剖宫产术后并发下肢DVT的风险因素及预测诺谟图模型构建、验证

张静蕾 马媛媛 王美丽 徐流立

1 濮阳市安阳地区医院妇产科,河南省安阳市 455000; 2 安阳市中医院妇产科

下肢深静脉血栓形成(DVT)是外科手术患者术后常见并发症,可引起患肢疼痛、肿胀、行走困难,严重时可引起急性肺栓塞,威胁患者生命[1]。剖宫产是现代比较常用的一种分娩方式,是产科领域重大手术,但因麻醉药物的使用及产妇术后长时间卧床休息等,剖宫产术后容易并发下肢DVT。相关研究[2]指出,与同龄未孕妇女相比,孕妇发生静脉血栓栓塞的风险提高4～5倍。另有研究[3]报道,剖宫产术后并发下肢DVT的危险是自然分娩的5倍。因此,需明确剖宫产术后并发下肢DVT的各种影响因素,准确地评估产妇术后发生下肢DVT的风险性,指导临床及早筛选出高危人群并早期给予针对性干预对策,以减少下肢DVT的发生。目前,已有关于剖宫产术后下肢DVT危险因素分析的研究报道[4-5],但主要局限于简单罗列相关危险因素,尚缺乏能个体化有效预测的可视化模型。诺谟图模型依据多因素Logistic或Cox风险回归分析结果而构建,将各危险因素进行整合以图形的形式展示,具有可读性与便捷性,能精确计算出患者发生某种事件的概率,在指导个体化预测方面具有良好的应用价值[6]。因此,本研究特整理剖宫产术后并发下肢DVT的风险因素,并构建预测诺谟图模型,以为临床防控提供参考,详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会审批后,回顾性分析2017年1月—2023年7月在本院进行剖宫产术的2 783例患者临床资料。纳入标准:行剖宫产术;单胎;既往无血栓相关病史;产妇认知、沟通及理解能力正常;术后均给予常规预防管理(抗凝、下肢按摩、早期功能锻炼等);临床资料完整。排除标准:生产前已有DVT;既往有白血病、血友病、血小板减少性疾病等血液系统疾病;有恶性肿瘤病史;心、肝、肾等脏器严重功能不全;长期服用激素类药物;维生素K缺乏症;精神疾病;伴有下肢感染或创伤。按照2∶1的比例将2 783例患者随机分为建模组(n=1 855)与验证组(n=928)。

1.2 方法

1.2.1 下肢DVT诊断:剖宫产术后,患者出现下肢疼痛、肿胀、沉重感、压痛等症状,对其行下肢血管彩色多普勒超声检查,显示静脉管腔内实性回声,管腔内血流信号消失或充盈缺损,或加压后血管不变瘪或不能完全被压缩等,即可诊断为下肢DVT[7]。根据上述诊断标准,纳入研究的2 783例患者中共有80例患者并发下肢DVT,其中建模组55例,验证组25例。将建模组中并发与未并发下肢DVT患者进一步分为并发组(n=55)与未并发组(n=1 800)。

1.2.2 资料收集:通过医院病历系统调取患者病历,整理其临床资料,包括年龄、产前体质量指数(BMI)、生产史、早产情况、手术时间、产褥期卧床时间、产后出血情况、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、术前凝血六项[活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白原降解产物(FDP)]及术后48h内实验室相关指标[血小板计数(PLT)、白蛋白(Alb)、D-D]。

2 结果

2.1 建模组与验证组临床资料比较 建模组与验证组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 建模组与验证组临床资料比较

2.2 并发组与未并发组临床资料比较 并发组生产史、早产、手术时间、吸烟史、饮酒史、术后PLT、术后Alb与未并发组比较差异无统计学意义(P>0.05),并发组年龄≥35岁、产前BMI≥30kg/m2、产褥期卧床时间≥3d、产后出血≥1 000mL、高血压史、糖尿病史占比及术前D-D、术前FIB、术前FDP、术后D-D均高于未并发组(P<0.05),术前APTT、PT、TT均小于未并发组(P<0.05),见表2。

表2 并发组与未并发组临床资料比较

2.3 剖宫产术后并发下肢DVT的影响因素 将表2中P<0.05的指标归为自变量,将剖宫产术后是否并发下肢DVT归为因变量,纳入多因素Logistic回归分析,各变量赋值见表3。多因素分析结果显示,年龄≥35岁、产前BMI≥30kg/m2、产褥期卧床时间≥3d、产后出血≥1 000mL、糖尿病史、术前APTT、术前PT、术前TT、术前/术后D-D、术前FIB、术前FDP均是剖宫产术后并发下肢DVT的危险因素,见表4。据此建立剖宫产术后并发下肢DVT的预测计算公式即风险系数=-3.022+0.938X1+0.848X2+1.029X3+0.811X4+0.833X6+0.947X7+0.986X8+0.919X9+1.085X10+0.742X11+0.758X12+1.125X13,将相关资料代入该公式,可获得剖宫产患者术后并发下肢DVT的概率。

表3 变量赋值情况

表4 影响剖宫产术后并发下肢DVT的多因素Logistic回归分析

2.4 诺谟图模型的构建与验证 基于上述多因素Logistic回归分析结果,以12项影响因素为预测指标,建立剖宫产术后并发下肢DVT的风险预测诺谟图模型,见图1。对该诺谟图模型进行内外部验证,计算得出建模组、验证组一致性指数分别为0.846(95% CI:0.795～0.892)、0.833(95% CI:0.781～0.884),校准曲线与理想曲线均吻合较好,见图2;经ROC曲线评估,建模组曲线下面积、灵敏度、特异度分别为0.887(95% CI:0.842～0.922)、84.62%、82.56%,验证组分别为0.856(95% CI:0.783～0.912)、81.48%、80.81%,见图3;经DCA曲线评估,当阈值概率为0～0.9时,表明诺谟图模型预测剖宫产术后并发下肢DVT风险的净获益高,见图4。

图1 剖宫产术后并发下肢DVT风险预测诺谟图模型

图2 诺谟图模型校准曲线验证

图3 诺谟图模型ROC曲线验证

图4 诺谟图模型DCA曲线验证

3 讨论

剖宫产术是临床解决难产和妊娠并发症以确保母婴安全的有效手段,但受手术刺激、术中血管内皮损伤与麻醉后肌肉松弛、术后卧床等因素的影响,其术后可并发下肢DVT。本研究中2 783例患者剖宫产术后下肢DVT并发率为2.87%(80/2 783),低于Guo J等[8]研究报道(观察组4.62%,对照组21.82%),可能与患者个体差异性及术后预防管理不同等有关,但均证实剖宫产术后存在并发下肢DVT的风险。并发下肢DVT后不仅加重患者痛苦,影响其术后恢复,严重时还可引起肺栓塞而危及患者生命。故积极探讨剖宫产术后并发下肢DVT的相关因素,构建风险预测模型,以指导临床防控很有必要。

本研究发现,年龄≥35岁、产前BMI≥30kg/m2、产褥期卧床时间≥3d、产后出血≥1 000mL、糖尿病史、术前APTT、术前PT、术前TT、术前/术后D-D、术前FIB、术前FDP均是剖宫产术后并发下肢DVT的危险因素。分析原因可能为:随着年龄上升,产妇机体功能逐渐减退,高龄产妇术后恢复速度缓慢,新陈代谢及下肢血液回流减慢,术后并发下肢DVT的风险增加。肥胖患者活动量少,血流缓慢,血液滞缓,血液黏稠度增高,可促使血栓形成,增加下肢DVT并发风险。产褥期长时间卧床影响下肢静脉血流,可导致腿部静脉处于低剪切速率与低流率状态,静脉血流缓慢,血液淤积,引起局部凝血酶聚集,容易促使局部血栓形成,增加下肢DVT并发概率。产后出血量多可促使全身血容量水平下降,导致血液黏稠度增高,引发血小板聚集,进而增加下肢DVT发生的可能性。张春梅等[9]研究指出,年龄、BMI、产褥期卧床时间、产后出血均是孕产妇下肢DVT发生危险因素,史怀淮等[10]研究也表明产褥期卧床时间≥3d与产后出血是围生期孕产妇下肢DVT发生的危险因素,本研究与此相一致。糖尿病产妇因机体内高血糖环境可促使血液黏稠度增加,影响血流动力学与代谢,其剖宫产术后并发下肢DVT的风险较高,与惠新云等[5]报道相符合。APTT、PT、TT均为反映机体凝血状态的指标,其时间缩短常提示血液处于高凝状态,此是DVT的主要病理生理基础。D-D为特异性纤维蛋白降解产物,其水平增加常提示血液高凝状态、机体内有血栓形成,与下肢DVT的发生关系密切。FIB是重要凝血因子,可促进红细胞与血小板聚集,增加血液黏度,其水平越高,则对红细胞、血小板的影响越大,促使血液高凝,增加下肢DVT发生概率。FDP是纤维蛋白与FIB分解后降解产物的总称,其水平明显增高常提示机体纤溶亢进或发生血栓、栓塞性疾病,有研究[11]指出,髋关节置换术后并发下肢DVT组术后FDP水平高于非DVT组,表明FDP高水平与患者术后下肢DVT的发生存在一定的关系。相关研究[12]指出,年龄、糖尿病与APTT、FIB、D-D均是围产期发生下肢DVT的危险因素。杨小杰等[13]研究表明,年龄、D-D均是剖宫产术后下肢DVT的危险因素。因此,临床中需高度警惕上述因素,早期给予产妇积极预防管理,以减少下肢DVT发生。

诺谟图具有直观、可视化的特点,将多个危险因素以带有分数的标尺进行整合,可得到全部危险因素的总分,对应患者发生某种事件或结局的风险概率,能够更加准确地评估患者,且应用方便,已在多种临床事件个体化预测中得以广泛应用[14-16]。本研究根据多因素分析筛选的剖宫产术后并发下肢DVT的危险因素,建立风险预测诺谟图模型,包含年龄、产前BMI、产褥期卧床时间等共12个变量,根据各变量得分值而计算出总分值,其对应的下方下肢DVT并发风险刻度值即为该产妇剖宫产术后并发下肢DVT的概率,具备个体化预测能力。进一步对该风险预测诺谟图模型进行验证,结果显示建模组、验证组一致性指数分别为0.846、0.833,校准曲线与理想曲线均吻合较好,ROC曲线下面积分别为0.887、0.856,DCA曲线显示当阈值概率为0～0.9时可获得较高的净获益率,表明该诺谟图模型具备良好的临床应用价值,有利于指导临床对剖宫产产妇的评估与认知,积极采取预防措施。

综上所述,年龄≥35岁、产前BMI≥30kg/m2、产褥期卧床时间≥3d、产后出血≥1 000mL、糖尿病史、APTT、PT、TT、D-D、FIB、FDP均是剖宫产术后并发下肢DVT的危险因素,基于此构建的风险预测诺谟图模型能够较为准确地对剖宫产产妇术后并发下肢DVT风险进行预测,可作为预防下肢DVT的简便有效评估工具。