我国东中西部地区卫生资源配置效率比较及影响路径研究

孙 瑜，吴 爽，2

1华北理工大学经济管理学院，河北唐山，063210；2华北理工大学卫生健康政策与管理研究中心，河北唐山，063210

医疗服务的质量和效率是人类健康发展的关键因素,是维护生命健康的基本保障[1]。合理的卫生资源配置是推进医疗工作可持续、高质量发展的基础环节,对建设高效优质的医疗卫生体系具有重要的现实意义。党的二十大报告提出,推进健康中国建设,把保障人民健康放在优先发展的战略位置,促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。为更好地推进健康中国建设,应进一步改善医疗资源的可及性和供给能力,促进医疗资源的区域均衡布局[2]。随着卫生体制改革的不断深化,我国医疗资源配置的总体效率不断提高,但区域间卫生资源配置效率差异显著的问题依然存在[3]。三甲医院、高级卫生技术人才等优质医疗资源大多集中于东部沿海城市[4],东部地区的医疗规模大、服务能力强,而相对落后的中西部地区,社会、经济以及人口等方面的劣势造成医疗资源短缺、人才流失等问题[5],导致区域间卫生资源配置效率差异显著。

梳理已有文献发现,以往研究更倾向于从经济学的视角分析卫生资源配置效率,多用数据包络分析方法(data envelopment analysis,DEA)中的DEA-BCC 模型、DEA-Malmquist 指数以及构建三阶段模型对卫生资源配置效率进行静态和动态测算并且寻找外部影响因子[6-7]。数据包络分析技术在研究资源配置效率方面具有显著优势,通过将DEA引入医疗卫生领域,模型可以直观地反映卫生资源的投入产出情况。卫生资源利用效率不仅能体现提供医疗服务的效率,更是一项关乎社会民生的问题,它受到多个条件的共同影响。以往研究集中在单个或几个因素对卫生资源分配效率的影响上[8-9],缺乏对不同因素之间的协同效应和驱动机制的分析,对影响卫生资源配置效率组合途径的研究较少。在此基础上,本研究使用DEA-BCC模型来衡量东部、中部、西部以及各地区内部省份卫生资源配置效率,并使用模糊集定性比较分析法分析我国东中西部地区配置效率的组合路径,为提高我国各地区卫生资源配置的效率,合理有效地配置卫生资源提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源与指标选取

资料来源于国家统计局官方网站、《中国统计年鉴2022》和《中国卫生健康统计年鉴2022》,选取其中卫生资源配置效率相关指标以及人口、经济、社会等维度条件变量的原始数据。根据国家统计局标准,将我国31个省、自治区和直辖市(不含香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾省)划分为东、中、西三个地区,其中东部地区11个省份包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南;中部地区8个省份包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南;西部地区12个省份包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆。指标选取情况如下。

1.1.1 结果变量。以卫生资源配置综合效率作为结果变量,以往研究通常选取医疗卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、医疗卫生机构总支出等作为投入指标,选取诊疗人次、入院人数、病床使用率、医疗卫生机构总收入、手术人次数等作为产出指标[10-12]。因此,参考以往研究,根据投入产出理论并结合指标数据合理、可得的基本原则,挑选出卫生技术人员数、医疗卫生机构数和床位数3个投入指标,年诊疗人次数和入院人数2个产出指标。见表1。

表1 我国31个省份投入/产出指标情况

1.1.2 条件变量。已有研究中影响卫生资源配置效率的条件有经济发展状况、基本医疗保险基金收支、市场化水平、居民收入等因素[13-14]。另有研究发现人口密度是影响我国卫生资源配置效率的主要因素[15]。卫生资源配置受到需求的影响,由于经济发展水平高、人员密度大的省份对卫生资源的需求相对大,卫生资源规模更加丰富,而政府财政资金投入对医疗服务的水平和效率有一定影响。总的来看,经济发展水平、市场化程度、政府支持程度、社会保障能力、居民生活水平等因素对卫生资源配置效率发挥着重要影响。因此,本文综合已有研究和实践经验,并考虑数据可得性和完整性原则,选取了6个条件变量,分别是政府财政卫生支出占比、人口集聚度、人均GDP、民营医院数量占比、人均医疗保险基金支出和人均工资收入。见表2。

表2 卫生资源配置效率的条件变量选取情况

1.2 研究方法

1.2.1 数据包络分析。数据包络分析(data envelopment analysis,DEA)是一种通过比较投入产出比来评价效率的方法[16]。采用数据包络分析方法,通过年诊疗人次数和入院人数2个产出指标,卫生技术人员数、医疗卫生机构数和床位数3个产出指标,测算各省份卫生资源配置综合效率值。DEA-BCC模型将综合效率值分解为技术效率和规模效率的乘积,衡量在最大产出下测得最小投入成本的方法,用以判断是否有投入要素浪费的情况[16]。由于人力、技术和行政法规对卫生资源配置效率的广泛影响,所以规模报酬变化的DEA-BCC模型成为本研究的最优选择。

1.2.2 模糊集定性比较分析方法。模糊集定性比较分析法(fuzzy-set qualitative comparative analysis,fsQCA)是基于布尔代数和集合论的配置分析方法,它假设条件变量对结果变量的影响不是单独作用的,而是取决于条件变量的集体效应[17]。近年来,fsQCA广泛应用于政治学、经济学、管理学等领域[18-20],但在卫生资源配置效率领域的涉及较少。因此,本研究采用fsQCA对我国东中西部地区31个省份的卫生资源配置效率进行组态分析,对选取的6个条件变量开展卫生资源配置效率的影响路径研究。

1.3 数据校准

fsQCA需对结果变量和条件变量进行校准,将原始数据转化成0-1的隶属度。采用直接校准法,对结果变量卫生资源配置综合效率值选取次大值、去次大值与次小值后的均值和次小值作为完全隶属、交叉点和完全不隶属点[21],条件变量选择90%分位数、50%分位数和10%分位数作为完全隶属、交叉点和完全不隶属点,校准结果见表3。

表3 卫生资源配置效率的结果变量和条件变量的校准

1.4 统计学方法

使用DEAP 2.1软件计算2021年我国东中西部地区卫生资源配置效率,使用fsQCA 4.0软件实现模糊集定性比较分析,主要步骤为数据校准、必要条件分析、组态分析、稳健性检验。

必要条件分析由一致性和覆盖度两个指标构成,其中一致性是指符合某种条件变量或相关组合的充分必要程度,覆盖度是指符合某种条件或相关组合对结果的解释度[17]。一般认为某条件变量作为必要性条件所需满足基本条件是一致性值大于0.9,但为了保证其所得结果的稳健程度,仍需考虑单个变量缺失情况对结果造成的影响。

组态分析中,用于分析模糊集的布尔集合算法将案例数的默认阈值设置为1,将初始一致性阈值设置为0.8,将PRI一致性阈值设为0.7。与真值表中的频率不匹配的结果被删除,并且基于所选择的一致性阈值被编码为1或0。QCA的分析结果包括复杂解、简单解和中间解,其中主要是简单解和中间解的重合部分,将其作为核心条件,辅助条件仅存在于中间解中。

2 结果

2.1 卫生资源配置综合效率值

DEA-BCC模型计算结果如表4所示。2021年我国东部、中部以及西部地区综合效率值分别为0.838、0.761、0.838,东部和西部地区卫生资源配置效率优于中部地区,其中北京、上海、浙江、广东、江西、湖南、广西、重庆、四川、云南等省份综合效率值较高,卫生资源配置效率处于良好水平。在这些效率相对较高的省份中,既有北京、上海、浙江、广东这些来自经济发达、人口聚集的东部沿海地区,也有江西、湖南、广西、重庆、四川、云南这些经济相对落后、地广人稀的中西部地区。社会和经济发展程度不同的地区均可以通过某种途径达到较高的效率,因此探索各地区间实现高效率水平的路径是实现优化卫生资源配置的重要环节。

表4 2021年我国东中西部地区卫生资源配置综合效率值

2.2 必要条件

必要条件分析结果如表5所示,对于卫生资源配置高效率和低效率而言,所有条件变量的一致性均低于0.9,基于此认为不存在影响卫生资源配置效率的必要条件,卫生资源配置效率是诸多复杂因素共同作用的结果,因此有必要探究组态分析结果的影响。

表5 我国卫生资源配置效率必要条件分析结果

2.3 卫生资源配置效率影响路径

2.3.1 高效率组态。我国卫生资源配置高效率组态有5种类型,代表了有效提升卫生资源效率的5种方式。每个方案的一致性都大于0.8,符合结果标准的要求,具有较强的可解释性。总体一致性为0.904,表明90.4%满足这5种解决方案的高效率状态配置,总覆盖度为0.582,表明5个条件组态能够解释58.2%的高效率案例。

具体来看,我国卫生资源配置高效率的路径有H1-H5共5种组态,其中H1表示在人口密集、社会经济实力雄厚的地区,即使政府财政卫生支出所占份额相对较小,但如果医疗和收入水平足够高,也可以实现卫生资源的高效分配,代表地区北京、天津、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东等;H2表示在人口稠密、社会经济实力雄厚的地区,即使卫生支出、卫生水平和收入率不足,也有可能在有利的市场条件下高效分配卫生资源,代表地区为湖南;H3表示人口密集、社会经济重要性更大的地区,即使市场经济和人均收入水平较低,但地方政府提供强有力的财政支持以及医疗保障能力强,仍能实现卫生资源配置高效率,代表地区为湖北;H4表示在政府财政支持、市场化程度和居民收入均高的地区,即使人口稀疏,社会经济实力不足,但只要医疗保障水平足够高,即可实现卫生资源配置高效率,代表地区宁夏;H5表示在政府财政支持、市场化程度和居民收入均高的地区,即使医疗保障水平不足,只要人口密度大,社会经济实力强,也能实现卫生资源配置高效率,代表地区重庆。见表6。

表6 我国卫生资源配置效率组态分析结果

2.3.2 低效率组态。模糊集定性比较分析方法也可以解释因果不对称,从而分析卫生资源的低效率配置。研究共得到2种低效率组态路径,每种路径的一致性均高于0.8,结果有效而且解释力较强。总体一致性为0.898,表明89.8%满足这两种解决方案条件配置效率较低的情况。总覆盖度为0.371,表明2个条件组态能够解释37.1%的低效率案例。

具体而言,我国卫生资源配置低效率的路径有L1和L2两种组态,其中L1表示在政府财政支持不足、经济实力较弱、市场化程度不高和医疗保障能力不强的地区,如果人口密集程度不足和居民收入不高,会导致卫生资源配置低效率的问题,代表地区为黑龙江;L2表示在人口稀疏和市场化程度不足的地区,如果医疗保障水平也不强的话,即使地方政府财政加以支持、社会经济实力变强,依旧不能避免卫生资源配置低效率的现实,代表地区为内蒙古。

2.4 稳健性检验

对QCA结果的充分性进行稳健性检验,通过添加初始一致性阈值,将一致性值从0.8增加到0.85,分析结果共得到5条高配置效率组态,2条低配置效率组态,与未改变原始一致性阈值之前结果的条件组态相同,表明研究结论有较强的稳健性。

3 讨论

3.1 我国东中西部地区间卫生资源配置效率差异显著

我国东、中、西部地区卫生资源配置综合效率值分别为0.838、0.761、0.838,中部地区效率最低,东部和西部地区效率要优于中部地区。比较每个省份的综合效率值发现,东部地区高效率的省份要远多于中部和西部地区,西部地区虽然总体效率高,但内蒙古(0.589)和西藏(0.582)卫生资源配置效率是全国最低的两个省份,与其他省份差距悬殊。究其原因,东部地区卫生资源配置效率高,与社会经济发展情况、管理能力和水平等因素相关联[22]。其次,中部地区卫生资源配置效率最低,与已有研究结论相符合[23],中部地区医疗机构盲目扩张,未能兼顾其相对落后的经济发展水平、较大的人口压力以及医疗财政支出不足等问题,导致医疗资源配置效率低下[24-25]。最后,西部地区总体效率高,可能由于DEA计算结果是相对效率[23],其中低效率的省份与当地政府医疗卫生支出不足但政府支出占比却高的现象有关。有研究表明,地方受到国家财政支持越多,会对转移支付产生依赖性,形成“懒政”现象,降低卫生事业发展的积极性[26-27],导致配置效率降低。

2023年3月,中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》(下称《意见》)指出,要优化卫生资源配置,缩小城乡、地区间差距,缩小中西部与东部地区间卫生资源配置差距仍是重要的一环。因此,应加强向中西部地区的政策倾斜力度,配置卫生资源时向中西部地区重点倾斜;健全中西部地区卫生人才培养考核机制,建立健全激励机制,提高薪资待遇水平,吸引医疗卫生人才前往中西部地区;加大基础医疗事业规模建设,提升基层医疗卫生机构服务水平,并全面贯彻分级诊疗政策,卫生资源下沉至中西部地区基层。

3.2 人口集聚度对卫生资源配置高效率组态影响较大

条件组态结果显示,高人口集聚度在高效率组态中出现了4次,而低效率组态中均与低人口集聚度有关,这说明人口集聚度对卫生资源配置效率有着重要的影响。人口集聚度高表明相对于全国平均水平而言,该地区的人口密集程度更高,而随着人口数量的提升,逐步促使城镇规模扩张。有研究表明,城镇化与卫生资源配置之间存在显著相关性,随着城镇化水平的不断提高,卫生资源正逐步向大城市转移,对卫生资源的需求将持续增长[28]。但随着居民对卫生资源需求的增长,地方财政投入不断增加,这给当地财政带来了挑战与压力。因此,我们不仅要衡量地方的财政能力,还要根据当地的实际情况因地制宜地制定激励政策[29]。此外,中国卫生资源配置水平往往以每千人口资源比例来衡量,往往忽略了卫生资源配置的空间和地理特征,这导致卫生资源集中在人口稠密、经济发达和城市化程度高的省份,而中西部地区地广人稀的地区非常稀缺[30]。尤其是对于内蒙古、黑龙江、西藏、青海、甘肃、新疆等卫生资源配置效率和人口集聚度都不高的省份而言,如何提高人口密度是当前亟需解决的首要问题。

因此,第一,政府应制定相关居住政策和福利制度,保住原住居民的同时吸引更多外地人口流入。第二,吸引社会投资,大力发展社会经济,提高当地城镇化率,加速人口流入。第三,政府着力增加就业岗位,制定相应激励制度,促进人口由农村流向城市。在提升人口集聚度与卫生资源配置效率的同时,还应兼顾南方与北方、城市与农村以及内地与沿海地区间的差异,因地制宜地采取激励措施。

3.3 我国东中西部地区卫生资源配置高效率组态影响路径有所不同

实证结果表明,6个条件变量均不直接决定我国卫生资源配置效率(一致性<0.9),但可以作为间接因素影响卫生资源配置效率(一致性>0.8),条件组态分析结果也表明,我国东中西部地区实现卫生资源配置高效率的方式有所不同。

对于人口密集、经济发达的东部地区来说,有研究发现东部部分经济发达地区未达到卫生资源配置高效率的主要原因是资源投入过剩,并未得到充分有效利用[31]。《意见》中指出,强化区域卫生规划在卫生资源配置方面的规范作用,明确现代医院管理制度的建设要求。此外,路径H1显示,东部省份卫生资源配置高效率的特点是低占比的政府财政卫生支出、充足的医疗保障基金支持以及居民高收入等因素,其他地区例如海南省等,可以借鉴其经验。因此,应科学合理地制定卫生资源配置标准,做好区域卫生规划以及完善相关卫生政策[32];加强公立医院建设,尤其是作为优质医疗资源的三级医院建设,为人民提供更全面的医疗服务;鼓励社会办医,促成公立医疗机构和非公立医疗机构共同进步与发展的格局[33],提高服务质量和卫生资源配置效率。

对于经济社会发展水平较低的中西部地区来说,有研究认为医疗保障服务难以全面覆盖、个人医疗卫生支出负担较大是其主要问题[34-35]。结果显示,市场化程度低是导致卫生资源配置低效率的核心条件,而中西部地区配置效率较高的省份,来自国家有力的财政支持,数额较多的医保基金支出以及高市场化水平是其不可或缺的条件。《意见》提出要完善政府投入机制,落实政府经费的投入保障责任与经费保障政策。医保基金支出高会吸引高水平的医疗人才,进一步促进人口聚集。因此,地方政府财政提高支持力度,加大医疗卫生支出;完善医疗保障体系及措施,如提高基本医疗保险参保率、推进医保支付方式改革等,不仅从“量”上实现全面覆盖,更要做到“质”的飞跃[34];激发中西部地区市场活力,促进卫生资源区域间流动[36],为提升卫生资源配置效率发挥积极作用。