人文关怀教育在消化内科专业硕士研究生内镜教学中的应用

翁一洁 叶石才 喻才元 胡紫航 李恒 陈宗浩 江丹贤

消化内镜在消化内科疾病临床诊断、治疗中发挥着不可或缺的作用，随着内镜技术的提高及普及，消化内科专科医师对内镜的掌握成为必备技能，很多用人单位也将是否会内镜操作作为消化内科医师招聘的重要考核条件，因此，消化内科专业型硕士研究生在住培期间掌握胃肠镜操作，可以拓宽他们毕业后的职业选择，更有利于职业规划和发展。消化内镜作为一项侵入性操作，首次检查的患者可能会产生畏惧、退缩、焦虑等情绪，这就要求在内镜初学者的教育体系中必须融入人文关怀精神，将人文关怀教育贯穿始终，转变培养理念，改善培养模式，制定内镜人才人文培养方案，让学员从思到言再到行，日积月累中将人文素养刻入日常行为模式中[1]。文章将结合广东医科大学附属医院内镜中心对初学内镜的专业硕士研究生的人文关怀教育实践，探讨和总结经验，以期提高内镜操作的教学质量。

1 规范化的入科教育培训，加强医德医风培训

规范化的入科教育培训可以让学员迅速有效地熟悉环境，了解内镜中心的各项基本流程，使其对内镜中心工作有一个初步的认识，明确在内镜中心的培养计划和学习目标，从而更加高效地进行内镜知识的学习[2-4]。因此学员在进入内镜中心的第一天都会接受入科教育，入科教育由分管内镜中心的科主任主持，内镜中心护士长及带教秘书协助完成。入科教育的内容包括：首先，熟悉内镜室的各项规章制度和纪律要求；其次，参观科室具体分区及功能，了解人员架构及工作职责，不同岗位的职责分工，在内镜操作中各司其职，如前台登记员作为第一道窗口，主要承担患者的预约及当天检查患者的信息登记和激活，发放报告，补收取病理或治疗费用等，内镜医师只有在熟悉相关流程的前提下才能有更多的代入感，更好地向患者解释相关工作。再次，了解各种不同的检查设备及其配套主机和附件，包括胃肠镜、超声内镜、十二指肠镜、小肠镜等不同镜型和主要功能和作用。学员在正式学习内镜操作前都要求先在洗消室学习内镜的消毒和清洗工作，通过清洗孔道、在主机上安装和拆卸内镜等工作更加了解内镜的构造以及工作原理，熟悉内镜的维护和小故障的排查。最后，和带教老师一起制定个性化的培训目标及规划，整体遵守从先易后难、理论与实践相结合的原则，并且在学习过程中根据学员的学习进度，对操作技能的掌握情况进行个性化调整规划。只有在熟悉内镜室工作流程的基础上，医师才能设身处地地为患者解决初步因流程不畅等出现的等待时间过长等问题，才可以谈及对患者的人文关怀。

医德医风建设是提升医疗服务水平和质量的重要基础，是构建和谐医患关系的重要手段，内镜中心在预约、操作等环节均需要良好的服务意识及沟通技巧，加强医学生的管理监督，可以促进学生不断提高自身素质，提高职业道德和服务水平[5]。因此良好的医德医风是医学生成长的基石，也是人文教育的根本，人文教育包括人文理念和精神，广东医科大学附属医院内镜中心主要通过在实践中加强职业道德培训进行培养[6]。让学员学会综合考虑，懂得站在患者的角度考虑，营造和谐的医患关系[7]。王川等[8]针对临床专业硕士研究生医德医风教育现状进行问卷调查，结果表明，大多数学生没有完全掌握医学伦理道德规范，最大原因在于57.75%的学生认为医德医风教学内容空洞。因此单纯的医德医风理论学习会让学员们觉得很枯燥，没有真实感及代入感，很难让学员们感同身受，本科室通过定期组织科室组织学习会及生活会，学习一些优秀的医德医风案例，让学员们结合自身实际展开探讨发表看法；或者让学员们分享身边事、身边人，挖掘身边典型案例，向身边人学习。在这过程中培养学员建立健康的价值理念，形成良好的医学人文思维模式，学会在实践工作中如何关注他人、尊重患者、关爱患者[9]。在分享过程中，也加强了师生互动，让带教导师了解学生的心理健康、职业信仰、就业规划，以期能更好地制定培养计划，有利于提高学员的综合素质[10]。

2 充分尊重并保护患者的隐私

保护患者隐私的原则应贯彻于整个诊疗过程始终，而在内镜等侵入性检查中显得尤为重要。因此首先要组织学员学习隐私条款的相关规定，了解什么是患者隐私，在操作中可能在哪些方面或步骤会泄露或者侵犯患者隐私，如何采取相应的措施保护患者隐私。比如：广东医科大学附属医院内镜中心候诊区为电子屏幕显示候诊患者顺序及检查项目，患者姓名会不停滚动，本中心采取一个患者对应一个编号，若部分患者不愿意公开自己姓名及检查项目，即将对应的患者名字中间的一个字或者末字以“*”号代替，部分特殊身份的患者会按患者要求以英文名代替，患者进入检查间检查医师及护士会对患者姓名、检查项目等进行双人核对，以免错漏。

另外对于行肠镜检查的患者，因需要从肛门进镜，在预约时，即应向患者解释清楚操作部位以及行该项检查的必要性，让患者在检查前做好心理准备，避免患者到检查室后才获知需要从肛门进镜而产生抵触心理。每一个操作间均可以设置成独立的操作空间，在操作过程中应注意重点部位的保护，同时对于出现不同性别的医师和患者，如男医生对女患者行肠镜检查时，应充分告知并取得患者同意，在检查时，必须有第三者如另一名女护士或者女医生在场。

既往发放纸质报告时未免存在多次呼唤患者姓名，或者存在报告误取漏取的状况，为避免这些情况，本中心已经全面开启电子报告，只需要关注公众号，绑定诊疗卡后，即能查询患者图像报告及文字报告，更好地保护了患者的隐私。此外，针对病情告知的方式方法及注意事项，会对学员先进行培训；对于检查结果比较特殊的患者，如结肠癌患者，需进行病情告知时，要求参与操作的学员跟着带教老师进行实践，观摩教师的沟通技巧，熟悉之后再过渡到由学员向患者家属告知，教师从旁补充。

3 站在患者的角度，与患者有效沟通

医患沟通是一门必修课，医生必须学会和患者有效沟通。随着患者自我维权意识的增加，医患矛盾成为不可忽略的问题，由于医患双方知识架构认知的不同，很多矛盾往往来源于沟通不足。相比较于传统教学方法，新的教学方式对于医学生医患沟通能力的培养可以取得更好的教学效果，如郭蓉[11]等采取问题式学习（problem-based learning，PBL）联合共情能力的教学方式，发现受培训学生的认知共情能力、职业精神、医患沟通能力、诊疗沟通能力均强于对照组学生。本中心则受启发于情景剧教学模式[12-13]，由教师编写数个不同医患矛盾的剧本，设置不同角色，定期组织演练，让学员参与到各种医患矛盾的演练中，在不同情景中，学员扮演不同的角色，交替扮演患者、患者家属或者医护人员，从不同角度演练并经历事件。演练的事件如：患者因等待时间太长，情绪激动甚至与医护人员产生冲突时，该如何处理，可先让学员扮演患者，设身处地地感受空腹等待的焦躁和情绪波动，再更换到医护人员角度，学会如何安抚患者，如何高效地解释和沟通。再如出现不良事件时，如检查过程中患者出现病情变化，或取活检后患者活检部位大量出血等，由学员扮演患者家属，另一学员扮演操作医生，教师从一旁指导，让学员从对病情变化的应对、病情处理的决策，再到与患者家属的有效沟通，全程参与其中，不仅在医者角度处理病情，更能体会患者出现病情变化时家属的焦虑情绪及顾虑。

在检查过程中，也要时刻关注患者情绪，学员在检查前应先向患者做自我介绍，安抚患者情绪及讲解检查过程可能出现的不适，交代清楚患者如何配合，以期取得患者最大程度上的理解和配合，如胃镜检查时应教会患者用鼻子呼吸、让唾液自行留出等注意事项，征得患者同意后再开始检查，若患者为清醒状态下检查，检查过程中必要时应随时和患者沟通，适当给予患者安慰，缓解患者的恐惧和焦虑情绪，如肠镜检查中在过肠道弯曲处时应向患者说明，可能会有腹胀或疼痛等不适感，若患者不能耐受或出现明显不适时，应随时调整肠镜方向，或由带教老师接手。尽量避免因患者的不良体验影响了检查的配合度和满意度，甚至产生抵触情绪。

4 培养学员学习主观能动性，提高操作技能

消化内镜是侵入性检查，最好的人文关怀是建立在娴熟的技术上的，因此培养操作技术才是根本所在。在“四证合一”的培养模式下，各级医疗单位对消化内科专业研究生的培养质量提出了更高的要求[14]，毕业时能否熟练掌握内镜操作是消化内科研究生就业的关键竞争指标。每个学员在刚开始接触时内镜学习时总是充满兴趣，让这种初步认知的兴趣转换为学习的主观能动性，尽快得提高自身的操作技能，减轻患者负担和痛苦才是人文关怀教育的最终目标。规范化的培训方案有利于提高内镜培训效果及质量，提高内镜人才的素养[15]，内镜中心在前期教学实践的基础上，已经制定了一套总的培训方案，学员们需要从最简单、最基础的内容开始，循序渐进，采用递进式的方式来培养[16-18]，同时每个学员都有专门的带教老师，带教老师根据学员基础的不同在总方案的基础上进行调整，再制定个性化的教学方案，总体来说，包括以下几个方面，再根据学员情况不同做相应的调整。

首先，学员需要进行理论知识的学习，复习消化系统特别是胃、十二指肠、大肠的解剖结构。本科室内镜中心及医院图书馆配备有系列的消化内镜相关书籍，让学员循序渐进地阅读相关书籍，如优先阅读标准胃镜检查、结肠镜单人操作技巧，再到胃肠诊断图谱等，随着网络教学资源的共享，带教老师对内镜标准操作及注意事项等示教视频进行筛选后，带领学员观看学习，总结操作要点和难点。

其次，学员需要充分掌握适应证、禁忌证、并发症及初步处理原则。学员初学内镜，应具备敬畏之情，在做检查前，应仔细阅读申请单并和患者核对相关信息，患者是否具备做内镜检查的适应证，是否有禁忌证，譬如患者临床怀疑上消化道出血，有适应证，但患者心肺功能极差或者有休克的症状；有禁忌证，带教老师应详细讲解如何处理及根据病情抉择。研究表明，利用消化内镜多媒体数据库进行教学，能有效提高学员的兴趣启发、掌握程度以及师生互动满意度[19]。内镜检查最常见的并发症是出血和穿孔，可以先让学员查找相关的资料和案例，带着问题进行讨论，带教老师结合内镜中心数据库的实际案例来分析：什么情况下可能出现并发症，譬如肠粘连的患者更容易发生穿孔，出现穿孔后应该内镜下处理还是外科干预，处理原则是什么，针对这些问题教师和学员一起互动讨论，带教老师也可以通过微信群发送经典案例及网络学习资源[20]，提高学员的积极主动性，并且在实际操作中融入讲解，譬如术中止血等，提高学员的学习兴趣。

再次，从观摩开始，即先看教师如何操作，熟悉患者体位的摆放、胃、肠道腔内黏膜表现，观看教师对旋钮、镜身的操控，活检钳的应用等。有初步印象后，学员开始在人体仿真模型上进行训练，这种模型具备三维立体空间解剖结构，可以最大程度地模拟进境的角度、方向，进入腔内后可以仿真观察消化道黏膜情况并明确需要检查的部位，有利于培养学员规范性操作手法、正确的检查顺序及图片采集，能有效提高消化内镜教学效果，缩短培训时间，同时减轻患者痛苦，降低教学风险[21-23]。

最后，手把手教学。完善的理论学习和模拟训练后，学员正式进入操作学习。由带教老师评估选取合适的患者，从实施麻醉的患者的胃镜检查开始，由教师手把手指导操作，规范学员操作手法，示范如何保持清晰的视野，如何规范摄取图片，如何取活检，如何定位，如何全方位评估病变。学员逐渐熟练后，再由学员独立操作，但教师应放手不放眼，最后的诊断和描述需由教师把关，当胃镜检查累积至一定数量，教师对学员操作手法及熟练程度评估合格后，再进行肠镜操作学习。当学员能熟练进行胃肠镜操作并累积一定数量后，由学科秘书及带教老师制定考核标准，评定学员是否达到规范化培训要求[24]。

消化内镜技能培训是消化专科医师培训中的重点内容，可有效提高学员的核心竞争力，但基于消化内镜检查的特殊性，必须在操作技能中重点培养学生的人文关怀能力，培养崇高的医德医风，培养保护患者隐私的意识，培养医患沟通能力，培养学习主观能动性，有利于让学员成长为多维度的高素质内镜人才。医学是与人打交道的学科，面对的群体是急迫想解决问题的患者。患者在内镜检查前可能会受到网络不充分或不正确的知识引导，加上对内镜检查结果的担忧，在突然面对复杂嘈杂的检查环境时，多数患者会焦虑不安，医生不单只要解决患者的生理问题，更要关心患者的心理需求，因此在内镜教学中融入人文教育，让学员成长为一名有“温度”的医生，坚持“以患者为中心”，才更能让患者信任和接纳，也才能有效解决日益紧张的医患矛盾和纠纷。