早期食管癌患者ESD后并发症危险因素分析*

陈美霞,潘碧钦,韩慧梅

(莆田市第一医院消化内科,福建 莆田 351100)

食管癌为消化道肿瘤中最常见的恶性肿瘤,其5年生存率仅为5%[1]。食管癌的主要症状是进行性吞咽困难,如果病情继续发展,还会出现脱水、消瘦、虚弱等症状。食管癌发病隐蔽,无明显临床表现。随着人们对健康重视程度的逐步提升,食管癌检出率不断提高。目前,外科手术是食管癌主要治疗方式,其中最常见的是内镜黏膜下剥离术(ESD)。ESD在早期食管癌患者中的应用效果显著,其优势在于可一次性完整剥离较大的病灶,且创伤小、康复快。目前,关于ESD后食管癌并发症影响因素的研究主要集中在术后食管狭窄,其他并发症的研究较少见[2]。有研究显示,食管癌患者术后并发症发生率为20%～30%,死亡率为1%～11%[3]。因此,对于患者术后并发症的预防和治疗具有重要意义。本研究对早期食管癌患者ESD后并发症的相关影响因素进行了综合分析,旨在为临床预防和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2023年4月本院收治的82例早期食管癌患者,其中男49例,女33例;年龄35～82岁,平均(63.47±5.77)岁。纳入标准:(1)符合《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见》中相关标准,且经过病例检验确诊为早期食管癌(鳞状细胞癌)[4];(2)具有ESD手术指征;(3)具有良好的沟通能力及认知能力。排除标准:(1)术前存在食管狭窄;(2)中晚期食管癌;(3)癌细胞扩散及转移;(4)癌症病史;(5)术中转其他手术方式;(6)合并其他恶性肿瘤;(7)术前肝肾功能、凝血功能异常;(8)术后证实为病灶转移。根据术后并发症发生情况将患者分为对照组(未发生并发症,50例)和研究组(发生并发症,32例)。本研究经医院学术伦理委员会批准(审批号:20210115-01)。

1.2方法 全身麻醉后行内径下检查,确认病灶范围,应用1.25%碘溶液对病变范围进行染色,并在距离染色的病灶边缘3 mm处进行电凝记号标记。将肾上腺素亚甲蓝甘油果糖溶液注射进入病变黏膜,充分使黏膜抬举,用Daul刀沿染色瘤体切开黏膜,电凝止血,取出病灶,进行病理检查。术后1个月进行复查。术后进行4个月随访,每2个月进行1次门诊检查,观察是否出现术后并发症,包括术后发烧、出血及食管狭窄。食管狭窄诊断标准[5]:ESD后3个月进行复查,证实患者存在一定的吞咽困难,内镜检查时出现食管狭窄现象,外直径9.8 mm的普通内镜在检查时无法通过食道,可确诊食管狭窄。收集患者相关临床资料,对ESD后并发症进行单因素和多因素分析。

2 结 果

2.12组临床特征比较 2组在年龄、糖尿病病史、肿瘤组织浸润深度、肿瘤长径、手术时间、术后创面、固有肌层损伤、血小板计数(PLT)方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床特征比较(n)

2.2术后并发症影响因素分析 以ESD后并发症为因变量,将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量纳入logistic多因素回归模型进行分析。年龄(≥60岁)、合并糖尿病、肿瘤长径(<20 mm)、手术时间(≥45 min)、PLT(≥300×109L-1)、肿瘤组织浸润深度(m3+sm1)为ESD后并发症的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 术后并发症影响因素分析

3 讨 论

我国是食管癌高发国家,且其发生率呈逐渐上升趋势[6]。长期处于虚弱、脱水、消瘦和营养不良等状态会对患者生活质量产生严重影响。虽然食管癌确切病因和作用机制目前仍不清楚,但一般认为是由多种因素共同作用导致的。目前,关于食管鳞状细胞癌的治疗方式包括放疗、手术、综合治疗及化学治疗等。ESD可以在胃镜下一次性完成对食管癌的彻底清除,缩短了手术时间,具有较好的临床应用前景。与传统手术相比,ESD造成的创伤更小,患者可以进行多部位的多次处理。因此,ESD的复发率较低,切除率更高。但是,ESD中常常会出现穿孔、出血和狭窄等严重的并发症。最近几年,关于食管癌ESD后并发症的报道逐渐增多[7]。丁娟等[8]的研究表明,5.77%的早期胃癌患者在ESD后出现了明显的出血。一项调查显示,14%的早期食管癌患者在ESD后出现食道狭窄、出血情况[9]。有学者将ESD与完全内窥镜术进行比较时发现,ESD中延迟出血及穿孔发生率为2.99%[10]。在ESD中,出血是一种常见问题。

有研究发现,合并糖尿病患者ESD后并发症发生率是未合并糖尿病患者的7.126倍,并且前者更可能出现出血性并发症[11]。本研究结果显示,糖尿病是食管癌患者ESD后并发症的相关危险因素。糖尿病患者血管弹性下降,这可能导致微血流紊乱、血液性质发生改变,使血液处于高凝、高聚集状态,从而对血管内皮造成损害,导致凝血和止血功能出现障碍。因此,糖尿病患者ESD后有较高出血风险。此外,合并糖尿病患者ESD后更容易发生胃肠道损伤,出现胃肠道穿孔的概率会增高。因此,临床应充分重视糖尿病这一风险因素。对于合并糖尿病的患者,在进行ESD之前,应采取相应的预防措施以降低术后出血和穿孔发生率。随着肿瘤体积的增大,切除病灶后形成的假性溃疡区域也会相应扩大,这导致术后残留组织更易出现充血、肿胀、组织脆性增加、血管平滑肌舒张,从而增加了ESD后并发症的发生率[12]。有研究结果显示,胃肠道最大适宜长径大于或等于20 mm患者手术并发症发生率是长径小于20 mm患者的3.553倍。而长径小于20 mm患者胃肠道更易出现穿孔及狭窄等严重并发症[13]。本研究结果显示,肿瘤长径小于20 mm为ESD后并发症的危险因素,与上述研究结果一致。其原因主要如下:(1)ESD操作难度受肿瘤大小影响,当手术切口变大时,电凝止血的频率也随之增加。频繁的电凝操作会对胃肠道内的正常组织造成伤害,从而可能导致胃肠道破裂等严重并发症。(2)当肿瘤长径较大且切除范围较大时,胃肠道黏膜的炎症反应增强,纤维增生增多,肌肉收缩增加,因此出现消化道狭窄的风险也较高。

本研究结果显示,手术时间为ESD后并发症的危险因素。陈霞等[14]对早期食管癌患者进行调查时发现,ESD手术时间与手术并发症存在一定的相关性。另外,有研究发现,术后发热患者手术时间长于未发热患者,且手术时间是导致患者术后发热的一个危险因素[15]。同时,该研究结果显示,由于手术时间的延长,ESD后出血风险大大提高。这些研究对于评估和预防ESD后并发症具有重要的临床意义。本研究结果显示,PLT水平增高可能也是导致ESD后并发症的一个重要原因。WITARTO 等[16]研究证实,PLT水平增加是ESD后出现出血并发症的一个影响因素,其可能与PLT具有加速F-β转化和加速凝血作用有关。本研究结果显示,ESD后并发症与年龄有关,随着年龄的增加,患者血液凝集功能下降,更容易出现出血、穿孔等并发症。侯超等[17]研究表明,ESD后肿瘤侵犯的范围与术后并发症的发生率密切相关。本研究结果显示,肿瘤组织浸润情况为ESD后并发症的危险因素。

综上所述,年龄、合并糖尿病、肿瘤长径、手术时间、PLT、肿瘤组织浸润深度为早期食管癌患者ESD后并发症的危险因素,临床可根据上述因素筛选高危患者并加强随访,从而降低ESD后并发症发生率。