碘海醇导致Kounis 综合征1例

魏凤凤 宋建广 谢东君 孙浩栋 周建华

1 病例资料

患者，男性，79 岁，因“发作性胸闷痛、憋气1月余”于2022年5月21 日入住威海市中心医院心内科。1月余前患者出现发作性胸闷痛、憋气，和劳累及运动相关，尤以心前区为著，伴肩胛骨及后背不适，每次发作持续10 min 左右，休息后缓解，无恶心、呕吐、呼吸困难等其他不适。未治疗。既往“高血压病”史3年。无食物、药物过敏史。吸烟史30 余年，每日10 余支。无家族遗传病史。查体：血压152/89 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率62 次/分，心肺腹查体均未见明显异常。辅助检查均无特殊。入院诊断：①胸闷、憋气原因待查；② 冠心病可疑；③高血压病2级（极高危）； ④肺气肿。住院期间给予抗血小板聚集、抗凝、调血脂稳定斑块、扩张冠状动脉、控制心室率、控制血压等药物治疗。于入院后第2 天行冠脉造影示：冠脉分布呈左冠优势，左主干（left main coronary artery ，LM）未见斑块及狭窄，左前降支（left anterior descending branch，LAD）最重狭窄处达90%；左回旋支（left circumflex artery，LCX）见60% 的狭窄；右冠状动脉（right coronary artery，RCA）细小，全程弥漫性斑块，中段见80%的弥漫性狭窄；三支血管血流均为TIMI3 级。见图1A、1B、1C。经分析，定于本次处理LAD，择日入院处理RCA，应用碘海醇（欧乃派克，200 mL；70 g，产品批号：1201660）为对比剂，于LAD 植入2 枚支架。见图1D，共用对比剂约120 mL。手术过程顺利，术中术后无不适。患者于2022年6月12 日二次入院处理RCA。于入院后第二日手术，仍以碘海醇 （欧乃派克，200 mL； 70 g，产品批号：1201660）为对比剂。术中于RCA 病变处置入2 枚支架后，患者诉胸闷，并出现血压低，最低至63/36 mmHg，立即给予快速补液，静脉应用多巴胺、间羟胺等，此时心电监护示：心率快，Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST 段抬高（急于抢救患者，未记录），血压上升至80/61 mmHg，造影显示支架以远显影不清。见图2A，于远端植入1 枚支架后仍显影不清。见图2B。此时患者诉周身瘙痒，考虑对比剂过敏、出现过敏性休克，予以肾上腺素0.5 mg、地塞米松5 mg 静脉推注，血压逐渐回升，但仍偏低，遂按照1∶1 给予主动脉内球囊反搏，患者血压上升，多巴胺5 μg/（kg·min）持续泵入，血压提升至90/67 mmHg～100/77 mmHg。少量造影剂复查RCA 示远端仍显影不清，故从指引导管注射硝酸甘油约100 μg，再次轻推少量造影剂：支架内无残余狭窄、局部内膜无撕裂，血流TIMI3 级。见图2C。此时抬高的ST 段基本恢复至等电位线，血压逐渐恢复至130/80 mmHg～150/90 mmHg，心率65 次/分，停用多巴胺及主动脉内球囊反搏。手术共用碘海醇约130 mL。返回病房后复查肌钙蛋白T 为 0.527 ng/mL（参考范围：0～0.14 ng/mL），嗜酸性粒细胞百分比为13.2%（参考范围：0.4%～8%），给予抗过敏治疗4 d 后，患者无明显胸闷、胸痛、心慌、皮肤瘙痒等不适，通知出院。出院后半个月、1 个月、6 个月分别随访，患者均未诉不适。

图1 首次入院冠脉造影结果

图2 二次入院右冠造影结果

2 讨论

Kounis 综合征（Kounis syndrome，KS）是与过敏反应相关的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）［1］，可由食物、药物或环境等因素诱发［2］，其中药物包括对比剂，如碘海醇、碘克沙醇等。 其主要表现为过敏和心脏症状［3］，过敏反应包括皮肤红斑、水肿、瘙痒、呼吸困难、恶心、呕吐、腹泻、低血压甚至休克等［4］；心脏症状包括胸痛（最常见，占86.6%）［5］、心悸、胸闷、心律失常、晕厥等。有报道也可引起缺血缺氧性脑病［6］。辅助检查包括心肌酶、肌钙蛋白、BNP、心电图（包括ST 段抬高或压低、不同程度的心脏传导阻滞、类似洋地黄中毒的心律失常等等）、冠状动脉造影（痉挛、狭窄、血栓形成等）、IgE、肥大细胞、血嗜酸性粒细胞检验等过敏性检验。KS 发生机制不明，目前较有说服力的是由于 IgE 相关机制诱导的肥大细胞活化、脱颗粒引发的免疫介导损伤。KS 主要有3 个类型［7］，Ⅰ型：冠脉正常时过敏使之痉挛致心肌缺血；Ⅱ型：在冠脉粥样硬化条件下，过敏引起冠脉痉挛和/或血小板侵蚀破坏致急性心肌梗死； Ⅲ型：支架过敏致支架内血栓形成。本例为在冠状动脉粥样硬化基础上并发痉挛，可列为Ⅱ型KS。

识别KS 至关重要，本例为二次接触相同造影剂时发生的典型Ⅰ型变态反应，并出现了胸闷、皮肤瘙痒、心电图部分导联ST段抬高（遗憾的是未及时记录）及肌钙蛋白升高，术中造影证实有血管远端显影不清，结合术后患者血象检查显示嗜酸性粒细胞增高，可诊断过敏合并ACS，即KS。对于KS 的治疗多借鉴于个案报道，主要围绕过敏和ACS 两方面，本例为出现过敏性休克的紧急情况，抢救成功的关键也在于将抗过敏及处理ACS 放在了同等重要的位置。

该案例也有处理不妥之处，开始术者认为RCA 远端显影不清是发生了夹层，不排除血压低使灌注不足致冠状动脉即刻的血流慢、充盈不佳，甚至出现一过性ST 段抬高等现象，不敢轻易使用硝酸甘油以免血压更低，故植入一枚支架，后通过主动脉内球囊反搏、血压上升后，远端仍显影不清，考虑痉挛，给予硝酸甘油扩张冠状动脉后，远端血流达到TIMI3 级，故在诊疗过程中应及时考虑到KS 的可能性，以免植入不必要的支架增加患者经济压力；另外一点，当发生造影剂过敏后，再次观察血管情况时，应更换造影剂，以免加重病情。庆幸的是，该患者发病时处于冠脉造影术中，对冠脉血管可以直接观察并处理，避免了悲剧的发生。总之，KS 是一种并非罕见但可能诊断不足的疾病［7］，临床医师应提高对过敏反应患者的诊疗警惕性，尽早识别并及时正确处理。