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扩大盆腔淋巴结清扫术对中高危前列腺癌患者预后的影响

2024-05-09杨帮东刘瑞强史建华

安徽医学 2024年4期
关键词:盆腔生存率阳性率

杨帮东 刘瑞强 史建华 杨 超

前列腺癌(prostate cancer,PCa)是临床常见癌症,以老年人群多发[1]。几乎所有临床局限性PCa 患者在根治性前列腺切除术中都进行了盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymph node dissection ,PLND),而对于PLND 的具体清扫范围,目前临床研究尚未有明确规范。对于是否所有PCa 患者都需要行扩大盆腔淋巴结清扫术(extend ednode pelvic lymph dissection,ePLND),学界尚无定论。PCa 分为低危、中危、高危3 种类型,有证据显示在低风险PCa 患者中,可以不应用PLND[2]。然而, ePLND 在中高危PCa 患者中的作用尚存在争议。根治性前列腺切除术(radical prostatectomy,RP)+ePLND 被认为对高危 PCa 患者疗效甚佳[3]。亦有研究指出,在机器人辅助RP 手术中,与标准盆腔淋巴结清扫术(standard PLND ,SPLND )相比,ePLND 可导致更多的淋巴结(lymph node,LN)切除和LN 阳性率[4]。中高危PCa 患者仍存在明显的淋巴结转移(lymph node involvement, LNI)风险,并不能省略或限制这些个体中PLND 的清扫范围[5]。关于ePLND 在中高危PCa 患者中的疗效,目前国内研究少见报道。为明确ePLND 在中高危PCa 患者中的应用价值本研究拟通过回顾性分析,探讨ePLND 对中高危PCa 患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月至2020年12月在濮阳市人民医院(1 309例)和安阳市人民医院(1 163例)进行RP 治疗的中高危PCa 患者2 472例。年龄49~86 岁,平均(61.08±7.82)岁 。Gleason 评分为7~10分,平均(8.25±1.02)分。术前前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)10.12~101.34 ng/mL,平均(60.02±10.56)ng/mL。前列腺体积13.14~72.38 mL,平均(29.15±15.54)mL。2 472例中高危PCa 患者的穿刺活检针数阳性率10.00%~100.00%,平均(65.02±13.18)%。清扫出淋巴结7~29 枚,平均(12.22±4.24)枚。中危患者1 573例,高危患者899例。患者住院3~27 d,平均12(5,14)d。根据PCa 患者是否行ePLND,将其分为ePLND 组和非ePLND 组。非ePLND 患者189 人,ePLND 组患者2 283 人。本次调查的2 472例PCa 患者中,189 人未进行ePLND,未行ePLND 率7.65%。所有患者在术前和/或术后均行内分泌疗法。应用最大限度雄激素阻断,治疗时间为12~37 个月。术后并发症情况:淋巴漏429例;尿瘘84例;下肢水肿29例;尿路感染26例;吻合口出血20例;吻合口狭窄17例。

纳入标准:①年龄≥18 岁;②病历资料无重要数据缺失;③经病理检查确诊PCa;④符合中高危PCa 定义[6],中危患者前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)10~20 ng/mL,Gleason 评分7 分,临床分期T2b; 高危患者PSA >20 ng/mL),Gleason 评分>8 分,临床分期≥T2c。排除标准:①病历资料不完整、不规范;②合并其他良恶性肿瘤;③合并严重感染性、传染性疾病;④合并免疫系统疾病;⑤严重脏器功能不全。本次研究经过医院伦理审批。濮阳市人民医学伦理审批号:20100214;安阳市人民医院医学伦理审批号:20100129。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 对患者的病历资料进行回顾性分析,手术均由同一协作组医师进行。对比分析两组患者术后5年的预后指标如:生化复发(biochemical recurrence,BCR) 、远处转移、肿瘤特异性生存率(cancer specific survival,CSS)、总生存率(overall survival,OS)。BCR 定义[7]:PR 后,未行放射治疗和内分泌治疗的前提下,PSA 值在随访过程中连续2 次≥0.2 μg/L;远处转移定义:PR 后,在距离前列腺比较远的组织或器官发生转移性病灶。CSS 定义:PR 后带瘤生存的概率;OS 定义:PR 后的总体生存率。

1.2.2 随访状况 患者于术后前3 个月每月行1 次随访,此后每3 个月进行1 次随访。2年后为每6 个月进行1 次随访。随访方式为门诊复查。患者随访时间为13~107 个月,中位随访时间56(24,72)个月。其中ePLND 组患者随访时间为13~105 个月,中位随访时间61(36,45)个月;非ePLND 组患者随访时间17~107 个月,中位随访时间53(35,72)个月。ePLND 组患者失访69 人,失访率3.02%;非ePLND 组患者失访5人,失访率2.65%。即两组失访率均在设计之限下,能满足研究需求。

1.2.3 协作组质量控制 由濮阳市人民医院牵头,濮阳市人民医院和安阳市人民医院协同成立项目协作组,协作组的核心骨干即本文4 位作者。所有手术医师均进行3 次以上的培训和手术协作观摩。每台手术均有核心骨干亲自参与并全程录像。

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0 进行研究资料分析。正态分布的计量数据以±s描述。两组间的比较为成组t检验或校正t检验。偏态数据以M(P25,P75)描述,两组比较为成组秩检验。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验。此外,各预后结局终点的时间队列资料建立Kaplan-Meier 乘积限生存曲线模型。 预后各结局发生的影响因素分析为Cox 回归。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者仅年龄差异有统计学意义(P<0.05),其它各指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期一般资料比较

2.2 患者手术5年后治疗结局指标的比较—Kaplan Meier 生存率分析 本次调查2 472例患者中,围术期死亡27例,围术期死亡率1.09%。患者出现BCR 的时间是术后1~57 个月;患者发生远处转移的时间是术后1~73 个月。术后5年内BCR 患者1 503例,5年BCR 率为60.80%;术后5年内远处转移1 019例,远处转移率41.22%。术后5年内PCa 特异性死亡129 人,生存2 343 人, 5年CSS 率为94.78%;术后5年内死亡总数387 人,生存总数2 085 人,5年总生存率为84.34%。见表2。由比较结果知,是否进行ePLND 的两组4 个结局指标,经Kaplan Meier 生存率分析和Log-rank 检验,差异均无统计学意义(P>0.05)。提示这些结局指标的变化和是否进行ePLND无密切关联。见图1。

图1 两组患者手术后5年治疗结局数据的Kaplan-Meier曲线

表2 两组患者手术后5年治疗结局比较[例(%)]

2.3 患者预后的影响因素 进一步探讨ePLND 组患者各预后结局的影响因素,设计为比例风险Cox 回归。分别以BCR、远处转移、CSS、OS 等4 个结局发生状况为应变量,赋值1=发生或死亡,0=否,t=发生结局的时间。自变量就以前述表1 中所列指标尽数纳入。回归过程采用逐步后退法,以进行自变量的选择和剔除,设定α剔除=0.10,α入选=0.05。

①BCR:Gleason 评分≥8 分、肿瘤临床分期≥T3、术前血清PSA>20 ng/mL、穿刺活检针数阳性率≥65%、精囊侵犯是PCa 患者术后5年发生BCR 的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 ePLND患者术后5年BCR影响因素的Cox回归分析结果

②远处转移:Gleason 评分≥8 分、肿瘤病理分期≥T3、肿瘤临床分期≥T3、术后切缘阳性、穿刺活检针数阳性率≥65%是PCa 患者术后5年发生远处转移的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 患者术后5年远处转移影响因素的Cox回归分析结果

③CSS:年龄≥70 岁、术前血清PSA>20 ng/mL、Gleason评分≥8 分、肿瘤病理分期≥T3、肿瘤临床分期≥T3、术后切缘阳性、穿刺活检针数阳性率≥65%是PCa 患者术后5年肿瘤特异性生存的危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 患者术后5年CSS影响因素的Cox回归分析结果

④OS:年龄≥70 岁、术前血清PSA>20 ng/mL、Gleason评分≥8 分、肿瘤病理分期≥T3、肿瘤临床分期≥T3、穿刺活检针数阳性率≥65% 是PCa 患者术后5年总生存的危险因素(P<0.05)。见表6。

表6 患者术后5年OS影响因素的Cox回归分析结果

3 讨论

ePLND 在PCa 患者中的治疗价值仍在争论中,并且缺乏解决这一空白的前瞻性研究。国外学者报道,盆腔淋巴结侵犯是PCa 患者病情进展的预测因素[8]。但本次研究通过回顾性分析发现,更进一步的盆腔淋巴结清扫并不会改善患者预后,ePLND 不是PCa 行RP后发生BCR 的影响因素。PCa 的BCR 往往预示着癌症复发。Meta 分析显示,与SPLND 和局限盆腔淋巴结清扫术 (limited PLND,lPLND) 相比较, ePLND 显示与LN 数量、LN 阳性率和安全性相关的益处,然而ePLND并没有降低BCR[9]。2020年一项针对中高危PCa 患者的随机试验结果显示,与lPLND 相比较,ePLND 并不能在预期范围内减少PCa 的BCR[10]。在高危PCa 患者中,ePLND 组手术时间明显长于lPLND,新辅助治疗结合lPLND 和ePLND 的5年无BCR 生存率分别为84.9%和54.7%(P<0.001)[11]。前瞻性的随机试验发现,淋巴结的扩大切除并没有在预期的范围内减少前列腺癌的BCR[10]。

本研究通过Cox 回归发现,不进行ePLND 亦不会对患者术后5年OS 产生不利影响。在LNI 发生率超过5% 的PCa 患者中,RP+ePLND 与体外放射治疗(externalbeamradio-therapy,EBRT)+ 近距离放疗(brachy therapy,BT) 的生存率无明显差异[12]。

国外报道,在无LNI 的中高危PCa 患者中,更广泛的PLND 可以降低癌症特异性死亡率(cancer-specific mortality,CSM)[13]。腹腔镜下筋膜外PR+ePLND 联合内分泌治疗对局部高危Pca 患者总体控瘤效果好[14]。但是本研究发现,未行PLND 不会影响患者的CSS。一项针对127 824例PCa 患者的研究发现,无PLND 的生存率低于不存在淋巴结侵犯行PLND 的患者。然而,这一差距不大(10年为0.8%)。此外,在局部晚期PCa患者中未观察到PLND 对生存的益处[15]。

本次研究中,ePLND 并不是中高危PCa 患者术后5年内发生远处转移的预测因素。这是一个新发现,既往研究并没有探讨过ePLND 和PCa 患者远处转移的关系。

目前研究对于ePLND 的适应证、最佳范围和治疗益处尚不清楚。虽然有证据显示,与标准盆腔淋巴结清扫术相比较,PR 联合ePLND 可以为局限性Pca 患者提供更好的预后[16]。PR 联合ePLND 可以改善极高危局部进展期Pca 患者术后病理结果[17]。ePLND 仍然是前列腺癌淋巴结转移评估的金标准[18]。但亦有报道,ePLND 会对患者预后产生不利影响。ePLND 可增加PCa 患者术后并发症发病率[19],提高其再住院风险[20]。而本次研究结果显示,未行ePLND 不会影响中高危PCa 患者RP 预后。应用基于磁共振的影像学研究可以明确哪些PCa 患者可安全地避免行ePLND[21]。

本次研究的局限性在于,作为一项基于病历资料的回顾性研究,术者在决定是否对中高危PCa 患者行ePLND 时,具有个人好恶倾向,会选择一些具有不利肿瘤特征的患者行ePLND,这可能影响本次研究结果并掩盖了ePLND 的益处。期待未来的前瞻性、多中心、随机试验进一步明确ePLND 在中高危PCa 患者中的应用价值。

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