基于DRG医疗机构临床科室服务能力和运营效率综合评价体系研究

罗胜兰

［摘 要］目的：采用DRG绩效运营相关指标对医疗机构学科服务能力和运营效率进行综合评价，为医疗机构提升医疗服务质量和医院运营效率提供参考依据。方法：以宁波市某三级甲等综合医院10个内科科室和10个外科科室为研究对象，选取2022年各临床科室住院CMI值、DRG总量、DRG组数、疑难病例（RW≥2）例数、三四级手术例数、费用消耗指数、时间消耗指数、单位DRG盈亏等指标，采用TOPSIS法、RSR法对各临床科室医疗服务能力和运营效率进行综合评价。结果：2022年20个临床科室中，TOPSIS法显示，肝胆胰外科、心血管内科、消化内科、甲状腺乳腺外科、结直肠外科位于前五位；TOPSIS联合RSR分档法显示，肝胆胰外科、心血管内科、结直肠外科位于“好”档。结论：TOPSIS联合RSR分档法可用于临床科室服务能力和运营效率综合评价，评价结果真实可靠。

［关键词］疾病诊断相关分组；绩效考核；运营效率；TOPSIS法；RSR法

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.05.014

［中图分类号］F275 ［文献标识码］A ［文章编号］1673-0194（2024）05-0045-05

0     引 言

疾病诊断相关分组（Diagnosis-related groups，

DRGs）起源于20世纪60年代的美国，80年代开始用于医疗保险支付，之后在欧美国家盛行，随后传入我国。目前已成为医疗绩效和运营管理常用工具之一，已广泛应用于各大医疗机构［1-3］。但目前多为临床科室服务能力或者运营效率单一评价［4-5］，无法满足医院管理层的需求。本文对临床科室服务能力（绩效DRG）和运营情况（医保DRG）进行综合评价，为推动医院绩效精细化管理与运营效率的提升提供数据

支撑。

1     资料与方法

1.1   资料来源

本文分析数据来源于2022年宁波市某三级甲等公立综合医院的出院患者病案首页。疾病分类按照疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）第二版标准分类，手术、操作分类参照手术操作分类ICD-9-CM-3标准进行，资料真实、完整、可靠。根据上海联众DRG院内版和医院DRG运营分析系统的结果，采取随机抽样原则，从该院的16个内科科室和18个外科科室中各随机抽取10个科室，共20个临床科室组成研究对象。

1.2   评价指标

DRG评价有四大指标体系。医疗服务能力指标体系：CMI病例组合指数，反映医疗机构的综合医疗水平；DRG总量反映医疗工作的量；DRG组数反映疾病诊疗的广度；疑难病例（RW≥2）例数反映疾病的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源；三四级手术例数评价外科能力。医疗服务效率指标体系：时间指数指该DRG组住院天数除以全院DRG组平均住院天数的系数，＞1则高于全院平均水平；费用指数指该DRG组平均费用除以全院DRG组平均费用的系数，

＞1则高于全院平均水平。低风险死亡率反映医疗安全能力，即疾病本身不易引起死亡却死亡的病例死亡率。医院运营效率体系：单位DRG盈亏即盈亏总额/DRG总量，评价科室运营情况。

根据DRG院内版和DRG运营分析系统的结果，科室服务能力和运营效率指标中，正向指标有CMI值、DRG总量、DRG组数、疑难病例（RW≥2）例数、三四级手术例数、单位DRG盈亏，其数值越大越优；负向指标有时间指数和费用指数，一般认为数值越小越优；因各临床科室“低风险死亡率”为零，本次研究不纳入分析。

1.3   研究方法

描述分析：以科室的时间和费用消耗指数为横纵坐标，医院平均时间指数和费用指数为分界线，划分为4个象限，分析科室DRGs效率［6］。以科室的CMI值和DRG单位盈余为横纵坐标，医院平均CMI和平均盈余为分界线，划分4个象限，分析科室DRGs/CMI运营［6］。

TOPSIS 法联合RSR法分析：应用TOPSIS 法、RSR法对各临床科室进行综合评价。TOPSISI法基本思想：基于原始数据归一化后的矩阵Z，得出有限方案中最优方案（Z+）、最劣方案（Z-）构成的一个空间；各临床科室可视为该空间上的一个点，计算该点与最优方案的距离（Di+）和最劣方案间的距离（Di-）；

计算评价对象与最优方案的相对接近程度Ci，

Ci=Di-/（Di++Di-），Ci数越大，评价对象越优。RSR分档法：根据TOPSIS法结果将Ci值进行秩次排序，求得其所对应的概率单位Probit值；建立回归方程Ci=a+b×Probit，根据最佳分档原则，将结果分为好、中、差三档，通过方差分析判断分档是否有效，各档间的两两比较采用SNK法。本研究采用SAS 9.4进行数据处理及统计分析。

2     结 果

2.1   临床科室服务能力和運营效率指标

神经外科CMI值最高1.689 2，收治病人综合难度最大；肝胆胰外科DRG总量、组数、RW≥2例数、三四级手术例数均最多，分别为12 120.95、213、1 595和3 355，即肝胆胰外科住院总产出最多、疾病诊疗范围最广、疑难病例（RW≥2）和三四级手术最多；治疗同类疾病费用指数最少的是内分泌科室（0.92）；治疗同类疾病时间指数最少的是介入血管外科（0.90）；单位DRG盈利最多的科室是心血管内科1 353.31元。详见表1。

2.2   临床科室服务效率分析

以医院平均时间消耗指数和费用消耗指数为分界线，划分为4个象限，服务效率位于第Ⅰ象限的科室有：产科、呼吸与危重症医学科、风湿免疫科、血液内科、神经外科、肿瘤放化疗科、创伤外科、老年医学科；第Ⅱ象限无科室；第Ⅲ象限为介入血管外科；余下科室均位于第Ⅳ象限。

2.3   临床科室CMI运营分析

以医院平均CMI和单位DRG盈余为分界线划分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4个象限，位于第I象限是CMI高于全院平均且盈利的科室，有肝胆胰外科、心血管外科、甲状腺乳腺外科、关节与运动医学科、创伤外科、脊柱外科和结直肠外科；第Ⅱ象限是CMI高于全院平均但亏损的科室，有胃肠外科、肿瘤放化疗科、呼吸与危重症医学科、产科和内分泌科；第Ⅲ象限是CMI低于全院平均且亏损的科室，有介入血管外科、老年医学科、风湿免疫科、消化内科、神经内科、肾内科和血液内科；第Ⅳ象限是CMI高于全院平均但亏损的科室，有神经外科。

2.4   TOPSIS 综合评价方法

评价科室最优方案的距离（Di+）、最劣方案间的距离（Di-）及最优方案接近程度Ci数值，见表2。根据Ci从高到低排序显示：肝胆胰外科、心血管内科、消化内科、甲状腺乳腺外科和结直肠外科位于前五位；位于后五位的是：产科、创伤外科、肿瘤放化疗科、血液内科和老年医学科。

2.5   RSR法分档

回归方程为：Ci=1.1956-0.1223×Probit，F=152.29，

P＜0.001；方差分析結果显示：好、中、差三档存在差异，且有统计学意义（F=28.58，P＜0.001），SNK比较结果显示三档之间有差异，且有统计学意义；分档结果显示：位于“好”档有3个科室，分别是心血管内

科、肝胆胰外科、结直肠外科；位于“差”档有4个科室，分别是血液内科、风湿免疫科、老年医学科和创伤外科。位于“中”档有14个科室。Probit、Ci理论值及分档结果见表2。

3     讨 论

如何准确、全面且科学评价临床科室的产出、医院的运营，一直是医院管理的一大难点。DRG疾病诊断相关分组作为综合管理工具，指标众多，且相互紧密关联[7-8]，2018年全国开展基于DRG二三级公立医院绩效考核，以医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价作为导向[9-10]。因此采用DRG进行临床科室服务能力和运营效率综合评价，具有准确性、全面性和科学性。

服务效率分析是基于医院平均的时间指数和效率指数而进行的四象限图分析。第Ⅰ象限科室是治疗同类疾病所需的时间较长且费用较多，效率最差；第Ⅱ象限科室是治疗同类疾病所需的时间较短但费用较多，效率欠佳；第Ⅲ象限科室是治疗同类疾病所需的时间较短且费用较少，效率最好；第Ⅳ象限科室是治疗同类疾病所需的费用较少但时间较长，效率欠佳。本次研究结果显示服务效率位于第Ⅰ象限的科室有8个，第Ⅱ象限科室0个，第Ⅲ象限科室1个，第Ⅳ象限科室11个。提示医院应规范第Ⅰ象限科室的医疗行为，严格控制不合理医疗费用的产生；要进一步加强Ⅰ、Ⅳ象限科室住院日的管理，尽量缩短患者住院天数，加快病床周转；且要重点监控第Ⅰ象限科室，提高费用控制和住院日管理水平。目前研究平均住院日管控的成果比较多，如采用专科标准化进行平均住院日拟定［11］，或者基于PDCA进行平均住院日进行管控，效果均显著［12-13］。

CMI运营分析是基于医院平均CMI值、平均单位DRG盈余而进行的四象限图分析。位于第Ⅰ象限是CMI高于全院平均且盈利的科室，第Ⅱ象限是CMI高于全院平均，但亏损的科室；第Ⅲ象限是CMI低于全院平均且亏损的科室；第Ⅳ象限是CMI高于全院平均，但亏损的科室。本次分析发现位于第Ⅰ象限的科室有7个，第Ⅱ象限科室5个，第Ⅲ象限科室7个，第Ⅳ象限科室1个。提示医院应加强Ⅱ象限科室收治病种质量的管理，且加强第Ⅲ象限科室成本管控，针对第Ⅳ象限科室CMI高但亏损科室，一般来说是属于病情危重、手术难度大、医疗资源消耗多的科室，如神经外科、心脏大血管外科、重症医学科等，这些科室对于医院的重点学科建设、高精尖手术的开展均有长足的意义，医院应给予综合考虑。

TOPSIS 综合评价结果显示：肝胆胰外科、心血管内科、消化内科、甲状腺乳腺外科、结直肠外科位于前五位；RSR分档法结果显示：肝胆胰外科、心血管内科、结直肠外科位于“好”档。DRG绩效中我们可以发现，CMI值排序为，外科科室＞操作性科室＞内科科室；DRG运营显示：外科/操作性科室的服务性收入多于内科科室，运营效率高于内科科室。研究符合医院实际情况，也符合现在大多医院发展的策略“扩外抑内”，外科扩张发展，内科抑制发展。但是科室和医院的发展不能光看是不是盈余，或者CMI值，而要立足高远关注医院的定位和未来的发展。

TOPSIS法作为综合评价的常用方法之一，已广泛应用于卫生经济效益评价、卫生管理决策等多个领域［14-15］，其优点为原始数据可直接参与运算，信息损失少；但其也有局限性，不能对评价对象进行分档归类，且评价结果易受异常值的影响，而TOPSIS联合RSR分档法则可弥补这一不足，大大提高综合评价效能，评价结果更加具有客观性、实用性和准确性。

本文采用的是临床科室内外科混合分析，在实际工作中，可分开进行，虽然内外科分析指标大多一致，但有细微差别，内科注重RW≥2指标，外科注重三四级手术指标，目前单一分析外科服务能力的研究较多［5， 14］。随着医学技术快速发展，外科内科化（微创手术），内科外科化（介入手术）的发展态势已然展现，不能再以传统的管理思维重外轻内，内科也值得深入研究探索。

值得注意的是无论DRG绩效数据还是DRG医保数据来源均为住院病案首页，特别是主要诊断主要手术的选择尤为重要，其将直接影响DRG分组。为确保学科服务能力和运营效率综合评价的准确性，应加强住院病案首页的质量控制。

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