肠系膜下动脉低位结扎+D3淋巴结清扫术治疗直肠癌患者的回顾性研究

邵一民

平煤神马医疗集团总医院普外科,河南省平顶山市 467000

直肠癌发病率已处于全球恶性肿瘤的第3名,严重威胁人类健康[1]。直肠癌治疗方案是利用外科手术将肿瘤切除,同时清扫附近淋巴结。目前关于淋巴结清扫区域存在争议,有关指南建议,未见肠系膜下动脉(Inferior mesenteric artery,IMA)根部处淋巴结转移,可将左结肠动脉保留,即为IMA低位结扎,可减轻对于近侧结肠处血流供应,但有研究表明,IMA根部淋巴结的转移率达14.4%[2],其他多个研究认为,IMA高位结扎可更为彻底清扫淋巴结,阻止淋巴结转移[3-5]。目前关于哪种方案效果更佳尚无统一标准。本研究选取在我院实施手术治疗直肠癌患者作为研究对象,重点分析IMA低位结扎+D3淋巴结清扫术与IMA高位结扎的应用效果,以期为临床制定治疗方案起到指导作用,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 基本资料 回顾性收集我院2020年2月—2022年10月行手术治疗直肠癌患者102例作为研究对象,依据手术方案分成低位组(51例)、高位组(51例)。低位组:男26例,女25例;TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期24例,Ⅲ期17例;ASA分级:Ⅰ级27例,Ⅱ级24例;年龄49～74岁,平均年龄(61.84±6.07)岁;体质量指数(BMI)18.1～25.7kg/m2,平均BMI(21.94±1.81)kg/m2;肿瘤到肛门距离3.5～10.5cm,平均距离(7.15±1.62)cm;高血压11例,糖尿病7例;术前化疗17例。高位组:男28例,女23例;TNM分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期25例,Ⅲ期13例;ASA分级:Ⅰ级23例,Ⅱ级28例;年龄48～76岁,平均年龄(62.03±6.58)岁;BMI 18.1～25.7kg/m2,平均BMI(22.01±1.73)kg/m2;肿瘤到肛门距离2.9～10.9cm,平均距离(6.98±1.95)cm;高血压14例,糖尿病9例;术前化疗15例。两组一般资料对比,差异均无统计学意义(P>0.05),存在可比性。

1.2 相关标准 (1)诊断标准:与《中国结直肠癌早诊早治专家共识》中直肠癌诊断标准一致[6];病理检查诊断为直肠癌。(2)纳入标准:患者知情本研究,并签署同意书;美国麻醉医师协会(The American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级;无手术禁忌证;原发性直肠癌;完整病历资料;本研究方案已经过伦理委员会与学术委员会审核批准。(3)排除标准:复发与非根治性手术;肾脏、肝脏功能障碍;凝血系统异常;自身免疫系统障碍;良性结肠肿瘤或者伴结肠炎性病变;其他恶性肿瘤;麻醉禁忌证。

1.3 手术方法 均由同一团队实施手术,协助做好术前准备工作。行截石位、全麻,麻醉生效后按照肿瘤位置适当调整患者体位,遵循手术处高于其他位置原则,将术野充分暴露;创建人工气腹,脐下7mm左右位置取观察孔,并内置腹腔镜,按照全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision,TME)原则实施直肠游离。(1)低位组手术步骤:中间入路确认IMA根部,自IMA至直肠上动脉间血管鞘切开,确认左结肠动脉(Left colonic artery,LCA)分支,将IMA切断,按照LCA走行,进一步裸化LCA,于肠系膜下静脉(Inferior mesenteric vein,IMV)、LCA交叉位置将IMV切断,在血管裸化期间清扫处在IMA、IMV右侧、IMA根部和LCA围成区域中结肠系膜组织,实现D3淋巴结清扫。(2)高位组手术步骤:中间入路,右侧直肠旁沟切开,直肠系膜从上到下切开,到小肠系膜根部之后左转,左Toldt间隙、肠系膜下神经丛和IMA暴露,并分离其远端骨骼化,在距IMA始端约2cm位置将IMA切断,沿脾区向分离左Toldt间隙到十二指肠空肠曲部,在胰腺下缘暴露IMV并予以切断。仔细检查吻合口出血状况,取蒸馏水浸泡腹腔,将腹腔关闭,术毕。

1.4 观察指标 (1)两组基础指标,即手术时间、住院时间、术后通气时间和术中出血量。(2)两组淋巴结清扫状况,即淋巴结清扫总数与D3淋巴结清扫数。(3)两组并发症发生情况,即泌尿系统感染、肠梗阻、尿潴留、切口感染、吻合口瘘以及吻合口出血。(4)两组术前、术后3个月生活质量,采用生活质量核心量表(QLQ-C30)[7]评价生活质量,其适用于各种癌症,包括功能量表、症状量表,共分为30个项目,总分是28～112分,分值越低,生活质量越高。

2 结果

2.1 基础指标 低位组手术时间长于高位组,术后通气时间短于高位组(P<0.05),但两组间术中出血量与住院时间对比,均无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 两组基础指标比较

2.2 淋巴结清扫状况 两组D3淋巴结清扫数、淋巴结清扫总数比较,均无明显差异(P>0.05),见表2。

表2 两组淋巴结清扫状况比较枚)

2.3 并发症发生情况 低位组吻合口瘘发生率低于高位组(P<0.05),但两组将泌尿系统感染、肠梗阻、尿潴留、切口感染以及吻合口出血发生率比较,差异均无明显统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 生活质量 两组术前QLQ-C30分值比较,无明显差异(P>0.05);术后3个月两组QLQ-C30分值均低于术前,且低位组低于高位组(P<0.05),见表4。

表4 两组生活质量比较分)

3 讨论

3.1 概述直肠癌以及治疗背景 直肠癌为临床常见消化道恶性肿瘤,病灶处在齿状线、直肠乙状结肠间交界处,治疗方案多为外科手术[8]。腹腔镜手术为目前直肠癌的主要治疗方案,但对于IMA处理方式存在争议。参考临床处理IMA的方式,分成IMA高位结扎术与IMA低位结扎术,其中IMA高位结扎术为于腹主动脉的IMA始端实施血管结扎,未保留LCA,且清扫根部区域处淋巴结;IMA低位结扎是在IMA分出LCA以下实施血管结扎,可保留LCA。两种术式存在较大争议,治疗的优缺点各异。高位结扎的操作较简便,能彻底将IMA根部处的淋巴结实施清扫,且便于无张力吻合,可减少术中游离结肠脾曲的可能性,并能较好保护盆腔神经,降低损伤自主神经的概率[9]。低位结扎能保留LCA,可确保边缘动脉的血流灌注量,减少对于近侧结肠的血供,能有效维持微循环,减少吻合口瘘的发生,但低位结扎无法彻底清扫IMA根部处的淋巴结,提高局部复发与转移的概率[10]。资料表明,进展期直肠癌患者发生D3淋巴转移的概率较高,且根部淋巴结阳性的肿瘤复发率达67.4%[11]。因此,临床采用低位结扎时,需辅以D3淋巴结清扫术,以增强清扫淋巴结效果,减少复发。

3.2 IMA低位结扎+D3淋巴结清扫术与IMA高位结扎的临床效果 手术时间与术中出血量能反映手术可操作性、安全性与难易度,术后通气时间、住院时间可协助了解术后恢复状况。本研究中,低位组手术时间明显延长,可能是由于低位结扎术中需寻找LCA,故延长手术时间;但术后通气时间明显缩短,原因可能与低位结扎能保留LCA,从而维持良好边缘动脉血的灌注量有关。

淋巴结清扫状况为评价手术治疗效果的重要指标之一。本研究指出,高位组、低位组的淋巴结清扫数之间差异不明显,说明IMA低位结扎+D3淋巴结清扫术在清扫直肠癌患者IMA根部处淋巴结的效果和IMA高位结扎的清扫效果接近。主刀医师利用腹腔镜高清放大功能,可多角度观察LCA,并能安全地将LCA解剖出来,后开展D3淋巴结清扫,达到和IMA高位结扎相似的清扫目的。

吻合口瘘属于直肠癌患者术后常见的严重并发症之一,和吻合口血供等存在关联性。IMA高位结扎之后,导致吻合口处近端肠管血管仅由结肠内动脉边缘动脉提供,而结肠内动脉与LCA之间吻合支细小,致使吻合口处血供不足,加上患者可能伴有糖尿病、高血压等血管类疾病,加剧吻合口处血供缺乏程度,从而提高吻合口瘘的发生风险。IMA低位结扎术保留LCA,维持良好边缘动脉的血流灌注量,为吻合口处近段肠管予以血液循环支持,故吻合口瘘的发生概率偏低。

IMA低位结扎中能维持良好的边缘动脉血灌注量,可促进术后康复,且淋巴结清扫结果与高位结扎效果一致,能有效改善预后,加上低位结扎有利于减少并发症发生,可进一步缩短康复进程。因此IMA低位结扎在临床应用时预后效果更佳,进而改善术后生活质量。

IMA高位结扎与IMA低位结扎+D3淋巴结清扫术在治疗直肠癌患者时均可发挥良好作用,但相对于IMA高位结扎,IMA低位结扎+D3淋巴结清扫术可更有效促进术后康复、减少吻合口瘘的发生以及改善术后生活质量。本研究采用回顾性的研究方式,受到临床资料的限制,无法分析远期效果,可作为之后研究指标之一。