基于模糊综合评判的住院医师规范化培训带教质量评价

刘威 李志娟 邢适颖 程建新 徐彦伟

住院医师规范化培训是国际社会公认的临床医学专业学生毕业后教育的重要组成部分，随着医疗卫生体制改革的进一步推进，住院医师规范化培训已经成为培养合格临床医师的必要途径[1-2]。在规范化培训过程中，住院医师的学习主动性、接受能力、自觉性等存在较大差异，不同带教老师的带教水平、带教意识和工作能力不尽相同。带教老师的水平、意识和能力直接影响住院医师规范化培训的质量和成效，提升带教老师的能力和水平是保障住院医师规范化培训质量的重要因素[3-4]。构建规范、标准化的住院医师规范化培训带教质量评价体系，对带教老师的带教质量进行综合评价，已经成为住院医师规范化培训过程中亟待解决的重点问题。鉴于住院医师规范化培训带教老师带教质量的综合评价考评因素较多且多是模糊概念，文章采用对受多种因素影响的事物进行综合评价的多因素决策方法——模糊综合评判法，对住院医师规范化培训工作中带教老师的带教质量进行模糊综合评价。

1 模糊综合评判方法

模糊综合评判方法从多个指标对被评价事物隶属等级状况进行综合性评判，它把被评判事物的变化区间做出划分，一方面可以顾及对象的层次性，使得评价标准、影响因素的模糊性得以体现；另一方面在评价中又可以充分发挥人的经验，使评价结果更客观，符合实际情况[5-6]。模糊综合评判方法中的一级评判与二级评判的步骤如下。

1.1 一级评判

（1）确定影响事物的因素集U={u1，u2，…un}，其中ui=（i=1，2，…，n）表示影响此事物的第i个因素。

（2）确定事物影响因素的评价集V={v1，v2，…vn}，其中vj=（j=1，2，…，n）表示影响此事物的第j个等级。

（3）单因素评判，确定单个影响因素对各个评判等级的隶属度，求得对vi的一个模糊评判子集合，进而得到单个因素的评判矩阵R，

（4）确定各个影响因素的权重A={a1，a2，…an}，其中ai是由评判组给定的因素集ui对这件事物相对于其他的各个影响因素的重要程度。通常0≤ai≤1，且。

不同评判成员对同一事物的看法及认为的权重A 值也不同，文章采用加权统计确定各个影响因素的权重，权重分配调查表如表1 所示。

表1 权重分配调查表

（5）综合评判：求评判集B。B=A◦R=（b1，b2，…bm），就是此事物的模糊综合评判结果。对B=（b1，b2，…bm）进行归一化，之后可以得到B'=（b1'，b2'，…bm'），然后，再进一步采用最大隶属度法、模糊分布法或者加权平均法，对该事物进行评价。

1.2 二级综合评判

（1）将因素集U中的因素，按某些共性集中为若干子集Ui={Ui1，Ui2，…，Uin}，使得，

（2）按照一级综合评判的方法评价每个子集Ui。定义V={v1，v2，…vm} 为评价集，Ai={ai1，ai2，…aim}为权重向量，假设Ui的ni个因素的单因素评判矩阵为Ri，则Ui的综合评判为Bi=Ai◦Ri=（bi1，bi2，…bim）。

（3）对进行二级综合评判。通过B1，B2，…，Bk可以得到因素集U={U1，U2，…，Uk}的单因素评判矩阵R。

假设U1，U2，…，Uk的权重向量为A=（a1，a2，…，ak），则因素集U 所代表的事物的综合评判结果可以表示为B=A◦R=（b1，b2，…bm），对B 进行归一化之后进行综合评判。

同理，对更多影响因素的复杂事物，可进行三级或多级综合评判。

文章采用二级综合评判的方法，对住院医师规范化培训工作中的带教质量进行评价。

2 住院医师规范化培训带教质量模糊综合评价实例

（1）确定因素集和评判集。一级因素集U={住培内容、专业知识、师资素质、教学态度与方法、关怀住院医师}={U1，U2，U3，U4，U5}；二级因素集U1={住培内容的系统连续性、住培内容的难易实际性、住培内容与目标的符合度}={U11，U12，U13}，U2={掌握基础理论和专业知识、掌握常见病多发病诊治}={U21，U22}，U2={教师的能力素养、教师的知识素养、教师的道德素养、教师的心理素养}={U31，U32，U33，U34}，U4={教师的带教意识和责任感、注重言传身教以身作则、教学手段丰富思路清晰、结合临床实际通俗易懂、启发式教学培养临床思维}={U41，U42，U43，U44，U45}，U5={关怀住培医师的事业发展、关怀住培医师的住培效果、关怀住培医师的在院生活}={U51，U52，U53}；评判集V={优秀、良好、中等、合格、不合格}={v1，v2，v3，v4，v5}。（2）确定各个影响因素的权重。（3）制定住院医师规范化培训带教质量综合评价表（表2），请住院医师填写评价表，对某带教老师的评价统计结果如表2 中数据所示。（4）对该带教老师的带教质量进行综合评价。

表2 住院医师规范化培训带教质量综合评价表（%）

通过表2 的统计数据可以得到：一级因素集U1的三个二级影响因素的权重为A1=（0.35，0.35，0.3），评判矩阵为，所以，U1的综合评判为B1=A1◦R1=[0.35 0.35 0.35 0.20 0.20]；同理可以得到U2，U3，U4，U5的综合评判分别为：B2=A2◦R2=[0.27 0.31 0.24 0.18 0.12]；B3=A3◦R3=[0.25 0.25 0.30 0.25 0.11]；B4=A4◦R4=[0.20 0.25 0.25 0.20 0.11]；B5=A5◦R5=[0.30 0.35 0.20 0.12 0.03]。

所以U的评价矩阵，由表2 可知5 个一级因素的权重为A=（0.20 0.17 0.23 0.25 0.15），因此的综合评判为：B=A◦R=[0.23 0.25 0.25 0.23 0.20]，归一化后可得B'=[0.198 0.216 0.216 0.198 0.172]。

（5）评价结论。因为B'=[0.198 0.216 0.216 0.198 0.172]中，有2 个相等的分量，所以不能按照最大隶属度法对其进行评价。给评价集V={优秀、良好、中等、合格、不合格}={v1，v2，v3，v4，v5}赋值，然后采用加权平均的方法对其进行评价，假设v={95 85 75 65 50}或者v={1 2 3 4 5}，将bj看作vj的权重，则有

因为V=73.85 或V=2.93 均接近v3，所以，对该带教老师的带教质量进行综合评价的结果为中等。

3 讨论

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必由之路，是深化医药卫生体制改革的重要举措，是推进健康中国建设的重要保障，也是医学生毕业后教育的重要组成部分[7-8]。目前，我国住院医师规范化培训工作的重心已由初期的制度体系建设转向质量内涵建设[9]。带教老师的水平、意识和能力直接影响住院医师规范化培训的质量和成效[10-11]，构建合理的住院医师规范化培训带教质量评价体系，对带教老师的带教质量进行综合评价，已成为住院医师规范化培训过程中亟待解决的重点问题。

当前，我国主要是借鉴国外的评价方法评价住培工作质量。360 度评价法可对住院医师在人际交往、沟通技巧、专业行为、患者护理、医疗实践等方面进行评价，但无法反映住院医师能力的动态变化，评价层面较单一[12-16]。迷你临床演练评估法侧重于对住院医师临床思维的评价[17-20]，临床操作技能评估法注重住院医师临床技能的评估[21-24]，但这两种方法的评价标准较宽泛、带教老师在选择等级时具有较强的主观性、对评估结果的应用和成效评价等缺乏统一标准。

临床带教老师在住院医师规范化培训的整个过程中起主导作用，不仅要传授住院医师临床知识，也要传承医者良好的人文素养，同时还要注意住培学员心理素质的培养和心理问题的疏导，带教老师的综合能力直接决定住院医师规范化培训的质量和成效[25-26]。师资队伍建设一直是住培工作中一个举足轻重又相对薄弱的环节，加强师资管理体系建设，建立一套合理的住培带教老师的质量评价体系，可提高住院医师带教老师的带教意识，增强带教老师的带教能力，保障住院医师的培训质量，推动住院医师规范化培训高质量发展[27-29]。

因为在住院医师规范化培训的工作中，带教老师综合能力评价的影响因素异常复杂，很难用绝对的方法准确评价，经常存在模糊现象。模糊综合评判可以将定性和定量因素相结合，且计算过程相对简单，容易掌握，具有很强的实用性和可操作性。运用模糊综合评判法对住院医师规范化培训工作中带教老师的带教质量进行综合评价，可以得到直观、明了、量化、科学的测评值。

综上所述，提高住院医师规范化培训工作中教师带教质量的关键，在于建立合理、规范的住院医师规范化培训带教质量综合评价体系，通过对教师带教质量的合理评价和有效激励，可以提高教师的带教意识，增强教师的带教能力，促进住院医师规范化培训质量的提升，进而提高住培医生对临床疾病的诊断和鉴别水平，培养符合时代发展要求的现代医学人才。