价值医疗导向下我国公立医院高质量发展实践与探索

张舒丽，张 秋，2，李云晓，郑柏枫，陈嘉仪，吴颖芳，韩 玺

1广东药科大学医药商学院，广东广州，510006；2广东省卫生经济与健康促进研究中心，广东广州，510006；3广东药科大学第一附属医院质量管理与评价科，广东广州，510080；4广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心妇女保健部，广东广州，510623；5广东财经大学工商管理学院，广东广州，510320

公立医院是我国医疗服务体系的主体,是全面推进健康中国建设的重要力量。2016年10月,中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确指出,我国要进一步深化公立医院体制改革,减轻人民就医负担,强调要提高公立医院医疗服务的质量、水平与医疗服务同质化程度,加强医疗服务人文关怀,构建和谐医患关系。根据国家发展和改革委员会2021年3月发布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》,公立医疗机构应坚持公益属性,以“提供优质高效的医疗服务”为导向。2021年5月由国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》把推动公立医院高质量发展作为主题,深化以公益性为导向的公立医院改革。政策的指导为我国公立医院高质量发展指明了方向,但当前公立医院仍存在医疗卫生服务效果不佳、医疗费用使用效率不高、患者体验欠佳、过度医疗导致资源浪费等问题[1]。研究表明,践行价值医疗理念是解决上述问题,助推公立医院高质量发展的有效手段[2-5]。

当下关于公立医院发展过程中价值医疗应用的研究多集中于医院管理服务环节,如重塑医院运营管理模式、改进医院绩效考核、改革医疗保险支付方式等。从医院运营管理模式的角度来看,已有研究分别从不同的目标导向出发,提出相应的管理模式。如于婷等根据提升患者就诊体验、降低医疗成本、提高医疗资源配置率和利用率等的现实需求,阐明公立医院建立以价值医疗为导向运营管理模式的务实性[2]。程博宇等强调医疗服务效率与医疗成果和产出,呼吁利用新型价值流的方法推进公立医院的精益化管理[3]。吴强等则建议深化公立医院运营中的价值活动环节,通过优化医院内部价值链体系以提高公立医院成本管理的科学性[4]。从改进医院绩效考核的角度来看,已有研究普遍认为绩效考核与价值医疗高度相关。如王博文等认为价值医疗对于提升公立医院的运营能力和管理水平具有重要意义,提倡要从贯彻价值理念、改进服务质量、降低医疗成本、提升患者就医体验4个方面推进医院绩效考核[5]。黄秋月等指出践行医疗价值理念是公立医院绩效考核的必然要求,强调要构建契合价值医疗理念的考核指标体系以促进公立医院的高质量发展[6]。从改革医疗保险支付方式的角度来看,多数研究支持价值医疗应作为医保支付的理念导向。如绍慧丽指出要因地制宜促进DIP落地实施,利用价值为导向的DIP付费驱动公立医院高质量发展[7]。潘佳佳等指出价值医疗是导向高效率、高质量医疗体系的必然趋势,强调坚持DRG综合运营管理方案以促进医保对中医药资源的科学支付[8]。姜立文等同样指出价值医疗有利于提升医疗质量,有效管控医疗成本,坚持实施DRG付费制度以推进医保支付方式改革[9]。

当前关于价值医疗的研究虽较为丰富,但大多数关于价值医疗的研究仅关注价值医疗的部分内涵,如提升医疗服务质量、降低医疗费用、优化患者体验等[10-13],忽视了价值医疗应用与价值医疗内涵的整体联系,没有在实践中充分体现医疗服务质量、医疗费用与患者体验三者之间的有机协调。因此本研究通过系统梳理价值医疗的概念和定义,归纳价值医疗内涵,围绕价值医疗在公立医院发展中的整体运用,从问题发掘到建议提出,为整体优化我国公立医院医疗服务水平和效用,实现其高质量发展提供一定的参考和借鉴。

1 价值医疗契合公立医院高质量发展定位

1.1 价值医疗的内涵

“价值”在医疗卫生领域可以简单定义为每单位成本的医疗保健产出[14]。价值医疗(value-based medicine/health care, VBM/VBHC)这一概念起源于美国,Michael Porter教授为了解决医疗成本与医疗服务质量之间的矛盾,基于卫生服务支付者的角度,将健康产出与医疗费用相关联,将“价值”定义为与成本相关的产出[14-15]。国内学者认为,价值医疗的内涵主要体现为3个方面:①医疗服务质量最大化[10,12,16];②医疗费用使用效率最优化[11];③注重提升患者体验[13]。其中,患者体验是指患者在接受医疗服务过程中,对医疗机构全要素服务提供的全流程实际经历和感受反馈[17]。可见现有关于价值医疗内涵的相关研究多从医疗服务质量、医疗费用与患者体验3个角度展开讨论,故综合已有的研究成果和目前公立医院的改革实践,本文提出:在狭义维度上,衡量价值医疗价值的公式为以患者为中心的一系列健康产出与整个医务过程中全部医疗费用的比值,关键在于使单位医疗费用所获得的医疗服务质量和患者体验最优化,即该医疗服务所具备价值最大,性价比最高;在广义维度上,价值医疗就是创造患者满意的医疗价值。

1.2 公立医院的价值定位

根据国务院办公厅2021年发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》,公立医院作为我国医疗服务体系的主体,应坚持和强化公益性导向。公立医院高质量发展的最终目的和价值医疗的出发点是吻合的,都是为公众提供优质高效的医疗卫生服务,不同的是价值医疗同时关注成本控制。从公立医院的性质看,医疗服务公益性可视作价值医疗的最佳体现,党的二十大报告也提出深化以公益性为导向的公立医院改革,而价值医疗导向的高质量发展是实现公立医院公益性的最佳途径之一。从公立医院的发展趋势来看,价值医疗将成为各医院医疗服务追求的必然目标[2]。

1.3 价值医疗的实践运用

宏观视角下,价值医疗已作为我国深化医药卫生体制改革的理念导向。从医疗卫生服务体系看,新时代背景下,我国健康服务体系转型需要实现价值医疗[10]。《“健康中国2030”规划纲要》中提到的结合“优质”“高效”“整合型”三要素建立医疗卫生服务体系,即是属于价值医疗导向的健康服务转型。微观视角下,价值医疗已在按价值付费的医保支付方式、医保药品支付标准以及卫生技术评估等实践中有所体现[18]。基于按价值付费制度在试点医院的实施效果可知,按DRG付费可提升公立医院的医疗质量、服务能力和效率[9]。目前按价值付费机制仅运用于医保支付和住院服务定价,而门诊付费和基层医疗服务仍按项目或按人头总额付费,所以公立医院门诊和基层医疗机构还未能充分践行价值医疗[19]。对于药品价格,医疗保障考虑的第一要素是价值问题[20]。医保支付方式改革站在保障人民健康的立场上,既重视药品的疗效和质量安全,也关注科学合理的药品价格,是实现价值医疗的必要之举。在2016年的一项对部分国家的价值医疗实践综合评分中,中国在众多国家中的评分较低,表明目前中国的价值医疗实施欠佳[10]。因此,基于价值医疗的定义和内涵,公立医院作为全民医疗服务的主要供给者以及医药卫生体制改革的主体,在推动高质量发展过程中,需要全面提升医疗服务质量,有效控制成本,进一步改善患者就医体验。

从现有国际案例看,价值医疗在不同国家中发挥的作用不同,其实践内容具有国家差异性。不同国家分别以不同形式、不同程度探索价值医疗的实现,在实践中注重实现“价值”,可理解为提供高质量医疗服务、降低成本以及改善患者体验。美国作为最早提出价值医疗的国家,价值医疗的发展和实践较为完善。例如美国的价值医疗体现为医疗服务(medicare) 按价值付费[21],在医院推行基于价值的医疗服务购买项目(hospital value - based purchasing program, HVBP),其特点是通过评价服务质量获得绩效得分,基于得分确定分配给医院的奖金额度,目的是将医疗费用与医疗服务质量关联起来,达到医疗控费和服务提质的效果。在巴西圣保罗[22],一所新的实验型三级公立医院正在试验基于价值医疗的管理系统,旨在纵向跟踪患者医疗数据,从而监测和评估健康结果与医疗成本支出之间的关系。国外对价值医疗的探索和实践可为我国价值医疗的发展模式提供参考。

2 公立医院高质量发展中存在的问题

2.1 党建引领意识不强,价值医疗导向作用不突出

公立医院高质量发展必须坚持公益性原则,既要保证医疗服务质量也要保障医疗服务公平。但当下医疗卫生资源配置不合理导致医疗卫生服务效果不佳、医疗费用使用效率不高、患者体验欠佳、过度医疗导致资源浪费等系列问题,弱化了公立医院的公益性,因此价值医疗导向对于公立医院加强自身公益性举足轻重。2021年国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确提出“坚持和加强党对公立医院的全面领导”。党的全面领导是确保价值医疗导向的重要保障。然而,部分公立医院的党建工作仍存在短板[23],在政治功能方面,党建引领意识有待加强。如部分公立医院党委未能充分发挥领导作用,出现医疗腐败案件,医院管理与服务的质量受限,医疗服务公平性遭到破坏[24];在组织凝聚力方面,由于公立医院各领域业务具有专业性强且任务繁重等特点,存在着党建与公立医院业务融合不深等问题,如在2023年由中共定南县第一人民医院支部委员会公布的关于巡察整改阶段进展情况的通报中,指出其党组织管大局、保方向、保落实的领导作用力度不强,难以清晰明确该医院的价值导向等问题,党建引领力度不足导致了公立医院价值导向作用不突出。

2.2 医疗服务同质化建设不足,医疗服务水平参差不齐

医疗服务质量是价值医疗的核心,也是公立医院高质量发展的重心之一。国务院办公厅2021年发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》中,对公立医院高质量发展的发展方式、运行模式、资源配置等方面做出了一系列要求。首先,在发展方式上要求从规模扩张转向提质增效,也表明了公立医院以往过于侧重增加数量和扩大规模的弊病所在。提质增效意味着公立医院的焦点需要转移到质量和效率,过去依赖于物质投入所形成的医疗服务数量增加和医院规模扩大的发展模式已不适用于目前的战略要求。其次,在运行模式上要求从粗放管理转向精细化管理,说明了公立医院运营管理方面的薄弱。公立医院运营管理能力不足会限制医疗服务质量的提升。最后,在资源配置上要求从注重物质要素转向更加注重人才技术要素,也侧面表明公立医院人才培养方面存在短板。低于患者预期的治疗效果和高于患者预期的医疗费用,均可能引起医患纠纷事件,其背后的原因之一在于公立医院的医疗服务水平参差不齐[25]。同种病例在不同公立医院之间存在着治疗效果差异,造成治疗所得的健康结果高低不同,甚至同种病例在同科室医疗组之间的诊疗质量也存在差异,其背后的原因在于临床路径管理模式在不同病种的推行实施过程中效果不够理想,临床路径管理模式的覆盖病种范围与深度仍有拓展空间[26]。各公立医院之间以及科室内部应对同科同病的治疗缺少同质化的医疗服务质量,不仅无法实现价值医疗,也严重限制着公立医院的高质量发展[27]。从价值医疗的视角看,缺乏优质医疗人才和护理人才是造成医疗服务质量低下的因素之一,且由于缺乏医疗服务质量标准,医疗服务的公平可及性发挥受限,公立医院的公益性无法很好体现。

2.3 医疗服务费用增长快,费用控制压力持续升高

随着医保支付方式改革的深化,节约医疗费用是医患双方的共同诉求,同时也是价值医疗的目标之一。医疗费用支出可分为以医疗服务供给侧为主体的公立医院和以医疗服务需求侧为主体的患者群体所支出的医疗费用。于公立医院而言,医疗成本控制是公立医院高质量发展面对的挑战之一,根据国家卫生健康委和国家中医药管理局2021年制定的《公立医院成本核算规范》对医疗成本的界定,医疗成本分类复杂与细化工作量大共同导致医疗成本核算难度高,增加了公立医院控制医疗费用的压力。由《2012中国卫生统计年鉴》《2022中国卫生健康统计年鉴》可知,我国卫生总费用由2011年的24345.91亿元,上升至2021年的76844.99亿元,卫生总费用占GDP的比重由4.99%上升至6.72%,呈现着逐年增长的趋势,受新型冠状病毒感染疫情和人民日渐增长的生活水平影响,医疗费用随医疗需求增长而不断增加。我国在探索控费方法的过程中,一方面发现通过医药分开改革来控制医疗费用过快增长问题的效果有限[28],另一方面通过建立理论模型发现增加医保投入可降低患者自费费用和减轻患者医疗负担[29],其三由医保局通过集采控制药品、医用耗材等医疗成本支出的方式,取得了明显降低医患双方医疗费用的效果。由此可见,基于价值医疗理念,公立医院高质量发展需要合理控制医疗成本(成本包括药品、医用耗材、床位、器械等),构建以医疗服务质量为核心的医疗服务价格支付体系有助于医疗服务质量的可持续提高。为保障公立医院的公益性,在医疗服务供给侧,通过精细化管理控制医院医疗成本和提高管理效率。在医疗服务需求侧,通过医保支付制度改革降低患者医疗费用支出。

2.4 部分医院患者体验感不佳,偏离价值医疗最终目标

公立医院的患者体验可分为门诊患者体验和住院患者体验,提高患者体验可以增加患者对医院的信任,使患者对治疗的配合度更高[17]。患者体验是价值医疗的研究重点之一,患者满意的医疗服务是价值医疗的最终目标,关注患者体验同时也是公立医院高质量发展的评价指标之一。由原国家卫生和计划生育委员会办公厅于2015年3月印发的《进一步改善医疗服务行动计划》提出改善医疗服务和患者体验;国务院办公厅于2019年1月发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》将满意度评价等指标纳入了医院的绩效考核指标体系,说明我国正逐步关注患者体验,并将患者满意度作为评价患者体验的一环。常玉兰等通过设计量表或采用质性访谈就患者体验进行研究[30],结果显示相较于公立医院的硬件建设的不足,患者更缺乏人文关怀,恰巧说明患者体验尚且不足。对患者的人文关怀可指关心患者的个体需求,人文关怀的缺乏归因于医患沟通的缺乏和医疗服务提供者关怀意识的缺乏,导致患者对医疗服务的体验感不佳[17]。关于患者就医体验的研究还可从就医环境和服务流程、医疗技术、有效沟通、尊重患者隐私及合法权益等几个影响因素展开论述。一项医疗服务评价研究显示患者对医疗服务质量的感知低于自身期望值[31]。这说明了公立医院需加强患者体验,高质量发展的实现离不开患者就医体验的提高。

2.5 绩效评价体系与信息化建设不成熟,影响价值医疗实施效果评估

建立绩效评价体系与信息化建设有助于推动公立医院高质量发展。在绩效评价体系方面,2019年1月发布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》明确提出由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面指标构成的三级公立医院绩效考核指标体系;在此基础上,国家卫生健康委发布的《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2023版)》经过逐年优化,形成了由4个一级指标,14个二级指标,55个三级指标以及1个单独新增指标构成的三级公立医院绩效考核指标体系;而由国务院办公厅发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》分别从体系构建、趋势引领、效能提升、动力激活、文化建设和加强党的建设6个方面对公立医院高质量发展做出要求。上述文件展示了公立医院高质量发展的顶层设计内容,但目前针对公立医院高质量发展的评价体系的理论与经验还不够成熟,现有研究中关于公立医院高质量发展的综合评价指标暂未形成共识[5-6,32]。在信息化建设方面,在面对庞大的患者诊疗数据时,信息化建设有利于提高公立医院的管理效能。然而根据实践结果来看,不同公立医院间的信息化建设的水平各不相同,尤其是单病种数据填报系统在医院实际工作中的应用面临着挑战与困难。以电子病历为例,电子病历系统应用水平划分为9个等级,根据国家卫生健康委于2019年3月发布的《关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》,2019年参加电子病历应用水平分级评价的1874家三级公立医院中获评7级的医院仅有4家,且全国平均级别只是超过3级,即仅实现部门间数据交换,说明公立医院关于电子病历的信息化建设仍然存在巨大的提升空间。评价体系建立和信息化建设既用于检验公立医院高质量发展水平,也用作评估价值医疗的实施效果,如医疗服务质量评估、医疗费用评估以及患者体验评估等[5-6]。因此,从价值医疗视角来看,要实现公立医院高质量发展,评价体系和信息化建设两者不可或缺。

3 价值医疗导向下公立医院高质量发展的对策

3.1 加强党建引领,强化价值医疗导向

价值医疗提倡以人民健康为中心,注重实现医疗服务价值最大化,提高人民健康水平[10]。而公立医院是我国医疗卫生体系的基础,作为实现医疗服务价值最大化的主体,其高质量发展的最终目的与价值医疗目标高度一致。因此,价值医疗作为理念导向,是现行公立医院谋求高质量发展和加强公益性主体地位的重要思路。鉴于此,公立医院在实施高质量发展过程中,在政治功能方面,应做好公立医院的党建工作,坚持人民至上的价值导向,切实增强公立医院党委的责任感使命感,推动党建引领与医院建设工作深度融合,为公立医院医院高质量发展注入政治优势和组织优势,有效将价值医疗纳入公立医院高质量发展的构建体系中,强化公立医院公益性主体定位,切实为人民健康保驾护航;在组织凝聚力方面,按照“党建+”发展模式,坚持将党建工作与科技创新、学科建设、人才培养及绩效考核等医院业务深度融合,构筑协同有序、融合增效的党建与公立医院业务双向发展的价值医疗实践新格局。

3.2 鼓励按价值定价,关注医疗费用合理化

建立基于价值医疗的公立医院高质量发展评价体系,以服务质量和健康效果确定价值指标,推行按价值定价,使医疗费用趋于合理化,实现疗有所值。在一项中美对比的研究[18],美国推行基于价值的医疗服务购买项目(HVBP)是在完整的医疗服务质量评价体系的基础上进行的。鉴于此,公立医院可基于已建立的常见病临床路径进行标准化,在确定合理医疗成本的前提下基本实现同质化的医疗服务,同时可建立同质化评价体系,用于监管医疗质量同质化效果[27]。通常,常规化治疗可与疑难重症治疗区分付费标准,以患者健康结果而不是提供治疗的数量或开药量作为支付的基础,可通过按价值定价激励医疗质量的提升[18]。从价值医疗的角度出发,公立医院高质量发展的任务中所提及的“增质提效”即以质量和效率为主,质量指医疗服务质量,效率可视作医疗服务质量与医疗投入的比值,增质提效的内涵指实现看病就医“又好又快”。据哈尔滨市政府信息公开可知,哈尔滨市医疗保障局自2019年基于价值医疗鼓励医疗机构改革医保支付方式,实现了医疗项目付费基金占比由原来的80.16%下降至31.96%,个人均次承担住院费由15580.92元降至13684.87元,同比下降12.17%[33];广西柳州从2018年6月开始积极试点“中医按疗效价值付费”方式,据2021年柳州医保部门公布的信息,当地群众就医个人负担率从26.56%降至18.68%,个人均次承担住院费从2501.86元降低到2022.02元,个人均次住院负担减少19%,践行了医疗费用效率最大化的理念[34]。因此医疗服务应按价值定价,建立以价值医疗为导向的医疗服务价格支付体系,引导医务人员为患者提供医疗质量更高、更有效率的医疗服务,促使医疗服务质量提高与效率提升,同时有效优化医疗费用,遏制过度医疗。在我国已建成的全世界规模最大的医疗保障网中,医保第三方支付是降低患者医疗费用的总支柱,医保改革的成效彰显了公立医院的公益性。对公立医院来说,规范医疗行为,使医疗费用趋于合理化,是改革重点之一。我国按价值付费的医保改革仍处于试点探索阶段,为达到医疗服务供给侧与医疗服务需求侧的平衡,仍有创新和提升的空间。

3.3 坚持以患者为中心,构建医患双向受益模式

基于价值医疗,从患者的最佳利益出发,关注患者体验,构建双向受益模式,助力公立医院高质量发展。香港大学深圳医院,作为国家公立医院高质量发展和建立健全现代医院管理制度“双试点”单位,开创了一套‘绿色医疗’现代医院管理模式,即以患者为中心,强调安全、质量、和谐、公平,逐一破解办医、管医、行医、就医等方面的难题,实现医疗、教育、科研一体化高质量发展,缔造患者满意、员工开心的现代化医院[35]。患者体验与患者最佳利益密切相关,患者的最佳利益即指患者福祉,包括患者生命质量和精神健康等。关注患者体验是以患者的最佳利益为客体的医疗理念,因此公立医院要提高患者体验需要从患者最佳利益出发,着眼于提供能够为患者带来福祉的医疗服务。可从以下几方面着手:第一,在提供医疗服务期间需要体现对患者的尊重;第二,需要主动了解患者的感受、潜在需求、期待等,如在与患者沟通过程中提供人文关怀、发现患者不满及时安抚等;第三,结合国内学者开发的患者满意度调查量表,通过智慧平台等多渠道收集患者意见和患者体验数据,均可视为公立医院关注患者体验的抓手,用于检验患者体验提升与否[36]。以上做法对公立医院的好处在于,通过患者感知视角发现公立医院在高质量发展不足的一面,从而针对不足加以改进,最后提高医疗服务质量得以改善患者体验,实现公立医院的公益性,因此关注患者体验对公立医院来说,属于双向受益模式。

3.4 营造人才培养与价值医疗互相促进的医疗服务生态环境

医务人员是医疗服务的提供者,其医疗服务技能水平直接影响医疗服务提供的效果。基于价值医疗的人才培养,是指通过将医务人员获得的成就感与自身付出的比值实现最大化[37],形成正向增长的态势,从而持续激发医务人员提供高质量医疗服务的主动性和积极性。柳州市中医医院将价值医疗与医务人员绩效考核进行有效衔接,疗效价值付费所获得的结余奖励220万元用于医务人员的绩效分配,在促进医疗机构提质增效的同时鼓励医务人员提高诊疗水平[38]。故构建能够激发医务人员主动性和责任感的绩效考核制度是完善人才培养模式的重中之重,能够成功营造出人才培养与价值医疗双向促进、良性循环的医疗服务生态环境。同时在医学院校的课程设置中,应率先宣传普及价值医疗理论,及早培养医学生树立关注患者体验的意识,形成以患者为中心、为其提供高质量医疗服务的责任感,打造一批价值医疗型的医务人员队伍,从而更好地为患者提供医疗服务。

3.5 持续推进价值医疗导向的评价体系优化和信息化建设

“因院制宜”完善公立医院评价体系,同时加强电子病历信息化建设,建立信息化监测平台,以技术手段的提升实现价值医疗,助力高质量发展。“因院制宜”是指结合公立医院自身的发展程度和规模,以价值医疗为导向,建立符合公立医院发展生态的评价体系。随着云计算、大数据、物联网等信息技术水平不断升级进化,时代发展和日益增长的医疗需求推动着公立医院采用新一代信息技术与医疗服务深度融合[39]。建设电子病历、电子健康档案等标准化信息共享体系,既可用于监测各公立医院医疗费用支出,还可形成省、市、县公立医院间互联互通的数据共享模式。借助医疗联合体与县域医疗卫生共同体形成的医疗网络,在院内开放健康医疗大数据共享,方便医院间进行会诊及疑难病例讨论,推动优质医疗资源的流动,提高服务效率和服务质量,最终实现最佳的价值医疗。

4 结论

价值医疗关注医疗服务质量、医疗费用和患者体验三者的有机结合。对公立医院而言,其目标是医疗服务质量最高、医疗费用支出成本最低和患者体验最佳。因此以价值医疗为导向的公立医院高质量发展应以提高医疗服务质量、控制合理医疗成本以及提升患者体验为目的。坚持党建引领和公益性为主体,推行价值医疗导向的医疗服务定价与支付体系,从患者最佳利益出发提供人文关怀,“因院制宜”完善公立医院高质量发展评价指标体系,顺应时代发展采用信息技术等,均可作为价值医疗导向下公立医院高质量发展的对策参考。在公立医院高质量发展的过程中,还应探索更多发展模式的可能性,价值医疗作为一个创新视角,可与高质量发展互相协同、相互促进。