一分钟诊间教学在规范床旁教学中的应用探索

王焕焕 李小敏 谷加丽 陈佳

医学教育工作是专业性质和实践性质均较强的一门专业，近年来医学教育工作面临巨大的挑战,例如医药卫生体制改革、医学整合、医学教育国际化等。住院医师规范化培训是医学教育工作的重要组成部分，也是医学毕业生的必经之路。通过住院医师规范化培训从而全面提升住院医师的诊疗水平，是解决儿科医师资源短缺问题的重要举措[1-2]。因此培养具有岗位胜任能力的住院医师是医学教育工作者的首要任务。床旁教学是指在患者面前进行教学，在处理实际病例时，带教老师有目的地观察学员的表现，通过提问的方式来评估患者的病情以及学员的临床能力，从而采取针对性反馈的一种教学方法[3]。床旁教学主要考察住培学员的临床实践能力，同时考察实际工作中运用知识的技能，而这种技能需要通过带教老师和住院医师在日常诊疗过程中日积月累的实践所获得[4-5]。一分钟诊间教学（one minute preceptor，OMP）是床旁教学的一种方法，但是近年来多种因素导致床边教学的质量逐渐下降，分析原因可能为年轻临床教师过度依赖辅助检查结果、没有充分的时间和精力投入教学工作、年轻临床教师缺乏教学经验、缺乏激励措施等[6]。OMP 教学法模型是床旁教学的一种方式，可以帮助带教老师观察住院医师在患者床边的常规临床工作[7]。研究表明OMP 教学法模型是一种有效的教学方式，在繁忙的临床环境中，为学生提供指导、反馈，同时可以提高教师、学生和患者对诊疗过程的满意度[8]。其包含3 个互动过程，教师询问、教师点评和师生讨论，5 个关键步骤为意见询问、缘由探究、通识教学、正确强化和错误纠正，是一种以学生为中心的教学方式[9-10]。OMP 教学法已被证明可以增加教学技巧，包括对学生临床推理的反馈和评估。本研究对深圳市儿童医院儿科专业开展OMP 教学法的过程和内容进行整理分析，并对开展OMP 教学法的带教老师进行访谈和问卷调查，现对开展OMP 教学法的具体方式、结果分析、访谈内容、整改措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年10 月—2022 年1 月深圳市儿童医院的14 个亚专科科室（主要包括呼吸内科、消化内科、儿童保健科、心血管内科、感染科、血液肿瘤科、重症医学科、新生儿科、急诊科、门诊科、神经内科、肾脏内科、风湿免疫科、内分泌科）的21 名带教老师及38 名住院医师进行临床OMP 教学法带教，21 名带教老师中，男16 名，女5 名，年龄35～44 岁，平均年龄（37.43±4.69）岁；纳入标准：（1）临床工作时间≥8 年，（2）取得与工作岗位相匹配的合格资格证，（3）获得不少于3 次的职业技能比赛奖章；排除标准：（1）非深圳市儿童医院正式职工，（2）近半年存在≥1 次的违章记录。38 名住院医师中，男31 名，女7 名，年龄21～28 岁，平均年龄（23.71±3.57）岁；纳入标准：（1）深圳市儿童医院住院医师，（2）自愿参与此次教学培训；排除标准：（1）实习期＜6 个月，（2）配合度低。

1.2 方法

1.2.1 OMP 教学法组织形式和内容

（1）在正式开展OMP 教学前，由教学办组织儿科师资队伍带教老师进行院级师资培训，聘请广州市第一人民医院的专业老师针对OMP 的反馈开展关于《如果进行有效的临床沟通反馈》的授课，针对OMP 的反馈环节予以实践。为提高临床教师开展床边教学的积极性，快速掌握并开展OMP 教学的方法，深圳市儿童医院教学管理部门参照“OMP 模型”，绘制出《OMP 记录表》，见图1。根据表格所记录的内容提醒临床带教老师完成OMP 的5 个步骤，这对于缺乏教学经验的年轻带教老师非常有帮助。传统意义上的OMP 包括5 个步骤：①意见询问，获取诊断意见；②调查支持性证据，探究推断缘由；③讲解案例通识知识；④褒奖正确的观念；⑤纠正错误观点。OMP 记录表具体包括5 个步骤：①确定教学目标，比如带教老师要向住院医师交代教学目标，提高医患沟通能力、诊断和鉴别诊断的能力、体格检查方法等；②针对教学目标向住院医师进行启发临床思维式的提问，比如依据什么得到这个诊断？有哪些症状支持你的诊断？哪些不支持你的诊断等；③对住院医师的表现给予肯定，要具体到某件事情，比如你在做某件事的时候做得很好；④提出诊疗过程中需要改进的方向；⑤带教老师给予正确规范的指导及总结，比如带教老师给住院医师示范遇到此种情况时，该如何处理等。（2）OMP 开展的时间和地点灵活，可以在任何时间开展，包括下班后、夜班时间、日常工作时间等，地点可以为床边、示教室，1 名带教老师带领1 名住院医师完成。提问问题的具体内容，见表1。

表1 带教老师提问汇总

图1 一分钟诊间教学记录表

1.2.2 培训方法

（1）基础课1 课时：通过课堂提问的形式，讲解OMP 的概念与方法的功能和工作原理；（2）演示与排练1 课时：以临床病例作为实例，演示OMP 的讲授流程，并随机选择2位护士进行排练；（3）当角色扮演的时候：分成5 组，每1 组提交和展示1 次OMP 的带教情景。

1.3 观察指标

1.3.1 记录表内容分析

统计并计算分析60 份《OMP 的记录表》表内的鉴别诊断（5 个条目）、病史采集（3 个条目）、体格检查（2个条目）及医患沟通（2 个条目）4 个项目中12 个条目的占比人数。

1.3.2 教学评价

采用自制线下量表，让带教老师对培训2 个月的OMP 教学法效果、开展次数、自身专业能力、带教作用（临床思维能力、资料搜集与人文沟通）及存在哪些困难及建议进行自评。

1.3.3 访谈跟踪

实施3 个月后，对38 名参与诊间教学的住院医师实施感受进行统计，评估内容包括OMP 内容理解、临床思维和诊治能力、医患与带教关系。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 OMP 记录表内容分析

临床带教老师及住院医师反馈良好，共发放了60份OMP 记录表。对收回的60 份《OMP 的记录表》中的内容进行分析，其中有42 份的教学目标是对诊断及鉴别诊断能力进行考察，5 份对住培生是否进行规范的体格检查能力进行考察，9 份考察学员采集病史的能力，4份考察医患沟通能力。在师生互动环节提问的问题数量集中在3～10 个，分析结果显示住院医师在OMP 记录表诊断及鉴别诊断、病史采集、体格检查、医患沟通4个类别中，关于诊断以及鉴别诊断类别提问次数均≥10次，表明该类别是提问的重点环节。

2.2 问卷调查

开展OMP 期间内，对14 个儿科亚专业的带教老师进行访谈及问卷调查，共回收21 份调查问卷，结果显示主治医师占16/21（76.19%），副主任医师占5/21（23.81%），14/21（66.67%）的带教老师认为OMP 教学法可以很大程度提高住院医师的临床诊疗水平，7/21（33.33%）带教老师认为仅稍微提高了住院医师的临床诊疗水平，但不明显。11/21（52.38%）的带教老师建议每月每名学生开展OMP的频率为5次以下，6/21（28.57%）的带教老师认为5～10 次更为合适，4/21（14.29%）的带教老师认为OMP 教学法开展次数越多越好。13/21（61.9%）的带教老师对自身的专业知识足够自信，6/21（28.57%）的带教老师认为自身的专业知识仍有欠缺，需要积累经验。15/21（71.43%）的带教老师认为OMP主要提高住院医师临床思维能力的培养，6/21（28.57%）的带教老师认为OMP 主要提高住院医生的病史采集和人际沟通能力。在开展OMP 期间，对存在哪些困难及建议进行问卷调查，8/21（38.1%）的带教老师认为自身的知识水平及带教能力不足，15/21（71.43%）带教老师认为没有时间和精力开展。12/21（57.14%）的带教老师认为不喜欢将记录内容和拍照作为佐证材料。

2.3 访谈结果

OMP 开展3 个月后对参与诊间教学的38 名住院医师进行访谈及问卷调查，3 名住院医师表示不知道什么是诊间教学，其余35 名住院医师均表示这种OMP 教学法对提升临床思维和临床诊治能力非常有帮助，并且表示通过这种教学方法可以增进住院医师跟住院患者和带教老师之间的感情。

3 讨论

3.1 OMP 模式实施过程的质量把控

3.1.1 师资培训

临床实践中常常存在一些突发情况，这些突发情况多因患者个人身体素质、发生时间及场所而具有不确定性的特点，这就要求带教老师要具备临场教学的能力，从而适应突发状况，因此，带教老师需要有更高的教学素养和教学技能，才能做好教学工作。但是，由于教师的教学水平不同，其对各种情况的适应能力也不同。另一方面，要加强对教师的培训，使教师对OMP 模式有较深的了解。

3.1.2 教学成效

教学成效指在一定时期内，教育者在一定的环境下对教育对象所进行的教育活动引起教育对象的一系列变化，这一转变的结果即为教学成效[11]。由于学生对所学知识的掌握程度不同，因此，不同的学生可能获得不同的教学成效。

3.1.3 教师回馈及建议

教师的反馈和建议可以促使学生对自己的学习过程进行反思。通过这个学习程序，学生获得的知识是有深度了解的知识，学生将继续拥有这个有深度了解的知识，从而成为学习下一个新知识的基石和开端。但是不同程度的反馈和建议也会影响到实施 OMP 模式的效果。

3.2 保障措施

深圳市儿童医院作为广东省的高水平医院，医教研协同发展一直是深圳市儿童医院长久以来坚定不移的战略方针，深圳政府加大财政经费投入，为教学工作的顺利运行保驾护航。为积极推进OMP 的开展，给予开展OMP 的带教老师每人每份200 元劳务费，且与临床医生职称晋升挂钩，临床带教老师的积极性高涨。另外深圳市儿童医院自2021 年1 月开始正式启用信息化教学管理平台，为方便记录和管理临床医师开展OMP 的进展，在教学活动模块增加OMP 字段，教学管理部门可以通过信息化管理平台对临床教师工作量进行实时督导。

3.3 教学成果

床旁教学是传统医学教育模式，是临床教学工作的一项重要组成部分，近年来由于多种原因导致床旁教学处于日益下降的趋势，比如临床教师的临床工作和科研压力大，缺乏时间和精力投入教学工作，教学经验不足，过度依赖辅助检查结果等[12-13]。采取OMP 教学法为临床教学工作提供一种可行的开展床旁教学的方式，量化和规范床旁教学的内容和形式，以培养临床实践环境下的具备住院医师岗位胜任力的优秀的住院医师，提高促进带教老师教学热情。OMP 模型可以作为一种有效的日常带教模式，在培养临床教师的带教经验和住培医师的临床实践能力方面发挥了重要作用[14]。

3.3.1 提高住院医师的临床实践能力

OMP 教学法为临床教学提供了一个系统的框架，这个框架可以指导教学经验不足的临床带教老师规范日常带教，在真实的临床场景中给予住院医师指导，如病史采集、体格检查，特别是诊断及鉴别诊断方面提出优点和不足，并给予住院医生正确的指导。研究表明OMP弥补了课堂理论教学的缺憾，住院医师可以根据患者病情的变化使理论和实践操作得到结合与升华，从而提高住院医师的岗位胜任力[15]。

3.3.2 提高带教老师的临床教学能力

教学的过程是“教学相长”的过程，在经过一次又一次的提问、回答、引导、示范的过程中带教老师同样也是学习的过程。调查结果显示85%的带教老师认为开展OMP 模型教学可以提高自身的教学水平。OMP 模型作为一种有效的教学模式获得了国内外多数学生和老师的支持，文献表明这种教学模式可以增加教学技巧，包括对学生临床推理的反馈和评估[16-17]。带教老师的教学水平直接影响住院医师规范化培训的最终培训质量，因此提高住院医师的培训质量，提升内涵建设的关键是提高临床教师的带教水平，并且遵从教学“量”与“质”并重的原则，不仅规范临床带教并且逐步提高OMP 开展的频次，从而达到提高临床教师教学能力的目的。

3.3.3 提高住院医师的自我认知能力

OMP 教学法通过临床教师对住院医师提出教学目标，然后进行OMP 的五个步骤：（1）意见询问，获取诊断意见；（2）调查支持性证据，探究推断缘由；（3）讲解案例通识知识；（4）褒奖正确的观念；（5）纠正错误观点，在这个过程中以住院患者的主要临床表现为切入点，帮助住院医师认识自身知识的薄弱环节，从而进行课下自我学习与充电，同样也使得临床教师加深对住院医师专业知识及临床实践能力的了解程度，进而采取分层级教学，因材施教[18]。

根据问卷调查结果，多数临床教师认为开展OMP教学的频率应维持10 次以内，有71.43%带教老师认为该教学法能够提高住院医师的临床思维能力，但缺乏开展的时间与精力。分析原因可知，由于临床工作繁忙，开展此项工作需要提交现场照片和记录表，这在一定程度上降低了开展OMP 的热情和频次，针对此项问题，可以考虑通过现场录音的方式作为开展诊间教学的佐证材料，带教老师只需提交原始录音记录作为佐证材料即可，采取现场录音方式会明显减少带教老师的工作量[19]。但是此种方式可能会增加带教老师和学生的心理负担，电子录音方式也可能会引起医患纠纷，侵犯患者隐私。由于医患关系紧张，为避免引起医患纠纷，因此现场录音可以只录制临床教师跟学员进行互动的环节即可。

综上所述，医学教育模式多种多样，住院医师规范化培训工作任重道远，开展新的教学方法需要临床教师不断地学习，日积月累的实践，从而不断提高整体教学水平。住院医师规范化培训过程中使用OMP模式教学法，可以规范临床带教过程，提高住培医师的临床实践能力，提升住院医师的岗位胜任能力，同时也可以提高临床教师特别是年轻教师的带教能力。