凉山彝族自治州儿童脓毒症临床特征及实验室结果分析

周继敏,王 科,石 艳,唐 琳,高自军,蔡 钊,黄 静,张 魏,罗先秋,罗刚群,徐 涛,青鸿凌0

1.四川省凉山彝族自治州第一人民医院儿科,四川凉山 615000;2.四川省凉山彝族自治州西昌市人民医院儿科,四川凉山 615000;3.四川省凉山彝族自治州美姑县人民医院儿科,四川凉山 616450;4.四川省凉山彝族自治州昭觉县人民医院儿科,四川凉山616150;5.四川省凉山彝族自治州第二人民医院儿科,四川凉山615000;6.四川省凉山彝族自治州中西医结合医院儿科,四川凉山 615000;7.四川省凉山彝族自治州宁南县人民医院儿科,四川凉山 615400;8.四川省凉山彝族自治州妇幼保健院儿科,四川凉山615000;9.四川省凉山彝族自治州冕宁县人民医院儿科,四川凉山615400;10.四川省凉山彝族自治州会理县人民医院儿科,四川凉山 615100

脓毒症是感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍,脓毒性休克则是指脓毒症患者出现组织灌注不足和心功能障碍。目前已有的儿童脓毒症流行病学数据大多来自发达地区,有关凉山彝族自治州的儿童脓毒症发病、诊治及转归现状数据较少。有文献报道不同地区结论亦存在差异,且脓毒症的发生与结局存在种族差异[1-2]。凉山彝族自治州是全国最大的彝族聚居区,为此,对凉山彝族自治州开展多中心的儿童脓毒症流行病学调查,获取本地区儿童脓毒症(含脓毒性休克)的发病率、人口学资料、感染特征、治疗情况及转归预后,有助于早期识别、治疗儿童脓毒症,改善患儿预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为多中心观察性研究,收集并分析2022年6月1日至2023年6月30日凉山彝族自治州10家医院收治的进行脓毒症筛查患儿的病例资料。纳入标准：>28 d(早产儿矫正胎龄>41周)至18岁。排除标准：病例资料不完整者。本研究经凉山彝族自治州第一人民医院医学伦理委员会审批通过(批号：2022-60)。本研究患儿家属均知情同意。

1.2方法

1.2.1数据收集 本研究制订统一的病例报告表,并组织参与研究医院的医生进行2次脓毒症筛查、诊断和数据记录方面的培训。本研究收集了纳入患儿的人口学、临床和实验室指标,包括性别、民族、年龄、患儿来源、发病季节、合并基础疾病、入院主要原因、血液生化指标、病原学特征、治疗、预后转归情况、p-SOFA评分、小儿危重病例评分法(PCIS)评分等相关资料。脓毒症诊断标准：至少符合下列任何一项。(1)符合2005年《儿童脓毒症国际共识》中关于严重脓毒症的诊断标准[3](感染+全身炎症反应综合征+出现呼吸系统功能障碍,或≥2个其他器官功能障碍,包括神经、血液、肾脏、肝脏)、脓毒性休克(感染+全身炎症反应综合征+心血管功能障碍+组织灌注不足);(2)符合2018年国际儿童序贯器官衰竭评分法(p-SOFA)诊断标准的脓毒症(感染+pSOFA评分增加≥2分)、脓毒性休克(感染+pSOFA评分增加≥2分+补液无法纠正的低血压及乳酸>2 mmol/L)。

1.2.2质控 每个医院设专人负责数据收集、整理及上报,最后由主研单位负责人对参研单位上传的病例进行再次审查,针对存在数据质量的问题,及时电话、微信沟通进行反馈及修改。

1.3统计学处理 采用Excel和SPSS22.0软件进行数据处理与分析。计数资料以例数、百分比表示。不满足正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示;采用Spearman相关分析数据间的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患儿基本资料 共10家医疗单位参与本研究,其中综合医院9个,妇幼医院1个;仅有2家医院设置有儿科重症监护病房(PICU)。本研究共纳入18 224例住院儿童接受筛查,其中192例儿童在住院期间诊断为脓毒症或感染性休克,脓毒症发病率为1.05%(192/18 224)。192例脓毒症患儿中男115例(59.90%),女77例(40.10%);彝族142例(73.96%),汉族50例(26.04%);平均年龄38个月,29 d至12个月患儿109例(56.77%),1～3岁患儿26例(13.54%),4～6岁15例(7.81%),6～12岁患儿33例(17.19%),13～18岁患儿9例(4.69%);春季发病52例(27.08%),夏季发病58例(30.21%),秋季发病46例(23.96%),冬季发病36例(18.75%);农村患儿最多,有175例(91.15%),其他来源患儿17例(8.85%);100例患儿(52.08%)由医院急诊科直接住院;有185例患儿(96.35%)无基础疾病。

2.2192例脓毒症患儿病原学特征分析 最常见原发感染部位为呼吸系统,有130例(67.71%),其次是消化系统20例(10.42%)、神经系统16例(8.33%),其他部位26例(13.54%)。病原体检测结果显示,47例患儿病原体检测阳性,阳性率为24.48%,共检出56株病原体。最常见的病原体为细菌,占71.43%,以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为主;其次为病毒,占19.64%,以甲型流感病毒最多(10.71%);最后是肺炎支原体,占8.93%。见表1。有9例患儿存在混合感染,其中有5例混合细菌与病毒感染。

表1 192例脓毒症患儿病原学特征分析(n=56)

2.3192例脓毒症患儿中血液生化指标水平分析 白细胞计数(WBC)增多(>10×109/L)135例(70.31%),明显增多(>20×109/L)54例(28.13%),WBC减少(<4×109/L)11例(5.73);血红蛋白(Hb)<90 g/L 31例(16.15%);血小板计数(PLT)减少(<100×109/L)23例(11.98%);C反应蛋白(CRP)<10 mg/L 25例(13.02%),>10 mg/L 167例(86.98%),其中明显增高(>100 mg/L)67例(34.9%);降钙素原(PCT)<0.5 ng/mL 40例(20.83%),>2 ng/mL 129例(67.19%);总胆红素(TBIL)>34.2 μmol/L 17例(8.85%);天冬氨酸氨基转移酶(ALT)>80 U/L 37例(19.27%);清蛋白(ALB)<30 g/L 39例(20.31%);肌酐(Scr)升高77例(40.1%);乳酸>2 mmol/L 101例(52.6%);葡萄糖<2.8 mmol/L 5例(2.6%),>11.1 mmol/L 3例(1.56%);凝血酶原时间(PT)延长>3 s 50例(26.04%);活化部分凝血活酶时间(APTT)延长>10 s 28例(14.58%)。电解质紊乱最常见的为低钠血症66例(34.38%),其次为低钾血症39例(20.31%)和低钙血症35例(18.23%)。

2.4192例脓毒症患儿治疗情况 192例脓毒症患儿均使用抗菌药物进行治疗,99.48%的患儿是由医生经验性使用抗菌药物进行治疗,69例患儿(35.93%)采取抗菌药物联合治疗。头孢菌素类和碳青霉烯类药物为最常用药物。176例患儿(91.67%)接受了氧疗。共76例患儿(39.58%)接受呼吸机治疗,其中接受有创呼吸机治疗19例(9.90%),接受无创呼吸机治疗57例(29.69%)。最常用的血管活性药物为多巴胺(19.27%),其他治疗如糖皮质激素(32.82%)、免疫球蛋白(15.63%)、液体复苏(14.58%)也使用较多。

2.5192例脓毒症患儿结局 192例脓毒症患儿中,共有22例患儿(11.46%)死亡(包括院内死亡及因病情危重或经济困难放弃救治院外死亡)。74例患儿有多器官功能障碍综合征,最常见的是呼吸系统功能障碍112例(58.33%),其次为神经系统功能障碍52例(27.08%)和血液系统功能障碍29例(15.10%)。

2.6PCIS评分与pSOFA评分相关性分析 本研究患儿入院24 h内PCIS评分为88(84,92)分,pSOFA评分为3(2,5)分。Spearman相关分析,结果显示PCIS评分与pSOFA评分呈负相关(r=-0.56,P<0.05)。

3 讨 论

脓毒症是严重的公共卫生问题之一,也是全世界儿童死亡的主要原因之一。脓毒症定义随时间有所变化,2005版儿童指南脓毒症被认为是感染引起的全身炎症反应综合征,伴有器官功能障碍时定义为严重脓毒症[3],2020版诊疗指南定义脓毒症为宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍而导致的疾病[4],相当于2005版的严重脓毒症。

本研究是一项在凉山彝族自治州开展的前瞻性、多中心、观察性研究,首次调查了凉山彝族自治州儿童脓毒症的流行病学情况,研究结果显示,凉山彝族自治州脓毒症的发病率约为1.05%。不同国家和地区报道的儿童脓毒症的患病率差异较大。一项对全球16个中高收入国家的大型系统性回顾分析及Meta分析得出1979-2016年脓毒症的发病率为4.8/100 000,严重脓毒症的发病率为2.2/100 000[5]。国内关于儿童脓毒症流行病学调查的研究报告大多来自PICU,我国西南地区儿童严重脓毒症流行病学调查显示2016年9月至2017年8月当地8家PICU收治的儿童中,严重脓毒症的发病率为2.3%[6]。陈捷等[7]一项研究显示,2018-2021年,山东省PICU儿童严重脓毒症的发病率为1.95%～2.37%。本研究以医院收住院的儿童为基数,发病率明显高于发达国国家的发病率,而略低于国内两个PICU的发病率。相较于不同的基数,凉山彝族自治州儿童脓毒症的发病率较高。本研究发现,192例脓毒症患儿中,彝族患儿的比例(73.96%)高于汉族,但总住院患儿中有71.24%为彝族患儿,因此不能说明彝族患儿更容易患脓毒症。本研究,192例脓毒症患儿中,91.15%的患儿来自农村,主要因凉山彝族自治州经济、交通、医疗条件相对落后,对疾病的认识不足,往往在疾病严重时才就诊。本研究结果显示,192例脓毒症患儿中,男性患儿所占比例高,这与苏光裕等[8]和马娟[9]的单中心回顾性研究的结果一致,至于脓毒症的发生是否与性别有关,可能还需要更多大样本、多中心的研究去探索。

本研究结果显示,192例脓毒症患儿中,婴幼儿的所占比例最高,感染部位以呼吸道感染最常见,这与国内外的很多研究结果一致[6-7,10]。原因可能为婴幼儿免疫系统发育不成熟,免疫功能尚不健全,出生后随着体内免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)等母传抗体迅速衰减,婴幼儿极易受各种病原体侵袭。且此阶段患儿呼吸道黏膜免疫屏障较弱、特异性抗体缺乏都是容易罹患呼吸道感染的原因[11]。本研究192例脓毒症患儿中,最常见的器官功能障碍是呼吸系统功能障碍,这与国内的很多研究结果一致[10,12-13]。相关的规范也指出年龄<3个月是儿童发生重症肺炎的高危因素[14]。因此,加强对婴幼儿呼吸道疾病的关注,对于减少脓毒症的发病率具有重要临床意义。

脓毒症病原体可以是细菌、真菌、病毒、支原体及寄生虫等。有研究指出细菌为脓毒症最常见的病原体,呼吸道是最常见的感染部位[15-16]。一项针对东南亚脓毒症病原体的多中心横断面研究发现,在儿童和成人脓毒症患者中,病毒、细菌和寄生虫感染分别占29%、27%和1%[17]。本研究结果显示,192例脓毒症患儿检出的病原体以细菌为主,革兰阳性菌与革兰阴性菌占比大致相当的,也与部分研究结果一致[18],但与肖长雪等[19]关于我国西南地区儿童脓毒症流行病学调查的结果不一致,该研究显示革兰阴性菌最常见,且以不动杆菌为主,革兰阳性菌以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌最常见。本研究结果显示,最常见的细菌为肺炎链球菌,其次是流感嗜血杆菌。虽然凉山彝族自治州位于西南地区,但由于研究范围及研究对象的纳入标准不同,而且气候环境、卫生习惯、流行趋势和检测方法不同等都可能是病原体检测结果不一致的原因。本研究中肺炎链球菌及流感嗜血杆菌所占比例高,考虑还与凉山彝族自治州农村家庭相对贫困,肺炎疫苗、B型流感嗜血杆菌结合疫苗等自费的二类疫苗的接种率低有密切关系。因此加强对婴幼儿疫苗接种,对于减少脓毒症的发病率是有意义的。

对于脓毒症患儿的治疗,需第1小时建立或维持气道通畅,改善血流灌注,及早给予抗菌药物治疗。在抗菌药物的选择方面更多的还是根据原发感染部位、感染指标、本地流行病学特点等经验性选择抗菌药物,因此开展多中心流行病学调查了解本地区脓毒症病原学特征对于抗菌药物的选择也是有参考价值的,但本研究病原学阳性率只有24.48%,低于国内相关研究[19-20]。考虑这与凉山彝族自治州经济、医疗条件相对落后,检查手段有限、标本采集不够规范等有关,今后需根据临床表现及相关实验室指标有针对性地完善病原学检查、提高标本留取的质量,以提高培养阳性率,更好地指导临床治疗。另外历年来指南均推荐保护性通气策略[21]。本研究也发现,脓毒症患儿以呼吸道感染为主,其中呼吸功能障碍最常见。本研究中91.67%患儿接受氧疗,39.58%患儿接受呼吸机治疗,因此对于临床医生而言,掌握不同氧疗方式及不同机械通气的适应证及禁忌证是至关重要的。

WEISS等[16]研究指出脓毒症在PICU的病死率为7.8%～40.0%。本研究发现,脓毒症的病死率为11.46%,与我国西南地区PICU的18.8%[19]和山东省2018-2021年PICU的12.77%～17.61%[7]存在差异,考虑与上述两个研究纳入的均为PICU患儿,病情更危重有关。另外本研究还对PCIS评分与pSOFA评分相关性进行分析,结果显示二者呈负相关(r=-0.56,P<0.05)。周利兵等[22]和张春侠等[23]的研究也指出PCIS、pSOFA评分对严重脓毒症患儿预后均有一定的预测价值,作为临床决策辅助工具可使患儿从中受益。周利兵等[22]的研究还指出pSOFA评分预测脓毒症预后的价值优于PCIS评分。因此对于高pSOFA评分的患儿需要得到更多的关注。

综上所述,凉山彝族自治州儿童脓毒症形势较为严峻,早期诊断和束集化治疗对降低患儿病死率、对改善疾病预后是至关重要的,高pSOFA评分对于脓毒症患儿预后有一定的预测价值。同时应加强对凉山彝族自治州婴幼儿呼吸道疾病的关注,并加强对婴幼儿疫苗接种的宣传。