“象”在《说文解字》中解释为:“长鼻牙,南越大兽,三年一乳,象耳牙四足之形。凡象之属皆从象。”《尔雅·释地》也言:“南方之美者,有梁山之犀象焉。”以上皆为“象”之本义,即动物大象。《韩非子·解老》言:“人希见生象,而案其图以想其生,故诸人之所以意想者皆谓之象。”此将“象”的含义由动物引申至更广泛的涵义,“想象”之意已起。《周易·系辞》言:“易者,象也。象也者,像也。”在此,“象”假借“像”之义,是指世间一切有形之物象和无形之意象,是“象思维”的理论起源。

作为群经之首,《周易》是中华传统思想文化中自然哲学与人文实践理论的根源,其独特的思维方式对中华文化产生了重大的影响。《周易》利用卦爻和经传文,来模拟天地的演变、时间的流转以及宇宙阴阳的变化,其中《易传》言:“一阴一阳谓之道……易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦,八卦定吉凶,吉凶生大业。”这是更高层次的象思维,也是中医阴阳五行、五运六气学说的起源。

象思维作为古代哲学的内容,引用到中医理论中可作为方法论来认识和分析医学问题,同时哲学和医学理论相结合指导医学实践,是古代医家诊治疾病的常用思维方式[3]。受古代生产条件的影响,古人对于事物的认识多采用“直觉式”的思维方法,即借助自然界现象学从直觉出发[4],运用到实践之中,即观象—类象—辨象的过程。虽然《黄帝内经》并未设置象思维的专篇,但在书中多处可见相关阐述,如《素问·阴阳应象大论》中“应象”是指所有的事物都有其象,阴阳和宇宙天地万物之象相通、相应,如“水为阴,火为阳,阳为气,阴为味”;《素问·五运行大论》中明确指出:“天地阴阳者,不以数推,以象谓也。”因事物的运动变化繁纷复杂,不可胜数,“数推”的方法分析事物本质存在一定的局限性,需结合“象”来揭示事物背后的内在本质及其变化规律;又如《素问·六节藏象论》《素问·五脏生成》等篇中以象论脏,形成藏象学说,以天地阴阳、自然五行、十二官职等取类比象论述五脏六腑、奇恒之府的生理、病理特点及相互关系。故象思维是中医学的重要思维方式,指导理、法、方、药各个方面。

2 取象比类——化无形为有形,认识脑的生理

取象比类是指取自然界事物之象,把不同事物进行分类,从而寻求各类事物间内在逻辑关系[5],即“近取诸身,远取诸物”,是中医学解释生理和病理变化的重要方法。

2.1 取自然法象类比脑的生理结构《灵枢·海论》言:“脑为髓之海,其输上在于其盖,下在风府。”指出脑的具体位置。《灵枢·邪客》言:“天圆地方,人头圆足方以应之。”以天应脑,对脑的位置、外形给予直观描述。《存存斋医话稿》言:“脑之皮分内外层,内柔而外坚,既以保存生身,又以肇始诸筋。筋自脑出者六偶,独一偶逾颈至胸下,垂胃口之前。”这与现代解剖学中硬脑膜、软脑膜、十二对脑神经相呼应。《道藏》对脑的内部结构有详细的论述,如《道藏·上清洞真九宫紫房图一卷·九宫紫房三丹田诀》言:“夫却入者从南却往就项后之北是也,两眉间上却入三分为守寸双田……凡一头中有九宫也。”其中“九宫”则指脑,包括四方、四隅和中央,这也与现代解剖学中大脑分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶等结构相一致。另外《道藏·云笈七签·黄庭内景经·至道章》云:“泥丸,脑之象也……泥丸百节皆有神。”其中“百节”一词生动地描述出脑沟壑纵横、错综复杂的结构。故取自然或天之形,或地之分来认识脑的生理结构,生动形象又不失其真。

2.2 以天地应象类比脑的生理特性人与天地相应,天人合一。《素问·五脏别论》言:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府。”这里指出脑的应象是大地,其性主阴主静,藏而不泄,贮藏脑髓,为髓之海,属奇恒之府。《成方切用》曰:“头为六阳之位,其象为天,乃清空之位也。”《证治准绳》曰:“盖头象天,三阳六腑之精气,皆会于此;三阴五脏精华之血,亦皆注于此。”这里指出脑的应象是天,头为诸阳之汇,位高气清,若天与日,为清阳之府。正如阴阳具有无限可分性,脑的象也随着性质和功能的不同而发生变化。

2.3 以神明之象类比脑的生理功能《黄庭经》中将脑的功能概括为九宫,而泥丸宫又是核心,统帅其余诸宫之神。如泥丸宫为面神之宗,故充养头面五官七窍,维持其对应的视、听、嗅等功能;又为百神之主,故主持生命活动,是生命之枢。宋代陈无择继承并发展该理论,《三因极一病证方论》言:“头者诸阳之会,上丹产于泥丸宫,百神所聚。”在道教中泥丸宫中上元真君居之,统帅诸神,将脑比作泥丸宫,强调脑为元神之府[6]。后张景岳在《类经》注道:“人之脑为髓海,是谓上丹田,太乙帝君所居。”所谓“太乙”,即一身之祖宫,位居至尊无上,是诸阳之会,万神总会之都。以上均以神明之象强调脑主神明,具有主持生命活动、支配精神意识、语言和感觉运动的功能。

古人受到祭祀礼仪的影响以及对自然界的未知,将一些至高无上、无法控制的事物和现象描述为“神”之义。《黄帝内经》将“神”的含义引申到中医学之中,如《素问·阴阳应象大论》言:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”这里的“神明”是指自然界万物神妙莫测的变化;《素问·灵兰秘典论》云:“心者,君主之官,神明出焉。”这里将治人与治国同喻,以十二官作类比,心为君主,通过神明来协调各脏腑的功能。魏晋时期道家开始主张脑为神明所居,认为“虽周身百节皆有神,惟泥丸之神为诸神之宗”,强调脑主神明的功能。后世医家李时珍在此基础上提出“脑为元神之府”,王清任提出“灵机记性不在心在脑”,张锡纯提出“神明之体属于脑,神明之用发于心”,心脑共主神明的学说就此展开。

3 见微知著——从局部到整体,认识脑的病理

《医学心悟》言:“见微知著,弥患于未萌,是为上工。”以局部的微小变化之象推测整体生理、病理的过程,可以及时截断病程,是中医诊断学中的常用方法。

3.1 观天之六气知其外因风、寒、暑、湿、燥、火是自然界中六种不同的气候变化,统称为六气,若气候突变,或机体抵抗力下降,六气就成为外感病的致病因素,即六淫病邪。《素问·至真要大论》言:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”风为六淫之首,其性清扬,易侵犯人体上部,《素问·太阴阳明论》言:“伤于风者,上先受之。”《素问·风论》又言:“风气循风府而上,则为脑风。”故风邪是脑病最多见的外感因素。如临床常见风邪挟寒、热、湿邪上犯巅顶,清阳受阻,气血凝滞而发风寒、风热、风湿头痛。又如外风常引动内风(肝风),横窜经络,而导致口眼歪斜,舌强语謇,半身不遂等中风之症;寒为阴邪,易伤阳气,而巨阳通于脑,故寒易入脑,如《素问·奇病论》言:“当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛。”暑为阳邪,其气通于心,易扰心脑之神,可出现神昏、昏扑等症;湿邪重浊黏滞,易阻碍气机升降出入,犯上则清阳不升,表现为头重如裹、昏蒙晕眩,如《素问·生气通天论》言:“因于湿,首如裹,湿热不襄,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,驰长为痿。”燥为阳邪,易伤津液,而脑为髓海,依赖五脏六腑的充养,燥邪最易伤肺,肺津亏耗,则脑神失养;火性炎上,易扰心神,如《素问·至真要大论》言:“诸躁狂越,皆属于火。”故风邪犯脑、寒中于脑、暑扰神明、湿蒙清窍、燥邪伤神及火扰神昏是脑病外感因素中的主要原因。

3.2 察地之五行知其内因“五”指木、火、土、金、水五类事物,“行”是运动,联系人体五脏,即肝木,心火,脾土,肺金,肾水。脑为元神之府,脑髓的产生依赖于五脏的运化,故五脏功能的失调,亦可导致脑生理功能的异常。心脑相依,同主神明,若心血不足,脉道不通,则心脑神明失养,可见癫狂、昏扑等症;脾脑相通,脾土化生气血濡养脑神,脾气升清充养清窍,若脾失健运、升降失司,则髓海空虚、清窍闭阻,可见健忘、痴呆、晕眩等病;肝脑相辅,肝主疏泄、藏魂,参与情志的调节,若肝失疏泄,可见郁证、癫狂、失眠等病;肾脑相通,肾藏精生髓,上通与脑,若肾精不足,髓海失养,可见痴呆、健忘等病;肺脑相使,肺朝百脉,肺气虚弱,则宗气摄入不足,不能推动血脉运行,行血功能减弱,气血无力上充于脑,则脑神失于濡养。内伤因素中七情、饮食、劳逸等因素均可以影响脏腑功能,产生瘀血、痰凝等病理产物而致脑病。

3.3 以邪正盛衰知其病机《医学源流论》言:“防病如防敌人。”古代医家常把兵家战术与医学相结合,故将疾病的发病机理归结于内部正气和外部邪气斗争的过程,其中正气不足是发病的根本原因,邪气亢盛是发病的条件,即“正气存内,邪不可干”。以中风为例,病理基础是肝肾阴虚,因肝肾之阴虚于下,则肝阳亢于上,复加情志不畅、饮食起居不当或外感邪气,气血上冲于脑,神窍不通,可出现猝然昏扑、不省人事等症状。将疾病的发生发展过程比喻为正邪双方交战,正邪斗争直接关系到脑病的发生、发展和转归,决定虚实、缓急,邪盛正衰则是基本病机。

4 司外揣内——由表及里辨病辨证

《灵枢·本脏》言:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣。”《素问·阴阳应象大论》也言:“善诊者,察色按脉,先别阴阳;审清浊,而知部分;视喘息,听音声,而知所苦;观权衡规矩,而知病所主;按尺寸,观浮沉滑涩,而知病所生;以治无过,以诊则不失矣。”通过望闻问切四诊获得色象、味象、声音之象、舌象、脉象等判断内部脏腑气血的情况。“以象为素、以素为候、以候为证”是中医辨证的过程[7],即首先观外证之象,如望神色形态、闻声音气味、问临床症状、切脉象;其次类相似之象,如头昏头重考虑与湿性重浊有关,肢体抽搐考虑与风性主动有关等;最后辨所得之象,包括病邪于表于里,病位在脏在腑,病性为虚为实、属阴属阳。

5 取象立意——指导脑病治疗

唐代医家孙思邈言:“医者,意也。”象思维是取象和意象相合的过程,立意是取象的目的。辨证论治是中医治疗方法,取象立意是中医思维方式,故辨证论治是“医者意也”的表现形式及发展,二者应有效结合[8]。

5.1 因势利导《素问·阴阳应象大论》言:“其高者,因而越之,其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之;其剽悍者,按而收之;其实者,散而泻之。”华佗在《中藏经》中记载治疗中风偏枯时指出:“在上则吐之,在中则泻之,在下则补之。”其方法多变,但仍是因势利导的范畴。瓜蒂散涌吐治疗痰蒙心窍的神志疾病,就取“其高者,因而越之”之意[9];承气汤类方治疗中风闭证之痰热腑实证,取“中满者,泻之于内”之意[10];因势利导以辨证论治为基础,强调顺应机体生理及疾病发展规律,扶正则顺应脏腑特性,驱邪则给邪以出路[11]。

5.2 防微杜渐朱丹溪在《医学正传·眩运》言:“眩晕者,中风之渐也。”清代李用粹《证治汇外·中风》言:“平人手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆,须预防之。宜慎起居,节饮食,远房帷,调情志。”故临床中应识别中风先兆,及时诊治处理,预防中风的发生,除药物治疗外,平素饮食清淡,忌食油腻,起居有常也是必要的。王泓午等[12]采用临床对照研究方法,对中风发病前24小时内出现的临床症状进行分类,发现偏身麻木是首发先兆症状,其次还包括头昏、头晕、两目干涩、颈项强直、二便失调、反应迟钝等。其中反应迟钝、嗜睡是中脏腑的先兆症状,颈项强直是闭证的先兆症状,二便失调是脱证的先兆症状,及时治疗先兆症状,截断病程进展,对中风的防治有重要临床意义。

6 法象药理——指导脑病用药

法象药理是指将中药的形状、气味、颜色、生长环境及属性与天地自然之象相通,解释药物某种特性和功效的学说[13],如“皮以治皮、节以治骨,核以治丸”“子能明目”及“蔓藤舒筋脉,枝条达四肢”等。

6.1 以形补形《医学衷中参西录》言:“胡桃仁之形状,殊似人脑,其薄皮上有赤纹,又极似人之脑神经。”故张锡纯善用胡桃肉滋肾补脑,治疗脑病导致的肢体痿废等症。核桃仁是胡桃的干燥果实,可药食同用,具有补肾、温肺、润肠的功效[14]。《神农本草经》云:“不得多食之,记日月,渐渐服食,调经络气,润血脉,黑人鬓发、毛落生也。”现代药理学研究发现,胡桃属植物中含有皂苷、黄酮、醌类及其衍生物、酚酸和苷类化合物等,具有抗氧化、抗菌、抗肿瘤等药理作用[15],用于脑系疾病,可延缓大脑衰老。

6.2 虫类搜风脑病大多为慢性疾病,如头痛、失眠、中风等,病程长,反复发作,经年难愈。故在辨证论治的基础上应选用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、地鳖虫等,以祛瘀通络,解痉止痛,平肝熄风,可获良效。虫类药不仅熄风止痉,且具有搜风通络之功,正如叶天士所言:“久病邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏通逐邪……飞者升,走者降,有血者入血,无血者行气,灵动迅速,以搜剔络中混处之邪。”唐容川在《本草问答》中言:“动物之功利,尤甚于植物,以其动物之本性能行,而且具有攻性。”张锡纯喜用虫药治疗脑病,如振颓丸中的蜈蚣治疗偏枯、痹木、痿废,搜风汤中的僵蚕治疗中风,镇风汤中的僵蚕治疗小儿急惊风等[16]。现代药理学研究发现,地龙、水蛭[17]、僵蚕[18]中富含蛋白多肽类、核苷、氨基酸、甾体类等化合物,具有修复神经损伤、抗凝血、抗血栓及抗惊厥等作用。

6.3 芳香开窍《陈氏香谱原序》言:“香者,五臭之一,而人服媚之。”即香味可以使人舒适。“芳香”虽不属于四气五味,但广泛应用于临床,其中因其辛香走窜,开窍醒脑而常用于治疗脑病。《太平惠民和剂局方》中记载:“夫中之为病……其闭者……不得不用芳香开窍之品,以治其标。”临床中治疗中风闭证,可急用安宫牛黄丸、苏合香丸等芳香开窍。芳香药物治疗脑病方式多样,如金微微等[19]将合欢花、玫瑰花和薰衣草等药装入枕头,治疗缺血性卒中后的失眠,取得了显著的疗效;黄年平等[20]设计芳香开窍中药的雾化嗅吸装置,用于促进急性脑梗死昏迷患者的苏醒;刘娇娇等[21]利用乳香、没药等塞鼻治疗偏头痛发作期,发现其疗效与布洛芬缓释胶囊相当。

6.4 引经报使尤在泾《医学读书记》记载:“兵无向导则不达贼境,药无引使则不通病所。”《本草求真》记载引经之药,剂中用为向导,则能接引众药,直入本经,用力寡而获效捷也。如《本草衍义补遗》记载桔梗:“能开提气血,气药中宜用之。桔梗能载诸药不能下沉,为舟楫之剂耳。”以船载物上行形容桔梗上浮之性。脑居于人体最高位置,华盖之上,玄府作为脑的最小功能单位,其具象结构表现为现代医学中的血脑屏障[22],作用是调控血液和脑组织之间的物质交换,维持内部环境,但也阻止了许多药物进入脑内[23]。故引经药在脑病治疗中有重要作用,如李杲提出的“头痛引经药”已被临床广泛应用,即“头痛需用川芎,如不愈者各加引经药。太阳川芎,阳明白芷,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸”。