病例微视频教学在帕金森病临床教学中的应用与思考

和青 吴丽 周梦溪 陈伟 刘建仁

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是常见的中枢神经系统退行性疾病，发病率逐年升高。据统计，世界上约有600 万PD 患者，而中国的PD 患者达到300 余万，即约有50%的PD 患者在中国[1-3]。该病早期诊断及鉴别诊断困难，临床表现、疾病进展及药物反应性差异大，给临床医师带来诸多挑战。如何利用日常临床工作中丰富多样的病例资源进行合理、高效的教学工作，是当下临床教师面临的关键问题和难点问题。传统教学方式大多是以图片和文字的方式让学生了解PD 的发病机制及临床表现，然而该病的专业性和实践性强、理论知识抽象，学生在理解及接受上存在一定难度，故大部分学生面临理论知识和临床实践脱节的问题，因此，需要更为有效的教学手段，以提高学生的学习效率和掌握科学前沿信息的能力。近年来，随着智能手机、摄像机等电子产品的不断升级以及多媒体技术的快速发展，内容丰富、形式多样的微视频已逐渐被应用于教学活动中[4-7]。尤其是近年来，临床微视频教学已有越来越多的报道，包括在基础医学、医学影像学、超声学、医学统计学、医学检验、药理学教学等中取得了良好的教学效果[8-11]。笔者所在医院作为全国帕金森病标准诊疗中心及九院一站式诊疗中心，依托科室PD 的诊疗特色，将典型病例微视频（patient micro-video cases，PMVCs）教学应用于PD的临床教学中，积累了丰富的经验。

1 病例微视频教学的优势和特色

与传统教学相比，PMVCs 教学的优势和特色主要体现在以下方面：

1.1 微视频的优势

微视频指播放时长介于30 s～20 min 的简短的视频资料，与传统的几十分钟、冗长的视频相比，具有短、快、精等特点。微视频作为一种可以有效呈现教学内容和教学手段的教学媒体形式，能够将语音和图像真实、有效地结合在一起，内容生动，利于学生的理解掌握，且学习时间自由，有利于学生利用碎片化时间学习，从而提高学习质量[12]。PD 的临床症状主要是运动迟缓、静止性震颤、肌强直等，中晚期患者可出现姿势平衡障碍，发病前后还可伴有非运动症状，常见的有嗅觉减退、便秘、睡眠障碍、自主神经功能紊乱及神经精神症状，给患者的生活带来很大的困扰。这些症状均可通过微视频的录制在教学过程中直观地呈现出来。

1.2 充分发挥教师的主观能动性

PD 患者主要在门诊就诊，而收入病房的PD 患者相对较少，实习或见习带教有时会遇到病房无PD 患者的情况。通过平时典型患者的视频录制，教师能够突破传统床旁带教的局限，将特发性PD 的典型特征（如静止性震颤、慌张步态、冻结步态、开关现象、异动症等）以视频的方式展现在学生面前，效果更为直观、生动，从而加深医学生对PD 的印象。除了自己录制病例，教师也可以通过查阅国内外先进的视频网站获得教学资源，在收集微视频的过程中，教师的知识面和视角也能得到进一步的拓展。此外，教师在课堂上的身份地位也发生了改变，即从一个传统意义上的知识授课讲解者变成了多媒体资源收集者和授课知识与多媒体资源整合者，教师的主观能动性得到了进一步的提升。

1.3 充分调动学生的积极性

PMVCs 教学的对象面对全体本科生、研究生、住院医师规范化培训（简称住培）医师、住院医师及进修医师。教师授课时日常教学课件呈现的内容往往比较单调、抽象，而视频教学图文声像并茂，能够充分调动学生们的积极性、注意力和兴趣。例如微视频可以直观地呈现黑质多巴胺神经元在大脑的位置，如何释放多巴胺神经递质到纹状体发挥作用，以及多巴胺神经元变性死亡后多巴胺信号通路受阻导致运动症状出现等，且非常清晰易懂。学生针对微视频中的内容与课本知识相结合，课上课后不断地对新知识消化、巩固，有利于突破教学中的难点，形成新的认知结构。此外，微视频教学信息量大，为学生的学习节省了时间，提高了学习效率。

1.4 相对于标准化病人而言更具真实性

以往的教学过程常常使用标准化病人给学生做示范教学。标准化病人通常没有真实体征，在刻意模仿PD 患者的运动症状时，往往会不自然甚至出现偏差，所能表演的病种也比较有限。PMVCs 教学中的患者都是真正患有PD 的真实患者，因而对疾病的诠释更加地真实[13-14]。

2 病例视频教学资料的制作和授课过程

PMVCs 教学资料在对学生授课之前需严格进行来源渠道的筛选和质量的评价控制。

2.1 制作过程

教师在临床上发现典型病例经过患者及家属知情同意后录制的相关微视频，以及国际相关神经病学及运动障碍专业医学杂志和专业网站、其他网站获得的微视频按照教师的教学目标进行严格筛选，筛选标准包括视频是否充分展示了教师授课所要传达的关键讯息，如震颤的激活方式、慌张步态、冻结步态、开关现象、异动症，并将其核心的特点展示出来等。其次，对微视频的图像和声音的质量、视频的长度、字幕和词汇释义、解说标识等都有严格要求[15-16]。按照上述要求对视频进行筛选，筛选出的视频经过整理、剪辑后留用，建立典型病例微视频库。课堂剪辑的微视频长度一般控制在5 min 以内，不占用过多课堂时间。

此外，鼓励学生自己制作微视频：教师有帕金森专病门诊，鼓励学生跟随带教老师的专病门诊，遇到合适的患者，且征得患者同意后对患者的临床症状、体征等进行录制，录制后由学生自行剪辑、制作，经过带教老师审核后在大课上展示，从而加深学生对疾病的理解和认知。

2.2 病例视频播放及授课过程

制作好的微视频可以放在校园网络教学平台共享，以及在学生上课前分享在班级群里，让学生提前预习。在教师理论授课过程中，设立明确的学习目标，首先教师讲解基础知识理论，结合微视频教学多媒体，穿插病例微视频教学，采用理论教学和PMVCs 教学相结合的方式，全面地讲解PD 的发病机制、临床、治疗、预后等。例如，在讲解PD 患者的临床症状和体格检查时，教师可以依据微视频长度，播放典型患者就诊视频2～3 遍，包括患者对自我病情的陈述、医生的问诊和体格检查。教师在微视频播放的同时对关键知识点进行解说和评论以及启发提示。微视频播放结束后，教师对患者的面部表情、语言表达的速度和流畅性，下颌、肢体的震颤，震颤的特殊体位和幅度、肌张力的变化、轮替动作的完成情况、行走的步态、肢体摆臂的速度、幅度等症状、体征进行针对性的提问和解释，并利用5～10 min 来回答学生提出的问题，进一步加深和巩固对理论知识的理解。

2.3 课堂任务及课后复习

教师针对微视频中以及教师课堂授课过程中涵盖的知识问题进行提问，要求学生在课堂中完成，巩固所学内容，并布置课后作业让学生复习巩固。

3 病例视频教学的应用情况

近年来，笔者所在的教研室将PMVCs 教学应用于眩晕等疾病的临床教学中，取得了一定的成绩，并积累了丰富的典型病例视频库[17]。运动障碍疾病是一门专业性和实践性较强的神经内科亚专业，将PMVCs 教学应用于PD 的教学中逐渐形成了本科室的另外一种教学特色。PD 典型的运动症状包括面具脸（面部表情呆板、严肃）、静止性震颤（静止不动）或者走路时双手容易出现抖动（形如“搓丸”样，活动的时候抖动改善）、运动迟缓（行走时特别是一侧肢体摆臂的速度、幅度均较少）、慌张步态（起步困难，开步后前冲，越走越快）、冻结步态（走路时双腿像被冻住或者粘在地面上一样，迈不开步，转身困难）；PD 特征性的非运动症状如快速眼动期睡眠行为障碍，表现为夜间睡眠中有生动的梦境、大喊大叫、拳打脚踢，容易从床上摔落；疾病晚期容易出现运动并发症，患者出现肢体不自主舞蹈样动作，手摆来摆去，头和身体扭动等，称为异动症。这些特征性的症状和体征都可以通过视频教学以直观的方式传递给学生。在PD 的鉴别诊断中，PMVCs 教学可以更加形象地帮助鉴别继发性帕金森综合征病如血管性帕金森综合征，以及帕金森病叠加综合征包括多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、路易体痴呆等。例如血管源性帕金森综合征患者往往合并有脑血管病，常有假性延髓性麻痹、锥体束征、步态障碍较为突出、运动症状下肢重于上肢、上肢重于头部等表现；进行性核上性麻痹患者容易出现双眼球上下视凝视麻痹以及颈部及上部躯干肌张力障碍性僵直等中轴症状、早期出现姿势不稳向后跌倒；多系统萎缩患者容易出现共济失调、夜间吸气性喘鸣、直立性低血压、锥体束征、皮质基底节变性患者容易有失认的症状，这些与原发性PD 的鉴别要点通过视频的方式呈现往往可以让学生快速地接受，且印象更深。PD 的治疗包括多种药物靶点，众所周知，左旋多巴是PD 治疗中的一个里程碑[18]。自1967 年应用于临床后，左旋多巴一直是公认的治疗PD 最有效的药物。通过患者服用左旋多巴前后的视频比较，可以明确地体会到左旋多巴治疗PD 的良好效果。通过授课教师的讲解先让学生掌握基本的概念，再通过微视频播放进一步加深印象。

学生获得视频的方法多样，包括校园网络教学平台、班级群以及课上观看等，便于学生高效的课前预习、上课学习以及课后回顾。除了教师制作视频，学生也可以针对自己感兴趣的患者录制视频，参与其中，发挥主观能动性，取得了一致好评。

4 病例微视频教学展望

PD 是神经内科的特色疾病，早期诊断及鉴别诊断困难，误诊及漏诊现象时有发生，因此，提高医学生及低年资临床医师对该病的认知及诊疗水平显得非常重要。PMVCs 教学作为一种重要的现代教学载体及手段，已经被越来越多的教师重视。通过传统教学授课与现代PMVCs 教学相结合的方式，能够有效提高学生对PD 的认知水平。在本教研室应用以来，取得了教师和学生的好评。

此外，在PMVCs 教学过程中，一个显著的不足是教师的指导作用往往难以得到充分体现。教师若在讲台上仅依赖点击鼠标播放视频，这样的课程容易沦为简单的录像播放，导致师生互动减少。近年来，以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）已成为一种具有广泛影响力的教学模式。在这种模式中，学生处于中心地位，教师则扮演引导者的角色，通过提出问题，引导学生开展探索性学习。本教研室长期采用PBL 教学法作为主要课程，涵盖脑血管病、眩晕、癫痫、重症肌无力、视神经脊髓炎、退行性疾病（包括痴呆、PD 等），并已获得良好的反馈。展望未来，若能将PMVCs 教学法与PBL 教学法相结合，让学生带着问题观看视频，将彻底改变传统的教师单方面授课、学生被动听课的模式。这种模式能够充分调动教师和学生双方的积极性，在巩固基础理论知识的同时，重点培养学生分析、讨论、解决问题的能力，同时也有助于提升学生的团队合作能力和自学能力，进而促进理论知识与临床实践的融合，进一步提升教师的教学成就感。这种教学模式在医学研究生科研能力培训以及住院医师规范化培训教学中已取得了显著成效[19-22]。

综上所述，本文在先进教育理念的指导下，尝试将PMVCs 应用于PD 的临床教学中，积极探索并创新课堂教学模式和方法。这种新的教学模式对教师提出了更高的要求。临床教师需要充分利用多媒体的优势，优化教学课程，增强知识储备，改进教学方法，强化备课内容，拓宽教学视野，提升教学技能。在授课过程中，应通过微视频与PBL教学的结合，促进多媒体技术与课堂教学的有效整合，加强对学生的引导，培养其思考、交流和提问的能力，为学生创造多样化、情景化的学习模式。这些都对教师的课程设计、计算机运用、信息检索筛选、视频制作剪辑以及课堂组织引导能力构成了极大的挑战。此外，学生在这种教学模式中成功实现了角色的转换，通过合作、探究、主动参与等高效方法参与课堂，调动了学习的积极性，培养了独立思考的能力，增强了课堂的执行力，为其未来在临床工作中更好地服务患者奠定了坚实的基础。这种教学模式不仅提升了教师的教学技能，也显著提高了学生的学习效果，实现了师生之间以及学生之间的有效互动，真正达到了教学相长，提高了教学效果。