儿童结核病患者营养风险评估及营养支持的应用研究

张锋 张小佛 周海依 王芳 孙艳 刘晓燕

结核病是当前严重影响儿童健康的重大疾病,存在较高的发病率及死亡率。结核病患者营养风险发生率较高,是影响患者临床治疗的一个重要因素,可增加结核病患者复发率、并发症,降低生活质量,延长住院时间,增加患者经济负担[1]。与成人结核病相比,儿童结核病多为重症结核病,是发生营养风险和营养不良的高危人群[2]。因此,在积极化学药物抗结核治疗同时,积极进行营养风险筛查和评估患者营养状况,对进一步协助结核病治疗至关重要。营养状况和生长风险筛查工具(screening tool for risk on nutritional status and growth, STRONGkids)是由Hulst等首先提出,其简单实用,具有较高的敏感性和依从性,可有效识别出在住院期间需要营养干预的儿童[3-4]。近年来,国内关于成人结核病患者营养风险筛查的研究较多,但对儿童的临床研究相对较少,因此,本研究采用STRONGkids评估儿童结核病患儿营养风险及其影响因素,探讨营养支持治疗的作用,为合理的营养支持提供依据。

资料与方法

一、研究对象

这是一项在南华大学附属长沙中心医院学生儿童结核科进行的观察性研究,连续登记了从2020年6月至2022年 6月收治符合结核病(包含肺结核、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、腹部结核和其他肺外结核)诊断标准和分类[5-6]的136名儿童的临床资料。纳入标准和排除标准:纳入标准:(1)首次诊断结核病患者。(2)年龄1个月至18岁。(3)住院24～48小时内评估。(4) 知情同意,愿意合作者。(5)住院时间超过2周。排除标准:(1)严重胸腹腔积液、水肿者。(2)神志不清者。(3) 拒绝参与评估者。(4) 住院时间小于2周。(5)排除合并其他严重疾病,如肝肾功能衰竭、胃肠道疾病。患者家属或监护人对本研究知情同意并签署同意书,并通过本院医学伦理委员会批准(No.201950)。

二、研究方法

1. 临床资料收集

记录以下变量:性别、年龄、居住地(农村、城市)、身高/身长、体重、主要诊断、住院期间的并发症、药物不良反应和住院时间。入院后48小时内及治疗2周进行体重和实验室检查,包括血常规、肝功能和前白蛋白。标准设备包括电子称重秤和长度板或高度仪,体重和身高/身长记录精确至0.1 kg和 0.5 cm,护理人员以标准化的方式进行人体测量,住院医师评估研究对象的表现并记录是否继发感染和住院时间。

2. 营养风险筛查及营养不良评估

使用STRONGkids进行营养风险筛查,筛查内容包括主观评估患儿营养状况、近1周是否存在进食减少或丢失过多、体质量下降或不增(<1岁)及潜在疾病风险4部分,评分总分为5分,0分为低度营养风险,1～3分为中度营养风险,4～5分为高度营养风险[3]。根据世界卫生组织发布的健康儿童和青少年生长标准,使用WHO Anthro和WHO AnthroPlus软件计算Z值[7]。5岁以下儿童采用年龄别体质量Z值(WAZ),5～ 18岁儿童采用年龄别体质量指数Z值(BAZ),Z评分<-2表示营养不良。儿科住院医师接受过STRONGkids评分的指导,参与研究的医师对整个样本进行了评估。

3. 分组

根据评分结果分为非营养风险组(总分为0分)和营养风险组(总分为1-5分);营养风险组中根据营养师会诊意见及患儿家属或监护人意愿分为营养支持组和非营养支持组,患儿家属或监护人均签署营养支持治疗同意书。

4. 治疗方案

(1)非营养支持组:给予常规饮食和常规治疗,包括抗感染、抗结核、对症等临床治疗。(2)营养支持组:在常规饮食和治疗的基础上进行营养支持治疗。营养师根据患儿年龄、体重及肠道功能等情况选择合适的营养制剂,制定合适的营养治疗方案,由主管医生监督执行。营养支持遵循五阶梯治疗原则,当下一阶梯不能满足 60%目标能量需求3～5 d时,应选择上一阶梯。营养不良五阶梯治疗依次包括:营养教育、口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养[8]。

三、统计学处理

结 果

一、发生营养风险患儿基本资料分布情况

结核病住院患儿共纳入136例,其中男性70例(51.5%),来自农村105例(77.2%);年龄范围为1月至18岁,年龄中位数为10.0(4.8, 15.0)岁;结核病类型以肺结核居多(64.0%),结核性胸膜炎、结核性脑膜炎和腹腔结核分别占14.0%、7.4%和8.8%。非营养风险组84例(61.8%),其中营养不良6例(7.1%);营养风险组52例(38.2%),其中营养不良22例(42.3%),营养风险组营养不良发生率显著高于非营养风险组(P<0.05)。与非营养风险组相比,营养风险组中结核性脑膜炎、腹腔结核患者占比更高(均P<0.05),在年龄、性别、居住地方面差异均无统计学意义(均P>0.05) (见表1)。

表1 营养风险组和非营养风险组营养风险相关因素分布情况 [n(%)]

二、营养风险组和非营养风险组临床指标比较

与非营养风险组相比,营养风险组患儿的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白及淋巴细胞绝对值均更低(均P<0.05),药物性肝损伤发生率更高及住院时间更长(均P<0.05),而继发感染发生率无显著差异(P>0.05)(见表2)。

表2 营养风险组和非营养风险组临床指标比较

三、结核病住院儿童营养风险多因素Logistic回归分析

以是否发生营养风险为因变量,将结核病分类、血红蛋白量、白蛋白、 前白蛋白及淋巴细胞绝对值纳入模型进行多因素Logistic回归分析(见表3),结果显示血红蛋白量水平低于90g/L(OR=8.039,95%CI:1.636～39.510,P=0.010),前白蛋白低于200g/L(OR=2.77,95%CI:1.205～6.368,P=0.016)均是结核病住院儿童发生营养风险的危险因素。

表3 结核病住院儿童营养风险多因素 Logistic回归分析变量赋值表

四、营养支持组和非营养支持组治疗前后相关指标比较

在营养风险组中,根据营养师和家属意愿随机分成营养支持组30例和非营养支持组22例。相对入院时,营养支持组2周后检测的血清白蛋白和前白蛋白均明显升高(均P<0.05),而血红蛋白和淋巴细胞绝对值升高均不明显(均P>0.05);非营养支持组2周后检测的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白和淋巴细胞绝对值均无明显升高(均P>0.05)(见表4)。与非营养支持组比较,营养支持组获增白蛋白和前白蛋白均明显升高(均P<0.05),获增的血红蛋白、淋巴细胞绝对值和体重升高均不明显(均P>0.05)(见表5)。

表4 营养支持组和非营养支持组治疗前后各指标比较

表5 营养支持组和非营养支持组治疗前后各指标获增值比较

讨 论

营养风险是指现存或潜在的,与营养因素相关且能导致不利临床结果的风险。通过营养筛查使卫生专业人员能够识别有营养风险的患者,从而实现早期营养干预。在结核病患儿入院时及时进行营养筛查、准确营养评估及合理的营养支持十分必要。各种儿童营养风险筛查工具已在欧美国家住院患儿中逐步开展与使用,现认为STRONGkids在儿童住院人群中识别营养风险的效能最好[9]。Maciel等[4]通过多中心研究评价STRONGkids的准确性,估计住院儿童营养不良和营养风险的患病率,确定营养风险患者的敏感度为84.8%,特异度为26.7%,且能够预测临床结局。研究报道结核病住院患者往往存在营养风险,而营养风险患者并发症发生率高,住院时间长,与疾病的进展和预后有密切关系。结核病儿童的营养风险筛查和定制营养治疗已成为临床辅助治疗的关键措施[10-11]。本研究通过STRONGkids的筛查有38.2%(52/136)的患儿存在营养风险,而Gambra-Arzoz等人[12]报告的营养风险有57.8%,可能与样本量偏小等因素有关。

营养不良是能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍,导致相对的营养缺乏,最终出现一系列症状。本研究结果显示营养风险组患儿营养不良发生率明显高于非营养风险组,说明营养不良与营养风险存在正相关。国内外研究显示营养风险的患儿营养不良发生率更高,且重症结核病往往合并营养不良[2,13],这与本研究结果显示结核性脑膜炎和腹腔结核患儿营养风险发生率更高相一致,提示应对此类结核病患儿进行早期营养筛查。另外,本研究发现营养风险组药物性肝损伤发生率更高、住院时间更长,这与Gambra-Arzoz等研究[12]结果一致。抗结核药物所致肝损伤主要与药物代谢异常、线粒体损伤、免疫功能损伤及遗传因素有关,营养不良是引起药物性肝损伤的危险因素之一,可增加抗结核药物失败的风险[14-15]。因此,结核病患者存在营养风险可能加重肝损伤、延长住院时间,而对预后造成不良影响。

血红蛋白、白蛋白、前白蛋白是常用的营养相关指标,其中血红蛋白还常用于评价结核病的疗效[16]。本研究显示营养风险组较非营养风险组患儿的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白水平更低,且血红蛋白量水平<90g/L前白蛋白低于200g/L是其发生营养风险的独立危险因素,这与相关研究结果一致[17]。这些指标的差异可能与有营养风险患儿的结核中毒症状重导致营养摄入不足及疾病高消耗导致的营养损失和代谢变化有关,而营养指标降低可能导致病情恶化、影响疾病进程,形成恶性循环。白蛋白和前白蛋白反映机体营养状态,是预测临床并发症发生率和死亡率的可靠指标,当患者处于低蛋白血症时,并发症的风险较高,可能造成不良的临床转归[18],而当血红蛋白出现明显下降时,患者可能已进入慢性营养不良状态。淋巴细胞计数可一定程度上反应机体的免疫状态,本研究发现营养风险组儿童淋巴细胞计数均明显下降,提示免疫功能低下,继发感染发生率虽高于非营养风险组儿童,但无显著差别,推测导致继发感染可能受其他因素影响。因此,营养风险组患者体内处于较低蛋白水平及免疫状态,需及时纠正,可能改善临床结局。

早期发现存在营养风险的结核病儿童,及时给予合理的营养管理,可以改善其营养状况,缩短其住院时间。本研究中,营养支持组中经过2周的营养支持治疗,白蛋白和前白蛋白明显升高,血红蛋白和淋巴细胞绝对值升高不明显;此外,营养支持组中获增的白蛋白和前白蛋白同样升高显著,获增的血红蛋白、淋巴细胞绝对值和体重同样无明显变化,提示短时间内营养支持治疗有无疗效可通过白蛋白、前白蛋白来评价,而血红蛋白、淋巴细胞绝对值、体重的增长需要更长时间,可以作为更长观察周期的评价指标。因此,在基础疾病治疗中,同步进行营养支持治疗,可提高临床营养指标的水平,有可能缓解患儿病情,改善预后,这与其它研究观念一致[19,20].

综上所述,儿童结核病患者存在较高的营养风险发生率,采用STRONGkids对结核病患儿营养风险进行筛查,能早期识别营养风险,指导临床进行精准的营养管理。营养风险与结核类型、营养指标水平值降低、药物性肝损伤、营养不良发生率高和住院时间延长相关。血红蛋白、前白蛋白水平下降是发生营养风险的危险因素。营养支持治疗可改善临床营养相关指标。因此,医务人员应早期对其进行营养风险筛查评估,及时合理的营养支持,进一步改善患者预后。本研究样本量偏少,未来需要扩大样本量、多中心进一步研究,为儿童结核病患者的合理营养支持提供更全面的科学依据。