亮丙瑞林联合复方口服避孕药对EMT患者免疫功能及血清标志物的影响*

伊 婷,杨 静,陈海燕,刘雁林

新疆医科大学第五附属医院妇科,新疆乌鲁木齐 830011

子宫内膜异位症是一种以下腹部疼痛、盆腔占位性病变等为临床特征的疾病,在育龄期女性中发病率较高[1]。目前研究认为子宫内膜异位症的发病机制主要与患者自身免疫功能紊乱、炎症反应异常升高、子宫内膜种植异常等相关,患者容易合并复发性流产或不孕症,严重影响患者的生育需求[2]。目前腹腔镜手术是子宫内膜异位症患者常用的治疗方法,但研究发现术后患者复发及再住院率较高,而术后联合应用性激素等药物辅助治疗可显著改善患者预后[3-4]。亮丙瑞林作为一种促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),可通过作用于下丘脑-垂体-性腺轴发挥抑制排卵、促进异位内膜萎缩、坏死及吸收等作用,以往研究发现,其可在一定程度上降低子宫内膜异位症患者腹腔镜术后疾病复发率,但关于亮丙瑞林联合口服避孕药是否可改善患者免疫功能及血清学标志物水平尚未明确[5]。基于此,本研究旨在探究亮丙瑞林联合复方口服避孕药对子宫内膜异位症患者免疫功能及血清标志物水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021年1月至2023年1月在本院确诊并接受治疗的子宫内膜异位症患者109例,通过随机数字表法将患者分为观察组(n=55)和对照组(n=54)。纳入标准:(1)符合《子宫内膜异位症的诊治指南》中子宫内膜异位症诊断标准[6];(2)经腹腔镜或影像学检查首次确诊为子宫内膜异位症;(3)患者一般状况尚可,符合腹腔镜手术治疗指征;(4)患者对本研究知情同意且签署知情同意书。排除标准:(1)合并其他部位恶性肿瘤;(2)合并严重肝、肾、心、肺等基础疾病;(3)入组前接受过腹腔镜手术或宫腔镜手术;(4)入组前接受过免疫抑制剂、激素类药物等治疗;(5)合并任何急、慢性感染性疾病;(6)孕妇或处于哺乳期的女性。本研究经本院伦理委员会研究通过。

1.2治疗方法 所有患者待月经干净后全麻下进行腹腔镜手术切除异位内膜病灶或囊肿,术后常规应用0.9%生理盐水冲洗盆腔预防黏连。于术后首次月经来潮的第2天,对照组患者均给予屈螺酮炔雌醇片口服治疗(每粒含20 μg炔雌醇、3 mg屈螺酮),每次1粒,每日1次,连续治疗3个月。观察组在对照组治疗方案基础上进行醋酸亮丙瑞林 (3.75毫克/支)皮下注射,3.75毫克/次,于术后首次月经来潮时作为首次注射时间,每4周1次,共注射3次。

1.3观察指标

1.3.1免疫功能相关指标 于患者术后及治疗12周后抽取外周静脉血8 mL。其中3 mL在室温下以1 500 r/min、15 cm有效半径离心15 min获得上层血清,通过酶联免疫吸附试验(ELISA)测定患者血清中白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-10、IL-4及干扰素γ(IFN-γ)的表达水平,所有试剂盒均购自武汉赛培生物科技有限公司(货号为:SP10180、SP10256、SP10236、SP10249)。检测过程严格按照ELISA试剂盒说明书中进行,最终结果在多功能酶标仪(购自赛默飞世尔科技有限公司,型号:Multiskan SkyHigh)上检测并读取。剩余外周血样本在37 ℃孵育6 h后加入Anti-CD4(购自艾博抗贸易有限公司,批号:ab231460)和Anti-CD3(购自艾博抗贸易有限公司,批号:ab16669)荧光抗体,室温下避光孵育20 min。之后向样品中加入Fixation(购自艾博抗贸易有限公司,批号:ab185917),避光孵育15 min后加入Permeabilization(购自艾博抗贸易有限公司,批号:ab185917)、Anti- IFN-γ(购自艾博抗贸易有限公司,批号:ab224197)和Anti-IL-4(购自艾博抗贸易有限公司,批号:ab211374)荧光抗体。避光孵育20 min后再在流式细胞仪(购自赛多利斯科技有限公司,型号:iQue3)中检测,其中CD3+CD4+IFN-γ+的T细胞为Th1细胞亚群,CD3+CD4+IL-4+的T细胞为Th2细胞亚群,同时计算Th1/Th2的比值。

1.3.2血清标志物 于患者术后及治疗12周后抽取外周静脉血5 mL,室温下以1 500 r/min、15 cm有效半径离心15 min获得上层血清。通过临床全自动化学发光免疫分析仪(购自北京瑞科中仪科技有限公司,型号:CL-900i Vet)测定患者血清中糖类抗原(CA)199、CA125及人睾丸分泌蛋白4(HE4)的表达水平;通过ELISA法测定血清中抗子宫内膜抗体(EMAb)的表达水平,商品盒购自武汉赛培生物科技有限公司(货号:SP11434)。

1.3.3临床疗效 两组患者于术后治疗12周后随访并评估临床疗效:(1)治愈为经超声、核磁共振成像(MRI)等影像学检查提示盆腔包块完全消失,无残留包块或新生包块,患者月经异常、腹痛等临床症状及体征完全消失;(2)治疗有效为经超声、MRI等影像学检查提示盆腔包较治疗前显著缩小,盆腔内无新生包块,患者月经异常、腹痛等临床症状及体征较治疗前显著缓解;(3)治疗无效为影像学提示患者盆腔包块体积较治疗前无明显缩小或盆腔内存在新生包块,患者临床症状及体征较治疗前无明显改善甚至加重。各组患者临床有效率=(治愈例数+治疗有效例数)/总例数×100%。

1.3.4治疗相关不良事件 统计患者在术后治疗12周内出现的任何于治疗相关的不良事件及发生率,主要包括皮疹、发热、腹痛、阴道干涩、异常阴道出血、盗汗等。

2 结 果

2.1两组患者一般临床资料比较 两组患者年龄、体重指数(BMI)、修订后的美国生育协会标准(r-AFS)分期、病程、高血压患病率及糖尿病患病率对比,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较或n(%)]

2.2两组患者免疫功能相关指标比较 治疗前,两组患者血清IL-1β、IL-4、IL-10、IFN-γ、水平及外周血Th1、Th2、Th1/Th2对比,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者外周血Th1/Th2显著高于对照组患者,血清IFN-γ、IL-4、外周血Th1及Th2显著低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者免疫功能相关指标比较

2.3两组患者血清标志物比较 治疗前,两组患者血清CA199、CA125、HE4及EMAb水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者血清CA199、CA125、HE4及EMAb水平均显著低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者血清标志物比较

2.4两组患者治疗效果比较 观察组患者治疗无效2例、治疗有效30例、治愈23例,总治疗有效率为96.36%。对照组患者治疗无效9例、治疗有效29例、治愈16例,总治疗有效率为83.33%。观察组患者临床疗效显著高于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.5两组患者不良事件发生率比较 治疗期间,观察组患者出现皮疹1例、腹痛1例、阴道干涩1例、异常阴道出血1例、盗汗1例,总不良事件发生率为9.09%;对照组患者出现皮疹1例、发热1例、腹痛2例、阴道干涩2例、异常阴道出血1例、盗汗1例,总不良事件发生率为14.81%。观察组患者总不良事件发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组患者不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨 论

子宫内膜异位症好发于30～40岁女性,且近年来发病率呈上升趋势,大部分患者以月经失调、痛经、腹部包块等为主要临床特征,部分患者可能出现不孕[7]。既往研究认为子宫内膜异位症的发病机制尚与免疫功能紊乱、血管异常增生、炎症反应增高等相关[8]。目前临床对于诊断明确的子宫内膜异位症患者仍以手术治疗作为首选治疗方案,但手术治疗后往往需联合性激素类药物治疗以防止疾病复发[9]。复方口服避孕药是常用于辅助腹腔镜术后治疗的药物,虽然能有效促使残留的异位内膜进一步萎缩,但仍无法彻底清除,患者仍有复发的风险[10]。亮丙瑞林作为人工合成的一种GnRH-a,可通过阻碍垂体、卵巢功能治疗多种性激素依赖性疾病,如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等[11]。本研究发现联合应用亮丙瑞林及复方口服避孕药可有效提高腹腔镜术后子宫内膜异位症患者的临床疗效,且不良事件发生率也有一定程度的降低。说明该联合治疗方案较单纯应用复方口服避孕药能更显著的提高患者预后、降低疾病复发情况。而子宫内膜异位症本身与患者免疫功能、炎症水平等密不可分,因此本文进一步对比了两组患者各免疫功能相关指标及血清标志物水平的变化,以更全面的评估该联合治疗方案的有效性。

免疫功能紊乱被认为是子宫内膜异位症发生、发展的重要因素。其中不同类型的Th细胞在人体免疫功能平衡的维持中扮演重要角色。Th1型细胞主要分泌肿瘤坏死因子α、IL-2及IFN-γ等促炎性细胞因子,而Th2型细胞主要分泌IL-4、IL-10及IL-13等具有抗炎作用或双重作用的细胞因子[12]。正常情况下,Th1、Th2型细胞及其分泌的不同细胞因子在体内保持动态平衡,而当这种动态平衡被打破时则可能诱导疾病的发生、发展[13]。以往研究发现,相比于健康女性,子宫内膜异位症患者在疾病初期会出现Th1细胞及促炎性细胞因子水平升高,而疾病严重期则会转化为Th2细胞占优势[14]。本研究发现联合应用亮丙瑞林及复方口服避孕药的患者治疗后外周血Th1/Th2显著高于对照组患者,血清IFN-γ、IL-4、外周血Th1及Th2显著低于对照组患者,说明该联合治疗方案能够有效改善患者免疫功能。分析原因,由于Th1型细胞因子大多为促炎性细胞因子,通过创造有利于异位内膜组织生长的炎性环境促进子宫内膜异位症的早期发生、发展。然而随着疾病进展至严重阶段,患者体内会出现Th2型抗炎细胞因子显著增加,一方面是因为抗炎细胞因子的分泌时相晚于促炎性细胞因子,另一方面累积的抗炎性细胞因子会引发免疫逃逸机制,进一步促进异位内膜病灶的生长,因此对于治疗后的子宫内膜异位症患者,虽然体内整体炎症水平均会显著降低,但Th1/Th2比例往往较治疗前可能增加,表明免疫功能由倾向Th2细胞转为倾向Th1细胞。此时患者体内可能仍存在局部、轻微的炎症反应,但其有利于免疫细胞对病灶部位的趋化、识别及清除。此外,IFN-γ作为Th1类细胞的标志性炎性细胞因子,会促进子宫内膜中血管的生成及重塑,加速异位内膜病灶的生长。此外IFN-γ可能通过增强异位内膜细胞的抗凋亡水平、刺激细胞黏附因子分泌等异位内膜细胞的生长[15]。因此,IFN-γ的降低往往也提示子宫内膜异位症患者体内病灶清除率较高,恢复程度较好。

除了免疫功能可以反映患者治疗效果外,子宫内膜异位症相关的血清学标志物也具有一定临床指示意义。CA199、HE4及CA-125是目前子宫内膜异位症的常见肿瘤标志物,以往研究发现在子宫内膜异位症患者血清中三者均会呈现高水平表达,且与患者病情严重程度存在显著相关性,但由于特异度较低因此无法单独用于疾病的预测及患者预后评估[16]。此外,EMAb是一种以子宫内膜为抗原的特异性抗体,其对疾病的特异度远高于一般肿瘤标志物,以往研究认为其血清表达水平可反映异位内膜病灶的活跃程度[17]。本研究显示,治疗3个月后观察组患者血清CA199、CA125、HE4及EMAb水平均显著低于对照组患者,进一步表明EMAb、CA-125等肿瘤标志物均可能与异位内膜病灶的活性、疾病发展进程、参与异位内膜细胞增殖、炎性细胞浸润、组织黏连等相关,但具有方法及机制仍需通过细胞学研究进行更深入的探索。

本研究存在一定的局限性。首先,由于本研究仅在单中心募集符合标准的研究对象,最终纳入研究的病例数较少。其次,对于联合治疗方案的安全性仅以治疗12周内的不良反应发生率作为评价指标,缺少停药后长期不良反应发生率的相关数据。尽管如此,本研究认为亮丙瑞林联合复方口服避孕药辅助腹腔镜术后子宫内膜异位症患者具有较好的临床疗效及药物安全性,同时能够显著改善患者Th1/Th2相关免疫功能水平、降低子宫内膜异位症相关血清标志物水平。