分化型甲状腺癌BRAF V600E突变及超声造影与颈部淋巴结转移的相关性研究*

王亦璜 陈永安 郑 炜 黄小荣 熊志强 陈永东

福建省福鼎市医院 1 外科一区 2 超声科 3 病理科 355200

甲状腺癌往往起病隐匿,且部分良恶性结节在影像学特征方面存在一定相似性,易出现漏误诊,从而不利于制定针对性治疗方案。超声造影检查可分为弱增强、等增强以及高增强,是评估良恶性甲状腺组织良恶性的重要指标,不过部分恶性结节有时也会出现等增强或者高增强。研究发现[1],分化型甲状腺癌患者早期也会出现淋巴结转移,有40%～60%的患者存在淋巴结转移。近年来,越来越多与侵袭性和临床管理相关的分子遗传特征被发现,包括鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1(V-raf murine sacoma viral oncogene homolog B,BRAF)基因突变、端粒酶逆转录酶启动子突变、鼠类肉瘤病毒癌基因突变以及RET/PTC和PAX8/PPARγ重组等,而BRAF V600E基因突变为甲状腺癌常见基因突变类型之一[2-3]。研究发现[4],BRAF V600E基因突变与甲状腺癌患者的淋巴结存在密切关系。本研究分析了分化型甲状腺癌BRAF V600E突变及超声造影与颈部淋巴结转移的相关性,旨在为分化型甲状腺癌患者治疗及诊断提供参考,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年7月—2022年12月收治的58例分化型甲状腺癌手术患者,对其一般资料进行回顾性分析。入选标准:(1)年龄在18周岁及以上;(2)均接受甲状腺癌根治术治疗,并经术后病理结果确诊为分化型甲状腺癌[5];(3)初次确诊者;术前未接受化疗或者放疗等治疗;(4)术前行超声造影检查,并接受BRAF V600E基因检测;(5)病历资料完整。排除标准:(1)过敏体质患者;(2)存在血液系统疾病、免疫系统疾病或者其他恶性肿瘤者;(3)凝血功能障碍或者心肝肾功能障碍;(4)伴有急性心肌梗死或者心绞痛;(5)存在颈侧区转移者。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。58例患者中,男12例,女46例;年龄30～69岁,平均年龄(48.13±5.37)岁;病灶数:累及单叶52例,累及双叶6例;TNM分期:Ⅰ期+Ⅱ期54例,Ⅲ期+Ⅳ期4例;颈部淋巴结转移:有16例,无42例;甲状腺外浸润:有3例,无55例;结节直径0.7～4.8cm,平均结节直径(2.04±0.36)cm。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集。基于回顾性分析研究方法由专人通过临床资料整理以及病历系统搜索获取58例分化型甲状腺癌手术患者临床资料资料,统计患者相关信息,包括性别、年龄、TNM分期、病灶数、有无颈部淋巴结转移、有无甲状腺外浸润、超声造影检查结果、癌组织标本中BRAF V600E突变情况以及病理检查结果等。

1.2.2 BRAF V600E突变检测。58例分化型甲状腺癌患者均接受甲状腺癌根治术治疗,术前行超声引导下细针穿刺细胞学检查,通过细针穿刺细胞学检查抽取患者甲状腺癌组织标本及癌旁组织标本,通过DNA提取盒提取标本的DNA,将浓度符合要求的DNA样本稀释为100ng/μL,放置于-20℃冰箱中保存待用。通过实时荧光定量聚合酶链式反应仪进行荧光定量聚合酶链式反应扩增,引物序列采用BRAF V600E基因第15号外显子引物,引物序列如下,反向引物:5’-GGCCAAAAATTTAATCAGTGGA-3’,正向引物:5’-TCATAATGCTTGCTCTGATAGGA-3’,反应体系是28μL。扩增反应程序如下,预变性温度为96℃,时间为5min,变性温度为96℃,时间为40s,退火温度为58℃,时间为30s,延伸温度为72℃,时间为30s,共反应36个循环,最后72℃延伸5min。待测样品的反应管内荧光信号在达到设定临界值的时候所经历的循环阈值在30以下时,则可判断为BRAF V600E基因突变阳性(BRAF V600E突变组),在30以上则判断为BRAF V600E基因突变阴性(无BRAF V600E突变组)。

1.2.3 超声造影检查。所有患者术前均接受常规超声诊断,再给予超声造影检查;通过飞利浦 PHILIS EPIQ7超声诊断仪进行超声检查,声诺维为上海博莱科信谊药业有限责任公司生产。协助患者取颈部过伸位,以确保甲状腺充分暴露;首先通过二维超声探头对患者每个甲状腺结节进行仔细观察,包括病灶数目、大小、边缘及位置等;常规超声诊断结束后,进行超声造影检查,固定探头位置,启动软件后注入声诺维,储存动态造影全程;根据声诺维达峰时结节回声的强度和正常甲状腺实质回声强度比较分为三种,分别为弱增强、等增强以及高增强,如果患者增强水平分布不均,则以大部分增强水平为主。

2 结果

2.1 分化型甲状腺癌组织和癌旁组织BRAF V600E突变率比较 癌组织标本BRAF V600E基因突变阳性率高于癌旁组织,差异有统计学意义(χ2=59.396,P=0.000<0.05),见表1。

表1 两组BRAF V600E基因突变阳性率比较[n(%)]

2.2 BRAF V600E突变组和无突变组颈部淋巴结转移率比较 BRAF V600E突变组颈部淋巴结转移率高于无 BRAF V600E突变组,差异有统计学意义(P=0.030<0.05),见表2。

表2 BRAF V600E突变组和无突变组颈部淋巴结转移率比较[n(%)]

2.3 BRAF V600E突变组和无突变组超声造影增强结果比较 BRAF V600E突变组和无突变组超声造影增强结果比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 BRAF V600E突变组和无突变组超声造影增强结果比较[n(%)]

2.4 不同超声造影增强结果患者颈部淋巴结转移发生率比较 高增强、等增强患者颈部淋巴结转移发生率高于弱增强,差异有统计学意义(χ2=5.335、3.861,P<0.05),高增强、等增强患者颈部淋巴结转移发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.389,P>0.05),见表4。

表4 不同超声造影增强结果患者颈部淋巴结转移发生率比较[n(%)]

3 讨论

分化型甲状腺癌患者颈部淋巴结转移发生风险较高,多出现于同侧的中央区位置,如气管前方、气管旁以及喉前及周围组织,对侧淋巴结转移发生风险较低。研究表明[6],伴有颈部淋巴结转移的甲状腺癌患者死亡风险期明显升高。为改善分化型甲状腺癌患者预后,国内外多项指南以及专家共识中指出[7],对于明确存在颈部淋巴结转移风险的患者,可给予颈部淋巴结清扫术,因而术前准确评估分化型甲状腺癌患者有无颈部淋巴结转移风险对于手术方式选取及预后预测具有较高临床价值。

虽然分化型甲状腺癌发病机制及颈部淋巴结转移发生机制尚未完全明确,但与基因突变有关。研究指出[8],多种基因突变参与了甲状腺癌发生及发展,其中突变率较高的为BRAF基因V600E位点突变。BRAF是一种鼠类肉瘤病毒癌基因调节的丝氨酸—苏氨酸激酶和分裂原活化的蛋白激酶信号级联的激活剂,细胞外信号通过该途径调节细胞增殖、分化和存活[9]。近年来,随着对BRAF研究逐步深入发现,BRAF突变在黑色素瘤、结肠腺癌、胃肠道间质瘤、头颈部鳞状细胞癌、肾腺瘤、锯齿状息肉等多种良恶性肿瘤进展过程中起到了重要作用[10]。

本研究结果显示,癌组织标本BRAF V600E基因突变阳性率为77.59%,高于癌旁组织的6.90%,差异有统计学意义(P<0.05),国内研究发现[11],甲状腺癌患者BRAF V600E基因突变率要明显高于健康体检人群及甲状腺良性病变患者。由此可以看出,分化型甲状腺癌患者的BRAF V600E突变率明显升高,而且在分化型甲状腺癌发生中起到了重要作用。

国外动物实验研究指出[12],BRAF V600E突变的存在导致小鼠甲状腺肿瘤明显变大,使得更具侵袭性,并降低总生存率。本研究结果显示,BRAF V600E突变组患者颈部淋巴结转移率高于无 BRAF V600E突变组患者,差异有统计学意义(P<0.05),说明存在BRAF V600E突变的分化型甲状腺癌患者其颈部淋巴结转移风险增高,有可能成为颈部淋巴结转移预测因子。有学者认为[13],BRAF V600E基因突变造成碘化钠转运体和促甲状腺激素受体的下调有关,促甲状腺激素受体参与了甲状腺癌进展,但其具体作用机制还需要进一步研究证实。超声造影是恶性肿瘤患者常用检查手段,甲状腺恶性结节患者超声造影大多表现出弱增强,但部分患者可出现高增强或者等增强。本研究结果显示,BRAF V600E突变组和无突变组患者均以弱增强为主,且BRAF V600E突变组和无突变组超声造影增强结果比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示BRAF V600E突变对结节造影增强结果并无明显影响,因而造成造影增强效果无法预测分化型甲状腺癌患者是否存在BRAF V600E突变。本研究还发现,高增强、等增强患者颈部淋巴结转移发生率高于弱增强,差异有统计学意义(P<0.05),说明超声造影增强效果与分化型甲状腺癌患者颈部淋巴结转移有关。因此,超声造影检查联合BRAF V600E基因突变检测有助于判断分化型甲状腺癌患者有无淋巴结转移评估及诊断。

综上所述,分化型甲状腺癌患者的BRAF V600E突变率明显升高,与颈部淋巴结转移有关,不同超声造影增强结果与颈部淋巴结转移有一定预测作用,但无法提示BRAF V600E基因突变的发生。不过本研究样本量偏少,且为单中心研究,随后可开展前瞻性、多中心及大样本研究,进一步证实BRAF V600E突变对分化型甲状腺癌患者病情及预后影响。