CT形态学征象诊断肺腺癌脏层胸膜侵犯的临床价值

万 勇,徐蒋辉

江苏省南通市海门区人民医院影像科,江苏南通 226100

肺癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一,其早期确诊对于治疗及延长患者生命均具有较高的临床意义[1]。肺腺癌是非小细胞肺癌的一种,近些年其发病率呈逐年升高的趋势[2]。脏层胸膜侵犯为肿瘤侵犯累及脏层胸膜弹力层,是肺癌的重要分期指标及预后因素[3]。CT检查是常用的肺癌评估手段,具有操作简便和无创的特点[4]。肺腺癌患者常出现不同程度的CT形态学征象,而针对脏层胸膜侵犯患者的CT形态学征象研究仍并不明确[5-7]。因此本研究选取江苏省南通市海门区人民医院收治的肺腺癌患者的临床资料进行分析,以研究CT形态学征象诊断肺腺癌脏层胸膜侵犯的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取江苏省南通市海门区人民医院2018年9月至2021年9月收治的68例肺腺癌患者作为研究对象,根据患者病理学检查结果分为肺腺癌脏层胸膜侵犯组(侵犯组)27例和肺腺癌脏层胸膜未侵犯组(未侵犯组)41例。侵犯组男17例,女10例;年龄41～72岁,平均(57.58±5.47)岁;未侵犯组男25例,女16例;年龄41～72岁,平均(56.47±5.39)岁,两组患者性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：(1)均符合《肺癌诊断与治疗》[8]中肺腺癌的相关诊断标准;(2)入院前未接受相关治疗;(3)有完整的临床资料。排除标准：(1)影像图像不佳;(2)合并其他部位恶性肿瘤;(3)合并严重肝肾功能障碍。所有患者或其家属均知晓本研究,并签署知情同意书。本研究经江苏省南通市海门区人民医院医学伦理委员会审批通过(批号：203-YJKY001)。

1.2方法

1.2.1脏层胸膜侵犯定义及分组 在光镜下观察苏木精-伊红染色后的病理组织,当无法判断时则以弹力纤维染色法对肿瘤突破弹力纤维层进行评估。脏层胸膜侵犯程度参考肺癌TNM分期标准,具体分为3个等级,PL0：肿瘤伴有肺实质内或者侵犯至胸膜弹力纤维层下结缔组织;PL1：肿瘤侵犯已经突破弹力纤维层;PL2：肿瘤侵犯至壁层胸膜或者胸壁。其中PL1和PL2列入侵犯组,PL0则列入未侵犯组。

1.2.2CT检查 两组患者均接受增强CT和高分辨CT检查。(1)高分辨CT检查。采用德国西门子64排螺旋CT进行检查,患者呈仰卧位,双手上举,头先进。FOV为250.00 mm,矩阵为512×512,采取吸气末单次屏气扫描,扫描参数：管电压120 kV,管电流81 mAs,旋转时间0.33 s,重建厚度为1.00 mm,以滤波反向投影(FBP)算法重建肺窗,重建视野为140.00～205.00 mm,重建厚度为0.67 mm,间隔为0.30 mm。扫描范围：将病灶作为中心点,上下3 cm。图像传输到配套的工作站内进行,以多平面重建技术重建,将胸膜作为参照物进行三维正交。(2)增强CT检查。采用德国西门子双源CT进行增强扫描,患者仰卧,脚先进,从肺尖到肺底进行扫描。在肘静脉注射350 mgI/mL碘比醇注射液(法国Guerbet,国药准字HJ20160377)和20 mL生理盐水,以3.0 mL/s的速度通过高压注射器进行推注。在推注对比剂后25.00 s、60.00 s进行动脉期和静脉期扫描。扫描条件为90 kV、86 mAs,扫描层厚为5.0 mm,层间距为5.0 mm。由10年以上经验的2名医师进行阅片,高分辨CT表现包括肿瘤实性部分最大径、肿瘤实性比例、交界面长度、实性部分接触胸膜、胸膜增厚、胸膜回缩。增强CT形态学征象包括病灶的定位(左肺上叶、左肺下叶、右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶)、病灶形态(规则和不规则)、肿瘤边缘征象(毛刺征和分叶征)、肿瘤内部征象(有空洞和无空洞)、肿瘤邻近组织征象(胸膜凹陷征和淋巴结肿大)。

1.3观察指标 (1)两组患者CT形态学征象;(2)两组患者高分辨率CT表现。

2 结 果

2.1两组患者CT形态学征象对比 两组在病灶定位、病灶形态、分叶征肿瘤边缘及肿瘤邻近组织淋巴结肿大患者比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05);侵犯组肿瘤边缘毛刺征、肿瘤内部有空洞及肿瘤邻近组织胸膜凹陷征患者比例显著高于未侵犯组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者CT形态学征象对比[n(%)]

2.2两组患者高分辨CT表现对比 两组不同交界面长度、不同胸膜增厚及是否窜在胸膜回缩患者比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05);侵犯组肿瘤实性部分最大径>10.00 mm、肿瘤实性比例>50%和存在实性部分接触胸膜患者比例显著高于未侵犯组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者高分辨CT表现对比[n(%)]

2.3多因素Logistic回归分析肺腺癌脏层胸膜侵犯的危险因素 以是否发生肺腺癌脏层胸膜侵犯为因变量(赋值：发生=1,未发生=0),以表1和表2中差异有统计学意义的指标为自变量进行多因素Logistic回归分析,各自变量赋值见表3。结果显示,患者肿瘤边缘毛刺征、肿瘤内部有空洞、肿瘤临近组织胸膜凹陷征、肿瘤实性部分最大径>10 mm、肿瘤实性比例>50%和存在实性部分接触胸膜是肺腺癌患者脏层胸膜侵犯的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表3 自变量赋值

表4 多因素Logistic回归分析肺腺癌脏层胸膜侵犯的危险因素

2.4风险评分模型 根据肺腺癌患者脏层胸膜侵犯的独立危险因素β值构建风险评分模型,以肿瘤边缘毛刺征、肿瘤内部空洞症、肿瘤临近组织胸膜凹陷征、肿盘实性部分最大经 >11 mm、肿瘤实性比例>50%和存在实性部分接触胸膜6项指标对应风险分值分别为0.699、0639、0.786、0.901、0579、 0.793。该模型预测脏层胸膜侵犯的曲线下面积(AUC)为0.916,灵敏度和特异度分别为96.3%和75.6%。见表5、图1。

图1 风险评分模型预测脏层胸膜侵犯的ROC曲线

表5 风险评分模型预测患者脏层胸膜侵犯结果

3 讨 论

肺腺癌是一种源于支气管黏膜上皮的癌症[9]。脏层胸膜侵犯是肺腺癌预后的影响因素,但该类患者难以在术前或者术中明确诊断,现阶段仍然以病理学检查进行确诊[10-11]。因此寻找有效的脏层胸膜侵犯评估方式显得尤为重要,目前采用CT形态学征象检查方法诊断肺腺癌的相关研究较多[12],但其用于诊断肺腺癌脏层胸膜侵犯的相关研究较少[13],基于此,本研究展开讨论以期为临床上肺腺癌脏层胸膜侵犯的评估提供可靠依据。

CT是早期肺腺癌的重要筛查方法,在其中发挥着重要的作用[14]。CT形态学征象是肺腺癌的重要影像学表现,包括毛刺征、肿瘤内部空洞征以及胸膜凹陷征等[15]。肿瘤组织周围的支气管血管鞘和淋巴管向邻近结构的浸润也就是毛刺征[16],且存在炎症反应和结缔组织的增生,其在CT肺窗上以瘤周围放射状排列细短小刺为主[17]。本研究结果显示,侵犯组毛刺征患者比例显著高于未侵犯组(P<0.05),是肺腺癌患者脏层胸膜侵犯的独立危险因素,这与既往文献研究结果一致[18]。空洞征则是由于肺腺癌输送营养物质动脉发生闭塞,病灶中心无法得到养分浸润而出现坏死[19]。凹陷征则是病灶中心坏死和癌细胞扩散,导致周围组织出现牵拉而引起[20]。本研究结果显示,侵犯组空洞征和凹陷征患者比例显著高于未侵犯组,且其是肺腺癌患者脏层胸膜侵犯的独立危险因素(P<0.05)。提示空洞征和凹陷征患者更易出现胸脏层胸膜侵犯。这是因为凹陷征和空洞征的患者更易肿瘤浸润胸膜或者胸膜播散[21],也更易牵拉瘤周肺组织以及胸膜[22]。高分辨率CT是基于常规CT的影像学技术,具有更高的分辨率和丰富的影像学参数[23]。李鲁等[24]的研究发现,肺腺癌患者实性成分接触胸膜提示可能存在胸膜层转移,肿瘤实性部分最大径>10 mm和实性比例>50%则提示脏层胸膜侵犯。本研究结果显示,侵犯组肿瘤实性部分最大径>10 mm、肿瘤实性比例>50%和存在实性部分接触胸膜患者比例显著高于未侵犯组(P<0.05),这与李鲁等[24]研究结果相似。本研究多因素Logistic回归分析结果显示,肿瘤实性部分最大径>10 mm、肿瘤实性比例>50%和存在实性部分接触胸膜均是肺腺癌患者脏层胸膜侵犯的独立危险因素(P<0.05)。这是因为,实性接触胸膜以及肿瘤最大径较大的病灶侵袭和转移的概率也会更大[25]。另外本研究创建风险评分模型并对预测效能进行评估和验证发现,该模型具有较高的预测效能。但本次研究样本量较少,特别是分型后样本数量相对不足,创建的模型数据有待进一步确认。因此今后应当开展多中心和大样本量的研究,以弥补此次研究的不足。

综上所述,CT形态学征象肿瘤边缘毛刺征、肿瘤内部有空洞、胸膜凹陷征、肿瘤实性部分最大径>10 mm、肿瘤实性比例>50%以及实性部分接触胸膜联合创建的模型能够作为肺腺癌患者脏层胸膜侵犯的预测因子,为临床诊断肺腺癌脏层胸膜侵犯提供可靠依据,具有较高的实用价值。随着医学影像技术的突飞猛进,相信未来有更先进的影像技术应用于肺腺癌的评估与治疗,再通过开展多学科合作以及深入研究病理生理特点等措施,可以为患者带来更有效的治疗策略和更高的生活质量。