基于安德森模型分析深圳市老年人心理卫生服务利用现状及其影响因素

张东梅 吕晓珍 闵 娟 许 平 李汇子 张 明 关 婷 王华丽

1 广东省深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心 518028; 2 北京大学第六医院(精神卫生研究所)国家精神心理疾病临床医学研究中心; 3 中山大学附属第三医院精神(心理)科

进入21世纪以来,我国人口老龄化程度不断加深[1]。第七次全国人口普查数据显示,我国60岁及以上人口为2.64亿,占比约18.70%[2]。在人口老龄化日期严重的态势下,老年人的健康和养老问题备受关注,但现实中普遍存在重视物质养老而忽视精神养老的问题[3]。老年人由于身体机能退化和社会角色转变,心理健康问题凸显[4-5],数据表明85%的老年人会出现不同程度的心理健康问题[6]。老年人心理健康问题已成为一项日趋重要的公共卫生问题。深圳第七次全国人口普查结果显示,与2010年相比,60岁及以上人口比重从2.36%提高至5.36%,其中65岁以上占比超过60%[7],全市老年人口比重快速上升,预计到2025年,深圳市60岁及以上老年人口将达到262.0万,深圳市将进入老龄化社会[8],这将为本市的老年心理卫生服务带来严峻挑战。如何推动老年心理健康服务工作、满足人口老化对心理卫生服务的需求已成为深圳政府亟须关注的重要民生议题。深圳有独特的“市情”,即正在向老龄化社会发展。目前深圳市关于老年人心理卫生的研究多聚焦于焦虑、抑郁等心理问题现状以及不同养老模式或健康管理模式下老年人健康和生活质量。本研究以安德森模型为理论基础,了解当前深圳市老年人心理卫生服务的利用情况及其影响因素,旨在为深圳市合理配置老年心理卫生服务资源、制定老年心理健康促进策略重要依据,为国内外和深圳一样正在步入老龄化阶段的城市促进老年卫生事业发展提供实证参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心联合北京大学第六医院和深圳市万人调查股份有限公司于2019年10月—2020年9月开展了深圳市老年人心理健康状况、服务利用及需求调研项目。项目组采用分层整群抽样的方法,选取深圳市17个街道51个社区的2 112名老年人为调查对象。纳入标准:(1)最近1年在深圳市居住累积时间达6个月及以上的老年人(不限户籍);(2)年龄≥65岁;(3)自愿参与本调查,签署知情同意书。排除标准:(1)不愿意配合者;(2)因身体原因(如听力等)不能配合完成调查者。本研究方案已通过深圳市卫生健康发展研究中心医学伦理委员会的批准(编号:2019-003)。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法。考虑实施的可行性,本项目采用分层整群抽样的方法,首先根据深圳市51个街道中老年人口和户籍老年人口的比例,抽中17个有代表性的街道;根据17个街道所辖175个居委会的老年人口和户籍人口的比例,抽中51个居委会;最后每个居委会按户籍、性别和年龄组兼顾的原则,招募至少40名老人参与调研。

1.2.2 调查方法。调查前研究团队根据调查目的设计调查问卷,并完成电子化和预调查。调查开始实施前,研究团队对调查员进行统一培训,考核合格的调查员方可参与调查;调查实施时,由被抽中社区的相关负责人联络受访老人,调查员赴社区利用平板对受访老人进行一对一、面对面的问卷调查,同时研究团队派质控员对调查问卷的完成情况进行质控。调查内容包括老年人社会人口学特征(性别、年龄、户籍、职业、婚姻状况、受教育程度、吸烟、饮酒、居住环境、家庭氛围等)、心理健康状况(自感是否存在焦虑、抑郁、失眠、抑郁与认知障碍的疾病知晓情况)、心理卫生服务利用情况(过去1年是否利用过记忆评估与筛查、情绪评估与筛查、解决睡眠问题、了解子女教育问题、解决人际关系、解决家庭矛盾等心理卫生服务)及社区心理健康服务供给情况(所在的社区是否提供应对失眠、与儿孙辈和谐相处、预防记忆力下降、应对死亡恐惧、消除孤独感、控制情绪、记忆评估与筛查、情绪评估与筛查、提供协助照料生活的人或办法、定期组织老年座谈会、定期组织老人集体活动、举办老年大学等)。

1.3 理论模型与研究变量 安德森模型是卫生服务领域解释和预测医疗行为的重要理论框架,该理论认为个人是否利用卫生服务与三个维度有关:前倾因素:包括人口学特征、社会结构、健康信念;使能因素:包括经济状况、家庭资源和卫生资源的可获得性;需求因素:包括感知需求和评估需求[9-10]。本研究借鉴安德森模型,从前倾因素、使能因素和需求因素三个维度分析深圳市社区老年心理卫生服务利用的影响因素。本研究中前倾特征包括性别、年龄、户籍、职业、婚姻状况、受教育程度、吸烟、饮酒、对生活的满意程度、抑郁与认知障碍的疾病知晓情况;使能因素包括自感富裕程度、家庭氛围、居住环境、对社区医疗的满意程度、所在社区是否提供心理卫生服务;需求因素包括自感存在心理问题、存在心理疾病。老年人在过去1年利用过心理卫生服务类型超过一项则被视为利用过心理卫生服务,社区提供心理卫生服务类型超过一项则被视为社区提供心理卫生服务,老年人自感存在一项以上心理卫生问题则被视为自感存在心理卫生问题。

1.4 统计学方法 数据处理和分析在SPSS25.0统计软件中完成。描述性统计分析采用均数±标准差或频数和构成比,χ2检验和多因素Logistic回归分析用于探索深圳市老年人心理卫生服务利用状况的影响因素。所有的统计检验均为双侧检验,以P<0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象与社区心理卫生服务基本情况 本研究共调查2 112名老人,男1 032人(48.9%),女1 080人(51.1%);平均年龄(74.8±6.9)岁,年龄65～74岁1 048人(49.6%),≥75岁1 064人(50.4%);婚姻状况为已婚的有1 623人(76.8%),丧偶464人(22.0%);汉族居民为2 084人(98.7%);深圳户籍者1 053人(49.9%),非深圳户籍者1 059人(50.1%);文盲173人(8.2%),小学、初中、高中/中专、大专/大学及以上受教育程度所占比例均在20%及以上;关于老年人退休前的职业,占比最高的两项为农民和工人/服务员,分别为555人(26.3%)和462人(21.9%)。

本次调研发现,57.3%的老年人自感存在心理问题,最常见的为失眠(41.1%),其他依次为记忆问题(35.6%)、焦虑(12.1%)、孤独(9.3%)、抑郁(7.4%),其他如强迫、恐惧(3.3%);共有33人(1.6%)报告曾被医生诊断患有某种心理疾病。本次调查中,61.0%的老年人表示社区提供心理卫生服务,约50%的受访老年人报告所在社区会定期组织老年座谈会、组织老年人集体活动,约30%老年人报告社区会举办老年大学,指导怎么应对失眠、指导怎么与儿孙辈和谐相处等类型的心理卫生服务不足20%,指导如何应对死亡恐惧、记忆评估与筛查、情绪评估与筛查甚至低于10%,详见图1。获得心理卫生知识的途径主要是电视或广播,约占63.6%,其次为网络(34.8%)、社区党群服务中心(21.7%)和社区医院宣传(20.1%)。

图1 社区心理卫生服务供给情况

2.2 调查对象心理卫生服务利用现状 在参与调查的老年人中,过去1年利用过心理卫生服务的老年人为160人(7.6%),所接受的服务内容主要是解决失眠问题(56.9%)、记忆评估与筛查(45.6%)、情绪评估与筛查(39.4%),见表1。92.4%的老年人表示在过去1年未利用过心理卫生服务,主要的原因分别为不需要(82.8%)、对心理卫生服务不了解(8.1%)、不知道到哪里寻求帮助(5.9%)、其他(3.2%)。

表1 受访老人过去1年接受过的心理卫生服务内容

2.3 深圳市老年人心理卫生服务利用情况的单因素分析 以过去1年是否利用过心理卫生服务为因变量,比较不同特征的老年人心理卫生服务利用情况,未发现前倾因素相关变量与老年人心理卫生服务利用有关。在使能因素中,所在社区提供心理卫生服务对老年人心理卫生服务利用有影响,但未发现其他变量与老年人心理卫生服务利用有关。所在社区提供心理卫生服务的老年人与社区未提供心理卫生服务的老年人心理卫生服务利用率分别为9.1%和5.2%,所在社区提供心理卫生服务的老年人心理卫生服务利用率更高(χ2=10.644,P<0.01)。需求因素中的自感存在心理问题和存在心理疾病均与老年人心理卫生服务利用有关。自感存在心理问题与非自感存在心理问题者心理卫生服务利用率分别为10.1%和4.2%,自感存在心理问题者利用率更高(χ2=25.429,P<0.01);存在心理疾病者(经医生诊断)与无心理疾病者心理卫生服务利用率分别为69.7%和6.6%,存在心理疾病者利用率高于无心理疾病者(χ2=184.766,P<0.01)。见表2。

2.4 深圳市老年人利用心理卫生服务多因素分析 以过去1年是否利用过心理卫生服务为因变量,将单因素分析差异有显著性的自变量(社区提供心理卫生服务、自感存在心理问题、存在心理疾病)作为解释变量纳入多因素Logistic回归模型。变量赋值:社区提供心理卫生服务(否=0,是=1),自感存在心理问题(否=0,是=1),存在心理疾病(否=0,是=1)。结果显示,所在社区提供心理卫生服务、自感存在心理问题、存在心理疾病是深圳市老年人心理卫生服务利用的影响因素。如表3所示,社区提供心理卫生服务、自感存在心理问题、存在心理疾病的老年人更倾向于利用心理卫生服务资源。

表3 深圳市老年人心理卫生服务利用的Logistic回归分析

3 讨论

在本研究中,61%的受访老年人表示社区提供心理卫生服务,但利用过心理卫生服务的人数占比仅为7.6%,这提示在深圳市老年群体中社区老年心理卫生服务利用不足。而上海市老年人中这一比例为8.2%,可见深圳和上海在老年人心理卫生服务利用方面较接近。一项针对亚欧六国(西班牙、德国、意大利、英国、瑞士、以色列)的研究表明其老年人心理卫生服务利用率为7%,韩裔美国人的心理卫生服务利用率为6.3%,在这些老年群体中,心理卫生服务利用不足也较常见。此外,深圳市仅1.6%的老年人存在心理疾病,来自浙江省和上海市的数据显示存在心理疾病的老年人分别为8.5%和10.6%,深圳占比略微偏低,可能和存在心理疾病的老年人就诊率低有关,提示心理问题的诊治存在缺口,心理卫生服务的利用整体偏低。另外,实际报告自感存在心理问题的老年人超过50%,但其中仅10.1%的老年人利用过心理卫生服务,提示这部分需重点关注心理问题的老年人中,同样存在心理卫生服务利用不足的现象。亚欧六国的研究显示存在心理问题的老年人过去1年利用心理卫生服务的比例为11%,与本研究接近。此外,仍有约40%的老年人表示社区尚未提供心理卫生服务,提示部分社区老年心理卫生服务供给不足,在老年心理卫生服务资源的覆盖方面仍存在需要补齐的短板,覆盖的均衡性和公平还有待进一步提高。

单因素分析和多因素回归分析结果均提示,在安德森模型中,使能因素的1个变量、需求因素中的2个变量对深圳市老年人心理卫生服务利用有影响。所在社区未提供心理卫生服务是限制老年人利用心理卫生服务的因素之一。社区老年心理卫生服务是老年心理卫生服务体系中的一个重要组成部分,但我国社区老年心理健康服务尚未得到普遍重视。在西班牙裔老年群体中,社区心理卫生中心的存在能够促使该老年人群增加心理卫生服务的使用,这与本研究的结果类似。自感存在心理问题在一定程度上能够促进老年人对社区心理卫生服务的利用,说明老年人的主观心理感受会影响其对心理卫生服务的利用。在经医生诊断患有心理疾病的老年人中,心理卫生服务的利用较多,表示老年人往往在出现了严重失眠或严重记忆下降等明显问题后,会考虑就医或寻求心理卫生服务的帮助。从出现心理问题进展到心理疾病是一个渐进的过程,针对老年人高发的心理疾病,应遵循早发现、早识别和早干预的原则,使老年人能够更加及时得到专业的指导和建议,从而维护其心理健康。来自其他国家的研究也支持需求因素对老年人心理卫生服务利用的影响。拉丁裔和亚裔移民老年人中,自我评估的心理健康状况不佳与心理健康服务的利用显著增加有关,亚欧六国和西班牙裔老年群体的研究也均表明心理健康状态会影响老年人对心理卫生服务的利用。

本研究未发现前倾因素对深圳市老年人心理卫生服务利用的影响。在一项来自上海的研究中,参与者年龄与本研究相近(平均年龄68.36岁),该研究发现女性、单身、普通员工、心理健康知识评分更高的人心理卫生服务利用率更高。探究本研究与上海居民心理卫生服务利用存在差异的原因,可能是由于年龄结构存在差异。尽管研究对象年龄相近,但上海的研究对象包含了部分非老年人群,年龄变异更大。

安德森模型具备完善的指标体系和理论分析框架,广泛应用于全人群和特定亚人群的卫生服务利用研究,能够将可能影响个体医疗卫生服务利用行为的多种因素纳入到一个相对成熟、简练的多维分析框架之中。在国际研究中也存在使用安德森模型分析老年人心理卫生服务影响因素的先例。本研究基于安德森模型分析深圳市老年人心理卫生服务利用的影响因素,具有较好的理论基础。目前聚焦深圳市老年群体,对其心理卫生服务利用进行分析的研究较少,且未检索到以深圳市为例使用安德森模型分析老年人心理卫生服务利用的相关报道。不同于其他部分研究采用自由填写问卷的方式,本研究采用面对面访谈调查的方式,调查结果真实性较强。但本研究仍存在一定的局限性:(1)本研究只考虑了自变量对因变量的影响,尚未考虑自变量中可能存在的中介变量;(2)部分变量的信息采集基于老年人的主观感受,可能存在一定的偏倚。在未来的研究中,将进一步利用安德森模型探讨中介变量对心理卫生服务利用的影响。

基于以上分析,建议通过以下方式促进老年人群对社区心理卫生服务的利用:(1)以老年人需求为导向,强化宣传工作,充分利用社区老年人经常接触的媒介,广泛宣传心理健康与社区心理健康服务的内容,普及老年常见心理问题的知识,提高老年人对社区心理卫生服务的知晓率,增强其利用和接受心理卫生服务的意识,从而促进现有社区心理卫生服务资源的充分利用;(2)定期筛查老年人心理问题,建立心理卫生预警机制,坚持预防为主的原则,定期调查社区老年人心理健康状况,建立老年人心理健康档案,对有心理健康问题的老人进行重点干预;(3)在尚未提供心理卫生服务的社区加强社区老年心理卫生服务建设和供给,促进心理卫生服务资源的公平性和可及性,整体上打造覆盖面更广、可及性更高、服务内容更丰富的社区心理卫生服务网络。