小野寺预后营养指数与糖尿病溃疡足严重程度关系及对预后的预测作用

吴 翩,郑 晖,陈功雷

0 引 言

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是常见的内分泌系统代谢性疾病。我国是T2DM高发国家,全球约25%的T2DM患者在我国[1]。T2DM患者易发生糖代谢异常导致神经系统和微循环系统出现紊乱,而引发多种并发症[2]。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)是T2DM主要并发症之一,约15%T2DM患者会发生DFU[3]。而我国每年有超过20%的DFU患者需要进行截肢治疗,严重危害国人身心健康[4]。既往研究表明,DFU患者营养状态是预后的影响因素[5]。小野寺预后营养指数(Onodera prognostic nutritional index,OPNI) 是基于外周血白蛋白水平和淋巴细胞计数综合反应个体营养状态和免疫功能的复合指标。OPNI是肝癌、胆管癌、食管癌预后不良的独立影响因素[6-8]。目前,OPNI与DFU相关性研究报道较少。本研究旨在通过分析OPNI与DFU严重程度和预后的相关性,以及OPNI对DFU预后的预测效能,为临床预防DFU提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020年1月至2021年12月我院收治的126例DFU患者临床资料,所有患者进行6个月随访,根据随访结果分为预后良好组(溃疡愈合,n=69)和预后不良组(溃疡未愈合,n=57)。纳入标准:①符合T2DM诊断;②符合DFU诊断;③年龄18周岁;④临床资料完整。排除标准:①既往诊断DFU;②既往截肢患者;③免疫系统疾病患者;④严重肝功能障碍患者。本研究经医院伦理委员会审批同意(批准号:202305029)。

1.2OPNI计算方法患者入院后抽血检验血清白蛋白水平和淋巴细胞计数,计算OPNI,公式如下:

OPNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴细胞计数

1.3观察指标收集统计患者年龄、性别、吸烟、高血压、BMI、T2DM病程、Wagner分级、感染、下肢缺血程度、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐(Scr)、高密度脂蛋白(HDL)、C反应蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)、T2DM相关并发症以及出院时和随访第6个月的OPNI。

2 结 果

2.1 一般资料比较2组患者性别、年龄、吸烟、高血压、BMI、T2DM病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 入组糖尿病溃疡足患者一般资料比较

2.2OPNI与DFU严重程度的关系126例DFU患者中,下肢缺血程度和感染程度越重、Wagner分级越高,OPNI越低,各组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 不同Wagner分级、缺血程度、感染程度DFU患者OPNI比较

2.3不良预后单因素分析单因素分析发现,预后不良组HbA1c、下肢重度缺血率、重度感染率、Wagner3～4级率高于预后良好组,ALB、OPNI低于预后良好组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 入组DFU患者预后不良单因素分析

2.4不良预后多因素分析多因素分析结果发现,OPNI(HR:6.462、95%CI 1.468～12.547)、下肢重度缺血(HR:12.988、95%CI 2.758～28.637)、重度感染(HR:11.752、95%CI 1.893～17.541)、Wagner3～4级(HR:4.166、95%CI 2.663～7.849)是DFU患者预后不良的影响因素,见表4。

表4 DFU患者预后不良单因素分析

2.5OPNI预测DFU患者预后的ROC曲线分析ROC曲线分析发现OPNI预测DFU患者预后的最佳界值为44.3,AUC为0.803,95%CI为0.716～0.870,灵敏度为0.667,特异度为0.842,P<0.001,见图1。

图1 OPNI预测DFU患者预后的ROC曲线

2.6不同感染程度OPNI对预后的ROC曲线分析在无或轻度感染患者中,OPNI对预后的ROC曲线分析发现AUC为0.574,95%CI为0.411～0.737,P=0.385;在中度感染患者中,OPNI对预后的ROC曲线分析发现AUC为0.635,95%CI为0.464～0.805,P=0.099;在重度感染患者中,OPNI对预后的ROC曲线分析发现AUC为0.879,95%CI为0.752～1.000,P=0.001,最佳界值为41.85,灵敏度为0.800,特异度为0.824,见图2。

图2 OPNI对不同感染程度DFU患者预后的ROC曲线

3 讨 论

DFU是由于T2DM患者出现全身性的代谢异常而导致足部皮肤出现破溃、溃疡、感染、坏死[9]。其中,T2DM引发的周围神经病变和周围血管病变是DFU的主要病因[10-11]。当T2DM患者周围神经病变加重到一定程度,表现出感觉异常,甚至对足部的皮肤破溃失去痛觉,病原菌已经通过创面进入机体,导致严重感染[12-13]。目前对于DFU预后的评估主要依据创面大小、深度、感染情况和血管病变[14]。据报道,约40%～50%的DFU患者会出现严重感染而导致创面不愈合,甚至需要截肢治疗[15]。但是,针对DFU不良预后的患者,仍缺乏简便有效的预测方法。

研究发现,免疫功能和营养状态是DFU患者预后的重要影响因素[16]。OPNI是1984年日本学者小野寺提出,由白蛋白和淋巴细胞通过简易的公式计算得出。白蛋白是反应人体营养和免疫状态的重要指标。当T2DM患者白蛋白降低时,提示机体营养储备较差同时免疫力较低,易发生DFU。同时,约60%的DFU患者存在不同程度的营养不良[17]。国内外学者研究证实,低白蛋白是DFU预后不良的独立危险因素[18-19]。但是,也有学者研究认为,白蛋白受年龄、代谢水平和应激影响,个体之间存在差异,对不同人群的DFU预后预测价值也存在差异[20]。淋巴细胞是机体的免疫细胞,通过激活细胞毒性淋巴细胞抑制毒性介质的入侵。当淋巴细胞减少时,提示机体对入侵介质杀伤力减弱,甚至失去了抵抗能力[21]。

本研究中发现,在DFU患者中,随着下肢缺血和感染程度越重、Wagner分级越高,OPNI越低。提示OPNI越低,DFU患者的病情严重程度越重。但是,本研究纳入的126例研究对象均为已经确诊的DFU患者,OPNI对于T2DM患者DFU严重程度的预测作用仍需要进一步研究。多因素分析发现,OPNI、下肢重度缺血、重度感染、Wagner3～4级是DFU患者预后不良的影响因素。白蛋白与DFU不良预后相关,但并不是DFU患者预后不良的独立影响因素。DFU预后影响因素较多,如病程、局部压力、生活习惯、营养状态、生活习惯、其他并发症等,但是不同地区不同人群的研究结论存在部分差异[22]。这可能与纳入样本量和纳入人群地区差异有关。但是,OPNI作为包含白蛋白的评价指标,是DFU患者预后不良的影响因素。这提示复合型指标对于DFU患者预后有更好的评价作用。在不用感染程度的DFU患者中分析发现,OPNI在轻度和中度感染的患者中对预后预测价值小于重度感染的患者。分析主要原因,在重症感染的患者中营养状况更差,免疫功能也越低,OPNI更能综合评价患者抵抗力。通过ROC曲线分析发现OPNI对于DFU患者预后预测的最佳界值为44.3,但是本研究作为单一中心的回顾性研究,对于OPNI具体的预测界值仍需要进一步扩大样本量确定。在OPNI与多种疾病关系的研究中,许多学者也认为能明确OPNI与疾病预后不良的相关性,但是具体界值仍有待统一[23-24]。

综上所述,OPNI与DFU患者病情严重程度相关,是DFU预后不良的独立危险因素,并且对DFU预后具有预测价值。同时,OPNI作为营养和免疫状态的评估指标,计算方便、易操作,且具有可重复性,能够为临床医师提供一种新的DFU预后评估方法。但是,OPNI对DFU预后预测的具体界值仍需要多中心、大样本验证研究。