丝线重建颈后方韧带复合体联合Centerpiece支撑钢板在颈后路单开门椎管成形术中的应用*

罗 宇

广西贵港市中西医结合骨科医院脊柱科 537100

多节段脊髓型颈椎病(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy,MCSM)是一种颈椎病的特殊类型,其特点是在颈椎部位出现了多个椎间盘退变、骨赘增生等病变,进而影响了脊髓和神经根的功能,该疾病常常引起颈部疼痛、神经根症状以及脊髓损伤的风险,对患者的日常生活和健康造成严重影响[1]。以往临床针对该类患者普遍实施传统治疗方法,虽具备一定的治疗效果,但在提供稳定性和术后康复方面面临一定的挑战[2]。近年来,随着医学科技的不断进步和创新,颈椎病的治疗方法也在不断地演变和完善,丝线重建颈后方韧带复合体与Centerpiece支撑钢板技术的引入,为MCSM患者的治疗带来了新的希望[3]。丝线重建颈后方韧带复合体的主要目标是通过使用丝线等材料,重建和加固颈椎的后方韧带复合体,以改善颈椎的稳定性,并在手术过程中提供更好的解剖视野;Centerpiece支撑钢板技术则是一种用于脊柱手术的创新技术,旨在提供脊椎的稳定性和支撑,其核心在于使用支撑钢板,将脊椎的相邻椎体连接在一起,以实现融合和稳定[4-5]。丝线重建颈后方韧带复合体与Centerpiece支撑钢板作为一种创新的手术辅助工具,已经在颈椎后路单开门椎管成形术中得到了广泛的应用,而将两者联合应用于颈后路单开门椎管成形术中的研究相对较少,故本次研究将丝线重建颈后方韧带复合体与Centerpiece支撑钢板联合应用于颈后路单开门椎管成形术患者的治疗中,通过对该创新技术的系统总结和分析,为临床医生提供更多的决策依据,为患者的手术治疗提供更加安全、有效的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6月—2023年6月我院收治的80例多节段脊髓型颈椎病患者作为研究对象,采用随机数字表法将患者分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)患有颈椎退行性疾病,如椎间盘突出、椎管狭窄等,导致明显的神经功能障碍或脊髓损伤的患者;(2)经过临床和影像学评估,确认单开门椎管成形术是合适的手术选择;(3)患者年龄、性别、病程长短,均有完整术前、术后随访资料。排除标准:(1)患有严重的心血管、呼吸系统或代谢性疾病,不适合进行手术的患者;(2)患有颈椎炎症性疾病,如强直性脊柱炎等,不适合进行该类手术的患者;(3)存在过敏性反应史,特别是对手术中可能使用的材料(如金属)过敏的患者;(4)患有出血倾向或凝血功能异常的患者,不适合手术操作。本次研究经过我院医学伦理委员会批准同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 在全身麻醉状态下将患者置于俯卧位,在中央纵向方向上做切口,先切开皮肤,随后分层切开皮下组织,以便暴露所需区域,在这一过程中,将头夹肌间隙分离开,显露减压部位的棘突、椎板以及双侧的关节突,通常根据症状的严重程度选择其中一侧作为“开门”侧。操作开始时,使用气动钻来逐层磨透“开门”侧的椎板,以达到完全的穿透,随后移动到门轴侧继续磨削椎板,直至达到内层皮质骨,并逐个掀起椎板,清除黄韧带以及与硬膜囊粘连的组织,整理小关节的内侧,确保减压区域充分暴露硬膜囊,直到椎管扩张到满意程度为止。

1.2.1 对照组:实施传统颈后路单开门缝线悬吊门轴干预。抬起C3～C7椎板,并使用编号为10的丝线将其固定在位于门轴侧的小关节囊和椎旁肌上。

1.2.2 观察组:俯卧位取颈椎后正中切口。保留项韧带完整,于项韧带旁显露至棘突,紧靠棘突的左侧缘逐渐显露左半侧椎板,达椎板关节突交界处。用骨刀将颈伸肌群在C3～C7棘突左侧分叉的附着点切下,用直角微型骨锯于C3～C7棘突基底横行锯断。保持项韧带和棘间韧带的完整性。再将颈伸肌群在C3～C7棘突右侧分叉的附着点切下,自动拉钩撑开截断的棘突拉向右侧,紧贴右侧椎板剥离,显露对侧椎板,C3～C7棘突横向钻孔。于关节突内侧缘完全切断C3～C7左侧椎板,同样在右侧小关节内侧缘将右侧椎板开一骨槽,保留深层骨皮质,使其呈活页状。将切断的椎板轻轻撬起并显露硬膜囊。用电钻将直径1.5mm克氏针从椎板的棘突断端钻穿椎板,直至左侧椎板断面边缘,用高强度编织聚酯线经该钻孔穿过,在切断游离的棘突近断端处横向钻孔。用撑开器将开门的椎板轻轻撬开,用丝线将游离C3～C7棘突固定于掀起的左侧椎板,使棘突恢复至正中线。将头颅后伸,恢复颈椎前凸曲线,将左侧剥离的肌肉与项韧带缝合,恢复颈后方韧带复合体的解剖位置,逐层缝合切口。

两组术后均予甘露醇脱水及地塞米松抗炎治疗;术后24～72h引流量<30mL/24h时拔除引流管;术后5d佩戴硬质颈托下床;术后14d颈后方切口拆线。

1.3 观察指标

1.3.1 神经功能[6]:术前及术后3个月采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评价患者神经功能。JOA评分最高分为29分,最低分为0分,得分越低提示神经功能越差。

1.3.2 影像学观测指标:两组术前及术后3个月～1年分别进行X光、CT、MRI等检查,以观察椎管矢状径、颈椎的曲度、C2～C7的Cobb角度、颈椎的活动范围,以及椎管最狭窄部位的面积情况。(1)椎管矢状径:从X光上椎体后缘中点到椎板联合处内缘的最小距离;(2)颈椎的曲度:通过绘制一条连接C2椎体后上角和C7椎体后下角的线,并将各颈椎后表面作为参考线,测量这两条线之间的最大垂直距离(记为D值);(3)C2～C7的Cobb角度:在X光上测量C2椎体下终板垂线和C7椎体下终板垂线之间的夹角;(4)颈椎活动度:通过比较颈椎在过屈位时的C2～C7Cobb角与过伸位时的C2～C7Cobb角的差值来评估;(5)最窄节段椎管面积:在横断面测量中,根据椎管的实际腔隙情况划定边界。即前方的边界可以以椎间盘或椎体后缘为标志,后方的边界以黄韧带前缘为界限,两侧的边界则以椎弓根内缘为界限。

1.3.3 门轴骨愈合情况[7]:对两组患者进行术后3个月和术后1年门轴骨愈合情况进行观察。门轴骨愈合的判定标准采用了Rhee等人提出的定义:(1)完全愈合:门轴骨的腹侧和背侧均出现皮质骨连结;(2)部分愈合:门轴骨的腹侧或背侧之一出现皮质骨连结;(3)不愈合:门轴骨的腹侧和背侧均没有皮质骨连结。

2 结果

2.1 两组患者神经功能比较 术前,两组患者JOA评分比较无统计学差异(P>0.05);术后3个月,观察组JOA评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者JOA评分比较分)

2.2 两组患者影像学观测指标比较 术前,两组患者椎管矢状径、C2～C7Cobb角、颈椎活动度、最窄节段椎管面积比较无统计学差异(P>0.05);术后3个月,观察组椎管矢状径、颈椎曲度、C2～C7Cobb角、颈椎活动度、最窄节段椎管面积均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者影像学观测指标比较

2.3 两组患者门轴骨愈合情况比较 术后3个月观察组C4、C6门轴骨愈合情况优于对照组(P<0.05),术后1年,两组患者C4、C6门轴骨愈合情况比较无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者门轴骨愈合情况比较

3 讨论

MCSM是一种影响颈椎多个椎段及相应脊髓的疾病,通常涉及颈椎骨骼结构和周围软组织的改变,可能导致脊髓受压或损伤,引发一系列症状和临床问题[8]。该病病因复杂,可能涉及多种因素(如年龄、遗传、姿势不良、长期重复性劳动、颈部创伤等),以颈痛、肩背痛、放射性疼痛、上肢无力、感觉异常、步态不稳等为主要症状,在严重情况下,可能导致脊髓受到持续性的压迫,引发神经功能障碍,如手部或腿部瘫痪、尿失禁等[9]。对于MCSM治疗,保守治疗效果不佳,前路手术通过间盘或椎体减压的范围受限。然而,颈椎后路的单开门椎管成形手术却因其能够有效地扩大椎管、减压脊髓而在临床上取得了显著的效果[10]。随着颈后路椎管扩大成形术的发展发现,最初采用丝线将敞开的椎板固定在对侧的软组织上固定方法的效果并不稳定,术后容易出现再次闭合的情况,从而导致椎管再次变窄,患者的颈椎症状可能会复发。在这个背景下,为MCSM患者提供更有效的治疗方案已成为临床医护人员重点关注的问题。

近年来,随着医学技术的进步,微创手术逐渐成了治疗的趋势。丝线重建颈后方韧带复合体旨在稳定颈椎的结构,减轻脊髓受压,并改善患者的症状;Centerpiece支撑钢板技术是一种在脊椎手术中使用的外科技术,通过将支撑钢板安置在脊椎的中心位置,以提供额外的结构支持,促进脊椎的稳定性和愈合[12]。本次研究将丝线重建颈后方韧带复合体联合Centerpiece支撑钢板应用于颈后路单开门椎管成形术中,结果显示:观察组JOA评分高于对照组(P<0.05)。其原因在于:颈后路单开门椎管成形术其原理均是通过椎板的去除/部分移位扩大椎管的有效容积,促使脊髓向后方漂移减轻脊髓的压迫,从而使患者症状得以改善,由于颈后路单开门椎管成形术后椎管后壁缺损,脊髓失去天然屏障的保护,瘢痕组织可再次压迫脊髓[13]。丝线重建颈后方韧带复合体通过利用丝线进行颈后方韧带复合体的重新构建,能够较好地适应颈部运动的需求,不会限制正常的生理活动,但丝线对椎板的牵拉固定及所获得的即刻稳定性无法与钛板固定相比[14],而Centerpiece支撑钢板与颈椎后柱结构类似,在生物力学上更符合颈椎生理特性,减少了椎板成形术对患者颈椎生理曲度的影响,故本次研究将丝线重建颈后方韧带复合体联合Centerpiece支撑钢板联合应用于颈后路单开门椎管成形术中,能够较好地改善患者神经功能[15]。

本研究结果还显示:术后3个月,观察组椎管矢状径、颈椎曲度、C2～C7Cobb角、颈椎活动度、最窄节段椎管面积情况以及门轴骨愈合情况均优于对照组(P<0.05)。其原因在于:丝线重建颈后方韧带复合体联合Centerpiece支撑钢板能够同时进行多节段减压,保护颈后肌肉组织,防止后凸畸形,使脊髓获得减压的同时重建了椎管的完整性,具有较强的稳定作用[16];此外,Centerpiece支撑钢板固定坚强,可以有效地维持门轴骨的张开状态,防止闭合,钢板的两端采用叉状结构,直接固定在门轴骨和侧块上,形成了坚固的支撑结构,手术过程中即刻实现了稳定性,能够显著提高门轴骨侧的愈合率,避免了门轴骨塌陷的情况,从而保证了术后椎管容积在减压范围内的长期稳定性[17]。Centerpiece支撑钢板还能够使患者在术后能够更好地恢复颈椎的正常生理曲度,挽救残余的脊髓功能,并且减少了颈髓再次受损的风险[18]。减少颈部僵硬、颈肩部不适等轴性症状的发生。

综上所述,丝线重建颈后方韧带复合体联合Centerpiece支撑钢板应用于颈后路单开门椎管成形术中具备良好的治疗效果,能有效恢复颈椎功能,减轻对最窄节段椎管面积、颈椎活动度、门轴骨愈合情况及椎管扩大程度的影响,通顺能在一定程度上减少颈椎轴性症状的发生。