基于结构变动度和秩和比法的2017-2021年我国卫生人力资源配置状况研究

李巧凤，何悦菡，晏毅龙，李永泰，丁国武

1兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州，730000；2兰州大学卫生管理与健康发展中心，甘肃兰州，730000

国家卫生健康委2022年发布的《“十四五”卫生健康人才发展规划》明确提出,要进一步推动人才服务水平提升与结构优化,推动优质医疗卫生资源扩容和区域均衡布局。卫生人力资源不平等是一个世界性的问题[1]。我国卫生人力资源配置结构均衡性一般[2],区域差异显著[3],因此对我国卫生人力资源配置状况做出客观评价,对于提升我国卫生人力的配置效率,促进区域协同发展具有重要意义。

我国关于卫生人力资源配置的研究主要有2类,一类是使用基尼系数、泰尔指数、阿特金森指数、密度指数、劳伦兹曲线等方法及其组合从人口分布、地理面积和经济水平等维度对我国不同区域的卫生人力资源配置情况及公平性进行深入剖析,如有研究运用基尼系数和密度指数分析法对我国西部省份的护士和执业(助理)医师配置均衡性进行比较[4-5];也有研究采用阿特金森指数、泰尔指数与集聚度分析湖北省“十三五”期间卫生资源配置情况及公平性差异[6]。另一类研究是运用空间自相关莫兰指数、GIS等空间统计分析方法分析卫生人力资源配置的空间分布特征及差异性,如有研究运用空间自相关莫兰指数对我国各省卫生人力资源的集聚指数和空间差异进行分析[7];也有研究使用ArcGIS软件结合泰尔指数等方法对我国东中西部卫生人力资源配置现状进行比较和可视化[8]。上述研究方法经过不断发展,已有丰富的研究成果和经验,而结构变动度和秩和比法较少运用于卫生人力资源领域的研究,且主要针对部分地区展开研究[9-11],缺少全国性的研究。运用结构变动度和秩和比法能够明确我国卫生技术人员的内部构成及变化情况,反映我国不同地区间卫生人力资源配置的差异[12-13]。此外,当前卫生人力资源配置研究的对象集中在卫生技术人员总量、执业(助理)医师和护士数等,对药师和技师等卫生技术人员关注度相对较低。因此,本研究选取包括执业(助理)医师、注册护士、药师和技师在内的卫生技术人员为评价指标,通过结构变动度和秩和比法,分析2017-2021年我国卫生人力资源的配置状况、结构变动以及区域差异,为优化我国卫生人力资源分布、促进卫生人力资源的均衡发展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2017年《中国卫生与计划生育年鉴》和2018-2022年《中国卫生健康统计年鉴》。卫生人力资源主要指执业(助理)医师、注册护士、药师、技师等从事卫生技术工作的专业人员。卫生人力资源配置情况按城乡类型和登记注册类型进行分类。

1.2 研究方法

1.2.1 结构变动度。结构变动度分析(degree of structure variation, DSV)是指通过分析事物内部各构成的结构变动情况,以反映事物结构变化的整体特征[14],选取的计算指标与公式如下:

结构变动值VSV=Xi1-Xi0,为各构成部分在某一时期内的构成比变动值,表示该成分在结构上的变动情况,大于0称为正向变动,表示期末该类卫生技术人员占总卫生人力资源的比重较期初增加,反之为负向变动。

结构变动度DSV=∑|Xi1-Xi0|,为各构成部分VSV的绝对值之和,反映某一时期内卫生人力资源中各类卫生技术人员构成比的综合变化趋势,DSV越大,变动程度越大。

结构变动贡献率= |Xi1-Xi0|/DSV ×100%,是指某一构成的VSV占整体DSV的比例,表示第i类卫生技术人员对整体结构变动影响的大小。Xi为第i类卫生技术人员占卫生人力资源的构成比,0代表期初,1代表期末。

1.2.2 秩和比法。秩和比法(rank sum ratio,RSR)是在一个x行(x个评价对象)y列(y个评价指标)矩阵中,将正向指标从小到大进行排名,负向指标大到小进行排名,通过秩转换进行无量纲化处理,获得统计量秩和比(RSR值),按照秩和比的大小对评价对象的优劣进行直接排序或分档排序[15]。RSR值取值范围为0-1,值越大表示该省份的卫生人力资源配置的综合情况越佳,该方法已广泛应用于医疗卫生领域的多指标综合评价[16-17]。

1.3 统计方法

利用Excel 2021建立数据库,对我国各省份卫生人力资源的结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率进行计算,继而运用SPSS AU在线统计软件对卫生人力指标进行编秩,计算回归方程,将Probit值分档并进行方差检验,P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 我国卫生人力资源结构变动情况

2017-2021年,我国执业(助理)医师的结构变动值呈现出由负向转为正向再到负向变动的变化过程;注册护士的结构变动值为正数,呈正向变动;药师和其他人员呈负向变动;技师的结构变动值从负向变动转为正向变动。见表1。

表1 2017-2021年我国卫生人力资源结构变动值与变动度(%)

2.1.1 按城乡分类的卫生人力资源结构变动情况。在城市的卫生人力资源中,执业(助理)医师结构变动值为正数,呈正向变动,其他人员呈负向变动。在农村的卫生人力资源中,注册护士结构变动值为正数,呈正向变动,药师和其他人员呈负向变动。见表2。

表2 按城乡分类的卫生人力资源结构变动值与变动度(%)

2.1.2 按登记注册类型的卫生人力资源结构变动情况。在公立医院的卫生人力资源中,执业(助理)医师结构变动值从2020年起变为负向变动,药师从2021年起转为正向变动。在非公立医院卫生人力资源中,注册护士结构呈正向变动,其他人员呈负向变动,执业(助理)医师仅2020年为正向变动,药师结构变动值在2021年转为正向变动。见表3。

表3 按登记注册类型的卫生人力资源结构变动值与变动度(%)

2.2 我国卫生人力资源结构变动贡献率

2017-2022年,我国注册护士的结构变动贡献率较大,但出现逐年降低的趋势,其他人员次之;执业(助理)医师和药师的结构贡献率在2021年大幅下降;技师的结构变动贡献率在2021年明显增高。见表4。

表4 我国卫生人力资源结构变动贡献率(%)

2.2.1 按城乡分类的卫生人力资源结构变动贡献率。无论是城市还是农村,注册护士结构变动贡献率均在逐年减小,执业(助理)医师和技师的结构变动贡献率均在增大,注册护士和其他人员的结构变动贡献率较高,相比其他卫生技术人员,药师和技师的结构变动贡献率明显较低。

2.2.2 按登记注册类型的卫生人力资源结构变动贡献率。无论是公立医院还是非公立医院,注册护士结构变动贡献率均在下降,公立医院尤为明显,从2017年的49.68%下降到2021年的6.89%;而执业(助理)医师结构变动贡献率则有所不同,非公立医院执业(助理)医师结构整体在稳定上升,公立医院则在2019年之后出现下降趋势。两类医疗机构的药师和技师的结构变动对整体均贡献较小。

2.3 2021年我国各省卫生人力资源配置编秩结果

2021年我国各省每千人口执业(助理)医师均值为3.1人,其中北京每千人口执业(助理)医师为5.14人,为全国最高水平,江西每千人口执业(助理)医师为2.47人,处于全国最低水平。见表5。

表5 2021年我国各省份卫生人力资源配置指标编秩结果

2.4 我国各省卫生人力资源配置秩和比

2021年我国各省卫生人力资源配置秩和比见表5。对RSR值进行正态性检验,P>0.05,RSR数据呈正态分布。以Probit为自变量(X),RSR值为因变量(Y),回归方程为Y= 0.246X-0.733,F=1620.871,P<0.001,R2=0.984,回归方程显著且拟合效果较好,可以用来预测RSR值。

2.5 我国各省卫生人力资源分档结果

根据Probit值将我国各省卫生人力资源配置分成5档。对分档后的Probit值进行方差分析,得到的F值为64.405,显著性水平P<0.001。表明各档之间存在显著差异,分档合理。见表6。

表6 2021年我国各省份卫生人力资源配置分档结果

3 讨论

3.1 注册护士数量持续增长,人力结构尚需优化

2017-2021年我国注册护士结构变动值为正数,呈正向变动,数量持续增长,年均增长率为7.9%。2021年注册护士总量达到501.8万人,每千人口注册护士数为3.56人,如期完成原国家卫生计生委2016年发布的《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》中提出的445万和3.14人的预期目标。城市、农村、公立医院和非公立医院注册护士的结构变动趋势与我国总体情况基本一致。究其原因,一方面是随着我国人口老龄化问题的加剧和长寿化趋势的增长[18],医疗护理服务需求不断增加,对护理人员的需求也随之增加,促使更多人从事护士职业。另一方面是政策支持,“十三五”时期我国加大投入力度,不断加强现代护理学科建设,注重注册护士的教育、培养与建设,有效落实全国护理事业发展规划等决策[19]。

从结构变动贡献率来看,注册护士变动较大,表明其在我国卫生人力资源结构变化中起着重要作用。其中,农村注册护士变动贡献率大于城市,非公立医院注册护士变动贡献率大于公立医院,可能是因为农村地区存在注册护士职业发展机会有限、工资水平低等问题,导致农村地区的卫生人力资源较为缺乏[20]。因此当农村地区增加了一定数量的注册护士,其结构变动贡献率相对城市更高。在政府引导社会资本、社会力量进入医疗卫生服务领域政策的支持下,非公立医院的数量持续增加、规模不断扩大[21],加之具有较好的薪酬待遇,注册护士在非公立医院的人数快速增长,从而使得其结构变动贡献率相对公立医院更高。虽然近些年来我国护士队伍数量不断壮大,但考虑到我国人口老龄化日益严重、医疗卫生服务向社区和家庭延伸、群众慢性病护理和养老护理的需求未得到充分满足等现实情况[22-23],我国护理人员数量和实际需求之间仍然存在较大的增长空间。因此,未来应加大对高等护理教育的持续投入[24],增加护理服务供给;完善职业晋升渠道和薪酬体系,稳定农村地区护士队伍;促进公立和非公立医院的协调发展,支持注册护士多点执业,以积极应对人口老龄化。

3.2 执业(助理)医师增速减缓,城乡分布不平衡

2017-2021年我国执业(助理)医师总数不断增长,增长速度呈先上升后下降趋势。2021年,我国执业(助理)医师结构出现负向变动,农村、公立医院和非公立医院亦出现相同情况,说明执业(助理)医师占总卫生人力资源的比重在减小,增速在减缓。原国家卫生计生委印发的《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》是我国“十三五”时期医疗卫生事业发展的重要战略,我国通过改革医师执业注册制度、探索执业医师自由执业、改革行业薪酬制度等举措有效提升执业(助理)医师数量。可能由于2020年新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响,加剧了卫生系统的脆弱性和医护人员的短缺[25]。乡镇卫生院等乡村医疗卫生机构是为农村居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的主体[26],随着分级诊疗、家庭医生等政策的推行,乡村医师工作任务加重、激励机制不到位等因素造成农村地区人力资源配置的不稳定[27],使其更易受到疫情等外部因素的影响,加上城市对农村“虹吸效应”的存在,加剧了城乡不平衡的现状。因此,应继续加大对执业(助理)医师的医学教育和培训投入,通过重新布局与调整、政策引导和扶持、订单定向免费医学生等综合措施,鼓励执业医师到农村和偏远地区工作,优化乡村卫生人力资源配置[28]。

3.3 药师和技师结构整体呈负向变动,结构变动不显著

2017-2021年我国药师和技师结构整体呈负向变动,两者的结构变动贡献率整体较小,是我国卫生人力资源配置结构中最明显的短板,结构有待优化。究其原因,第一,虽然近几年来我国药师和技师的数量略有提高,但其本身基数不大、构成比较小,因此在卫生人力资源结构变动中较为不显著[11]。第二,我国卫生人才等相关政策对药师和技师等专业型卫生技术人才的规划相对不足,缺乏具体的指导和支持措施,导致在结构配置上存在一定程度的失衡。第三,在医疗团队中药师与技师的角色较为边缘化,存在保障制度尚不健全、培养和引进力度不够、水平参差不齐、服务价值难以体现等发展困境[29-30]。对此,应加强政策指导,完善保障制度,制定具体的发展目标和指导措施,确保药师、技师的合理供给和分布;继续加大药师和技师的教育和培养力度,扩宽职业发展路径,改善薪酬福利水平,提高职业吸引力,促进卫生健康人才的高质量发展。

3.4 我国卫生人力资源配置不均,东西部省份差异明显

研究结果显示,我国31个省份卫生人力资源分布整体呈现“中间大、两头小”的橄榄型结构特征[31]。2021年,我国每千人口执业(助理)医师为3.04人,每千人口注册护士为3.56人,以全国平均水平作为参照,约48.39%和64.52%省份的每千人口执业(助理)医师数和注册护士数高于全国平均水平,提示我国卫生人力资源分配不均衡,有些省份供给不足,差异明显。根据我国各省份卫生人力资源配置分档结果可以发现,我国西部地区卫生人力资源配置状况较差,多集中于“中等”和“相对较少”档次;中部地区状况一般,江西排名最后;东部地区状况较好,但区域内差异较大。人口密度、经济水平、地理位置和政策导向等客观因素长期共同作用是导致各省份差异的重要原因[32],如广东、福建是东南沿海经济发达地区,人口密度高,医疗卫生服务需求较大,导致供给在人口配置上欠缺公平;西藏、新疆等西部省份经济水平较为落后,人口密度低,地理位置偏远,难以吸引卫生人才,形成西部地区卫生人力资源配置长期不均衡的状态。虽然,这些客观因素在短期内难以改变,但各地的卫生行政部门可通过加强政策引导,对不同配置水平的地区进行合理规划。东部地区卫生人力资源配置水平较高,应持续推动卫生人才队伍高质量建设,通过构建区域联合体,调整卫生人力资源结构布局,提升卫生人力资源效用水平。中部地区在保持现有水平的基础上,应注重区域协同发展,补齐短板,提高质量。西部地区卫生人力资源水平落后,应持续加强政策倾斜力度,建立健全人才激励机制,完善基础设施建设,通过利用远程医疗平台等信息化技术,带动区域整体进步。