基于扎根理论的浙江省“新健康港湾”公立医院高质量发展模式研究

张 威，张玉杰，崔严尹，雷善言，马 纲，杨 芳，

1浙江中医药大学附属第二医院院长办公室，浙江杭州，310053；2浙江中医药大学人文与管理学院，浙江杭州，310053；3浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州，310053；4浙江中医药大学附属第二医院外联办公室，浙江杭州，310053

中国特色社会主义进入新时代,人民的健康需求也随之发生变化。中共中央、国务院2016年印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出,要全面深化医药卫生体制改革,建立现代公立医院管理制度。公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体,在促进医疗资源配置公平性和可及性起到重要作用[1]。国务院办公厅2021年发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》(以下简称《意见》)中提出,要构建公立医院高质量发展新体系。建立更加优质高效的医疗卫生服务体系,提高医疗质量管理现代化水平,提升医院影响力新发展格局,是新时代对公立医院高质量发展提出的新愿景及挑战。随着经济的快速发展,人民群众需要一种“新健康”的理念,应是身体、心理、社会、道德的和谐统一[2]。2022年,浙江省人民政府办公厅发布的《浙江省推动公立医院高质量发展实施方案的通知》强调要推进医疗卫生“山海”提升工程,集中省市级三甲医院的资源重点帮扶山区海岛县(市、区)提升医疗服务能力;2023年浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室印发的《浙江省深化医药卫生体制改革2023年重点工作任务》强调要巩固医共体“一家人、一盘棋、一本账”管理,推进医疗卫生共同体(以下简称“医共体”)向健康服务共同体(以下简称“健共体”)转型发展;同时,浙江省人民政府办公厅2022年印发的《浙江省推动公立医院高质量发展实施方案》指出,要强化卫生健康整体智治,到2025年,整体智治的卫生健康数据治理体系基本形成。基于此,为主动适应新时代人民群众对医疗健康服务品质的新需求,推动整个医疗服务体系的高质量发展,浙江省新华医院首创提出“新健康港湾”发展模式。“新健康港湾”是以促进、恢复和维护人群健康为目的多主体合作创建的新健康现实载体,具有业内国际合作共创平台、高效灵活的跨区整合、全优全周期医疗健康服务生态枢纽等定位特色[3]。其内涵包括整合优化资源,形成卫生健康服务新生态;共创共享卫生健康平台,通过跨区域垂直就医体系,升级全人群全生命周期健康服务,组建多学科交叉,跨行业服务联盟,形成“政产学研用、医药康养护”一体化服务综合体,保进“医疗,健康,民生”大湾区建设[3]。“新健康港湾”公立医院发展模式是在健共体基础上构建的多单位联合、兼顾健共体整合和省域医疗资源共享目标的跨行业跨区域新健康联盟[3-4]。“新健康港湾”公立医院高质量发展模式具有公认性,目前医院合作单位已超过100家,辐射杭州、温州、衢州、丽水等多个城市,将布局成数智赋能健康共富的示范样板,为省级公立医院助力健康领域共同富裕建设提出了新方案[5]。

区别于国外医院管理相关研究注重医疗服务效率、患者满意度、服务质量等角度,国内研究热点聚焦在党建引领、多元化运营、精细化管理、要素配置[6-15]。党建引领注重公立医院公益性本质,将党的建设融入公立医院医疗、教学、科研和行政管理的全过程,从而促进党建工作与业务工作融合发展[6-7];多元化运营强调多元性主体参与医院管理决策过程[8-9]; 精细化管理从医保支付方式着手,挖掘参数分配法DIP成本核算等成本核算方式对医院精益运营的意义,充分体现业务与财务管理的有效地结合[10-12];要素配置重视学科、人才等资源要素跨地区的协同发展[13-15]。以上研究在公立医院提质增效方面具有积极作用,但多数研究基于理论探讨,在实际应用中面临诸多阻碍。目前,浙江省“新健康港湾”项目正在不断探索、创新了公立医院高质量发展新模式。本研究以“新健康港湾”公立医院为模板,运用扎根理论梳理和分析“新健康港湾”公立医院高质量发展模式实现路径,以期为新形势下公立医院高质量发展提供有益借鉴和可行意见。

1 资料来源与方法

1.1 访谈对象

采用目的抽样法,基于信息饱和的原则确定样本数量。2022年11月-2023年3月期间,依据“新健康港湾”公立医院高质量发展模式相关涉及主体,选择浙江省三级公立医院院领导、社区服务中心管理人员、卫生健康委员会相关部门领导作为访谈对象。访谈对象纳入标准:组织机构中、高层领导(三级公立医院院长、副院长、行政部门负责人,社区卫生服务中心主任、副主任等);任现职时间>1年;熟悉“新健康港湾”公立医院高质量发展模式。排除标准:明确拒绝参与访谈或在访谈过程中不配合者。根据访谈对象提供的信息,采用理论抽样的方式进一步选择其他相关人员进行访谈,以达到信息饱和[16]。最终纳入18名管理人员,包括9名来自浙江省人民医院、浙江省新华医院、浙江省肿瘤医院、温州市中心医院、丽水市中心医院,衢州市中医医院等三级公立医院的管理层人员,6名来自杭州、温州、丽水、衢州等城市不同街道社区卫生服务中心的管理人员,3名来自不同城市卫生健康委员会的政府工作人员。共整理访谈文字报告18份,总计46317字。

1.2 研究方法

1.2.1 访谈法。研究者对访谈对象进行面对面深入访谈,在征得对方同意后全程录音。调查工具为前期通过文献分析并经过专家咨询设计后修改完善的半结构化访谈提纲。针对不同类型受访者访谈提纲内容有所侧重,访谈提纲内容主要包括:公立医院在“新健康港湾”建设中的动力机制;公立医院在“新健康港湾”建设布局中的功能定位;如何应用“新健康港湾”理念提升公立医院高质量发展(或有哪些形式);如何看待现阶段“新健康港湾”公立医院高质量发展现状等。访谈时长为35-55分钟(中位数为45分钟),访谈结束后24小时内将访谈录音转为逐字稿。

1.2.2 扎根理论。扎根理论由美国社会学家Galsser和Strauss提出,在资料收集基础上探寻反映社会现象的核心概念,并基于概念间的联系构建相关理论[17]。通过对受试者进行深度访谈,根据开放式编码、主轴编码和选择性编码对访谈内容进行归纳,直到理论饱和最终形成“新健康港湾”公立医院高质量发展模式的理论框架。开放式编码是指研究者将原始资料逐步概念化和范畴化,提炼出类属的过程。主轴编码是通过合并开放式编码中形成的范畴,发现和建立各范畴之间的各种联系,展现资料中各部分有机关系的过程。选择性编码是结合相应理论模型分析主副范畴之间的逻辑顺序与关系,从而建立起实质性理论的过程[18]。本研究应用扎根理论对原始材料进行分析、归纳、提炼,自下而上建构起“新健康港湾”公立医院高质量发展模式的实现路径。

2 结果

2.1 开放性编码

开放编码过程的目标是通过对原始材料逐句分析,提取出初始概念,将不同的初始概念进行比较、分类。本阶段形成239个新健康港湾模式构建相关的参考点,整理为无重复的初始概念77个,对概念进行聚类分析和范畴化,得到“国家方针与政策要求”等18个范畴。列举的部分编码情况见表1。

表1 浙江省“新健康港湾”公立医院高质量发展模式半结构访谈经开放式编码形成的副范畴

表2 浙江省“新健康港湾”公立医院高质量发展模式半结构访谈经主轴编码形成的主范畴

2.2 主轴编码

主轴编码的目的是构建更加聚类、抽象、综合的主要概念,在开放性编码的基础上,参考“条件-现象-行动/互动策略-结果”典范编码模型,并根据开放性编码获得的18个范畴的内在逻辑,归纳得到“发展动因”等 4个主范畴。见表 2。

2.3 选择性编码

以“新健康港湾”公立医院高质量发展模式作为核心范畴,以“新健康港湾”公立医院高质量发展为目标,根据“条件-现象-行动/互动策略-结果”典范模型,分析“发展动因”等主范畴之间的关系,开发故事线,构建出“新健康港湾”公立医院高质量发展模式的实现路径。见图1。

图1 浙江省“新健康港湾”公立医院高质量发展模式的实现路径

3 讨论

3.1 浙江省“新健康港湾”公立医院高质量发展模式是多维驱动因素共同促成

研究结果表明,浙江省“新健康港湾”公立医院高质量发展模式是由政府方针与政策、公众需求、不平衡发展的现状等多维驱动因素综合促成的。公立医院高质量发展是涉及多方利益的一项庞大工程,需要良好的政策环境来确保系统内外部的有序运作[19]。因此,“新健康港湾”概念强调通过政府卫生健康行政部门、医疗机构、医学院校等相关机构或团体的共同努力,以实现促进、恢复和维护人群健康。第一,相关研究指出我国公立医院高质量发展政策体系总体呈现环境型政策工具过溢的现状[20],2015年以来关于公立医院高质量发展相关政策文件已超过40份,推进“新健康港湾”建设,符合国家卫生健康委、国家中医药局于2021年发布的《公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)》、浙江省卫生健康委于2023年印发的《高水平推进健康浙江行动的组织实施方案(2023-2025年)》以及浙江省人民政府于2022年发布的《浙江省国家中医药综合改革示范区建设方案》等文件要求。第二,公众的健康意识不断增强,加速了居民对“新健康”需求的释放,对公立医院功能定位的认可与信赖不断提高,这与邱方远等人观点一致[21]。居民生活水平提高、医保政策逐步完善、人口结构和疾病谱变化等因素驱使居民对高质量医疗服务的需求越来越迫切,对健康服务的需求从单纯追求疾病治疗向追求预防保健、疾病治疗、康复护理的体系化健康服务转变[22],这就势必要求打破公立医院原有的发展模式,积极向高品质医疗、高品质服务方向转变。第三,面对日益激烈的资源配置竞争,公立医院需要在城乡医疗一体化体系中优化和整合其牵头作用和协同机制[23]。近年来浙江省82.50%的省级医院集中布局于杭州市区,浙中、浙西等地区受制于区位及基础条件劣势,优质医疗资源配置相对不足,山区海岛等偏远地区资源相对缺乏、发展不快,省级医疗资源空间配置不平衡依然存在[14],这就要求加强公立医院优质的医疗资源下沉和均衡布局,发挥“新健康港湾”“跨区整合、资源共享”的协作机制。

3.2 浙江省“新健康港湾”公立医院高质量发展过程面临多重障碍

结果显示,“新健康港湾”公立医院高质量发展过程中面临创新动能不充分、内涵发展不足、运行机制僵化的发展障碍。第一,《意见》明确指出,创新包括体系创新、模式创新、技术创新、管理创新,技术创新是核心。实现公立医院高质量技术创新的关键在于对疑难危重复杂疾病的临床研究创新[23]。公立医院发展过程中存在创新动能不充分,浙江省医学高峰建设呈现学科发展不平衡,重大疾病和疑难病例外流比例较高,妇产科、儿科等学科建设缺乏显示度高、标志性强的成果。兼具临床技能和科研能力的创新型人才较少,卫生高层次人才整体质量、数量与上海、广东等地存在较大差距,人才引进、培养、留用有待进一步加强,难以形成创新驱动“新健康港湾”医院高质量发展的趋势。因此,“新健康港湾”公立医院应树立“人才强院”理念,实行科学合理的分层次、分阶段培训方案,打造“港湾式”人才成长机制;重点围绕疑难危重症诊断技术,加强国家医学中心、临床医学研究中心建设、国家、省级区域医疗中心建设。第二,有研究指出公立医院现行的发展模式以规模扩张为主要特点,忽视医院内涵建设,这恰与高质量发展的理念相左[1]。在一院多区管理模式推行的前提下,医院追求规模扩大趋势不减反增。规模扩张带来的收益显而易见,但随着规模边际效益不断减弱,所需时间成本远低于强化内涵建设[24]。内涵发展不充分、外延建设为主的管理惯性对促进“新健康港湾”公立医院高质量发展带来阻碍。因此,建议“新健康港湾”公立医院重点立足健康治理视角,强调以患者为中心的“港湾式”医院文化根植于医务人员内心,巩固“新健康港湾”公立医院三级立体式(关怀式、阶段式、管家式)患者管理体系,满足不同层次人群的个性化需求。第三,研究表明新医改以来,公立医院改革政策侧重外部调控,忽视对内部管理制度建设的要求,现行运行机制相对僵化[25]。建议“新健康港湾”公立医院院内成立新健康港湾领导小组和协作团队,全局规划、顶层设计,分层推进、闭环落实,对外拓展、对内梳理,优势服务、全程管理,聚焦组织构架形成、理论研究配套,医患关系管理、绿通服务建设,优势品牌整合、科普宣传跟进。院外布局“新健康”健康服务网络矩阵,推动分级诊疗落地见效,做实“健康下基层、医疗惠民生”。另外,运营技术优化,积极借助新媒体平台形成名院名医名科效应,通过患者诊疗记录和数据传输加强区域内医院全信息互联互通和数据共享。最后,形成依托数字化技术,对健康领域方向布局、创新模型、服务路径、管理体系进行创新性规划改进,以推动建设国际医疗协作平台、打造院内优质服务生态、推进健共体拓展的“新健康港湾”发展模式。

3.3 浙江省“新健康港湾”公立医院要以优质要素驱动高质量发展

结果表明,“新健康港湾”公立医院高质量发展路径突破口在于优质要素驱动、运营模式调整、资源优势整合。扎根理论结果显示,“新健康港湾”公立医院高质量发展的关键在于人才要素、学科要素、技术要素、文化要素、服务要素5要素的高效整合。王栋等人研究认为,公立医院高质量发展不容忽视多重因素的联动效应,多要素之间的联动和整合是公立医院从“量的积累”到“质的提升”的重要路径[26]。因此,“新健康港湾”公立医院高质量发展要充分落实《浙江省推动公立医院高质量发展实施方案》中的优质医疗资源扩容计划。落实“医学高峰”项目、住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度;注重培育以患者为中心的医院文化,形成关爱医务人员的长效机制[27];促进优质服务要素长效延续,重视健康管理现代化水平的提高。研究结果显示,技术要素在调整运营模式、优化服务流程、调配医疗资源等方面发挥着积极作用。技术要素伴生的发展契机,尤其是信息技术的发展在优化服务流程、调配医疗资源等方面发挥着积极作用[28]。随着人工智能、大数据与中医药创新发展的高度渗透融合,数字技术发展提高医疗效率和提升服务质量的良好成效逐渐显露[29]。根据浙江省发展改革委、浙江省卫生健康委印发的《浙江省省级医疗资源配置“十四五”规划》,“十三五”期间,浙江省内门诊和病区智慧结算率分别达84.73%和81.59%,浙江省在“互联网+医疗健康”展智慧医疗应用方面具有良好的基础,曾打造“浙一互联网医院”“eICU”托管模式、“5G+智慧急救”体系等,均获得国家卫生健康委肯定,并向全国推广学习。因此,“新健康港湾”公立医院高质量发展也将延续互联网医疗优势,培养企业首席健康官、乡村健康管理师等,实施有效的云健康管理。

综上,“新健康港湾”公立医院发展模式主要是通过推动医疗服务供给侧改革,创新医疗服务新模式,布局基层“健康数字高铁”实现就诊“健康直达航线”等改革方式,打造“医疗+健康+民生”大湾区,强化医院体系创新、技术创新、模式创新和管理创新,旨在促进医院增加优质医疗资源供给,不断满足人民群众的新健康需求。