布托啡诺PCIA联合超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞对剖宫产术后镇痛的应用效果评价

秦旭，单家媛，周长凤，邱菊

凉山彝族自治州第一人民医院麻醉手术科，西昌 615000

剖宫产是解决难产与处理某些产科合并症的重要方法，但手术创伤与术后疼痛易引起机体应激反应，对免疫系统产生抑制作用，不利于产后恢复[1]。良好的镇痛方案不仅可以促进剖宫产患者早期活动，还能够阻断炎性细胞因子的释放途径，加快产后康复进程[2]。现阶段，静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是剖宫产术后重要的镇痛方式，常用的配方药为中枢性镇痛药物布托啡诺，其通过激动κ 受体发挥出镇静与镇痛功效，且无明显的依赖性[3]。然而，一些研究发现单纯布托啡诺PCIA 对于剖宫产患者术后镇痛的效果有限[4-5]。近年来，随着影像学与麻醉技术的日益精进，超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞（quad-ratus lumborum block of lateral arcuate ligament，QLB-LSAL）也在临床得到了应用，与传统腰方肌周围解剖间隙的局部麻醉阻滞相比，QLB-LSAL 的麻醉药物向弓状韧带后方向椎旁扩散，阻滞时间与范围更为稳定[6]。为了完善剖宫产手术患者的术后康复方案，本研究选取2022 年12 月至2023 年10 月期间于本院行剖宫产手术的60 例患者进行随机对照研究，分析布托啡诺PCIA 联合超声引导下QLB-LSAL 阻滞的术后镇痛效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022 年12 月至2023 年10 月期间于本院行剖宫产手术的患者60 例。纳入标准：具有剖宫产手术指征[7]；单胎足月妊娠，首次实施子宫下段横切口剖宫产手术；美国麻醉医师学会（american society of anesthesiologists，ASA）Ⅱ～Ⅲ级；体重指数（body mass index，BMI）在20～35 kg/m2；生命体征平稳；患者及其家属对于本次研究方案完全知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并慢性疼痛性疾病；严重脏器功能障碍；呼吸循环系统疾病；有椎管内麻醉禁忌；近3 个月内接受过镇痛治疗；凝血功能异常；长期滥用阿片类药物及精神药品；患有精神疾病者。按照随机数字表法对60 例患者予以分组。对照组（30 例）患者中年龄22～35 岁，均值（28.98±1.20）岁；孕周37～41 周，均值（29.30±0.50）周；BMI为22.08～32.18 kg/m2，均 值（26.80±0.62）kg/m2；ASA 分级为Ⅱ级21 例，Ⅲ级9 例；其中初产妇24 例，经产妇6 例。研究组（30 例）患者中年龄23～35 岁，均值（28.75±1.45）岁；孕周37～41 周，均值（29.32±0.49）周；BMI 为22.09～32.25 kg/m2，均值（26.85±0.58）kg/m2；ASA 分级为Ⅱ级22 例，Ⅲ级8 例；其中初产妇25 例，经产妇5 例。两组上述一般资料比较，结果未见明显差异（P＞0.05）。研究遵循医学伦理基本原则，符合伦理审核委员会所制订的伦理学标准。

1.2 方法

两组术前均常规禁食8 h，在腰硬联合穿刺麻醉下实施子宫下段横切口剖宫产手术。选取左侧卧位L3～4 间隙正中入路，待穿刺见脑脊液后，将3 ml的0.5%盐酸罗哌卡因（规格：10 ml ∶100 mg，国药准字H20183152，山东瑞阳制药有限公司）向蛛网膜下腔缓慢推注，在硬膜外间隙向头侧置管（4 cm）。注意维持麻醉平面至T6，血压在基础血压±20%。

1.2.1 对照组 采用布托啡诺（规格：2 ml ∶4 mg，国药准字H20143106，江苏恒瑞医药股份有限公司）PCIA 进行术后镇痛，方法：手术结束前30 min 静脉注射1 mg 布托啡诺作为负荷量，完成手术时连接自控静脉镇痛泵进行PCIA，药物配方为15 mg 布托啡诺+120 ml 的0.9%氧化钠注射液，背景量2 ml，每次自控量2 ml，锁定时间20 min。

1.2.2 研究组 在对照组基础上，研究组联合超声引导下QLB-LSAL 阻滞，方法：腰硬联合麻醉穿刺前进行QLB-LSAL，患者取左侧卧体位，弓背屈膝，以超声探头在脊柱旁6～8 cm 处探查腰方肌，识别腰方肌头侧附着点T12 肋骨，之后向脊柱正中平移探头，注意观察T12 肋骨尾侧L1 横突影。滑动探头将L1 横突尖与T12 肋骨的声影间区域成像至声像图中间，观察到细小的腰方肌深面有随呼吸头尾移动的隔肌。使用平面内穿刺方法，由尾侧向头侧进针，经竖脊肌、腰方肌后到达隔肌与腰方肌间隙，穿刺回抽无血后注入3 ml 的0.9%氯化钠注射液，靶间隙液体扩散，隔肌下压。注射20 ml 的0.3%罗哌卡因，另一侧阻滞与上述方法相同，且均由同一名人员完成相关操作。

1.3 观察指标 ①针对两组术后首次按压镇痛泵时间、48 h 布托啡诺消耗量、镇痛泵追加次数予以比较。②使用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）对两组术后不同时间段（6 h、12 h、24 h、48 h）静息状态、运动状态的疼痛情况予以比较。VAS 评分范围为0～10 分，其中0 分为无痛，10 分为难以耐受的强烈疼痛，分值与疼痛程度呈正相关性。③针对两组离床活动时间、泌乳时间、肛门恢复排气时间、布鲁格曼舒适度量表（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）予以比较，BCS 评分采用0～4 分的5 级评分法计分，分值与舒适度呈正相关性。④针对两组镇痛相关不良反应情况予以比较，包括神经损伤、周围组织损伤、恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒，以上指标的发生率之和计为不良反应发生率。

1.4 统计学分析 使用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，以例数、率（n，%）表示计数资料，结果行χ2检验，以表示计量资料，结果行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组首次按压镇痛泵时间、术后48 h 布托啡诺消耗量、镇痛泵追加次数比较 与对照组比，研究组首次按压镇痛泵时间更长（P＜0.05），术后48 h 布托啡诺消耗量、镇痛泵追加次数更低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组首次按压镇痛泵时间、术后48 h布托啡诺消耗量、镇痛泵追加次数比较

2.2 两组术后不同时间段静息状态、运动状态的VAS评分比较 与对照组相比，研究组术后不同时间静息状态、运动状态时的VAS 评分更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间段静息状态、运动状态的VAS评分比较（分）

2.3 两组离床活动时间、泌乳时间、恢复肛门排气时间、舒适度比较 与对照组比，研究组离床活动时间、泌乳时间、肛门恢复排气时间更短（P＜0.05），BCS 评分更高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组离床活动时间、泌乳时间、恢复肛门排气时间、舒适度比较

2.4 两组镇痛不良反应比较 在镇痛不良反应发生率比较中，两组结果无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组镇痛不良反应比较[例（%）]

3 讨论

剖宫产是产科常见术式，由于手术切口较大，在创伤后炎性物质释放与子宫复旧性收缩的双重影响下，患者术后易产生强烈的疼痛感，继而加重机体应激反应，影响切口愈合与泌乳[8]。目前，PCIA 是剖宫产术后的主要镇痛方式，具有管理方便、操作简单等优势，充分体现了个体化镇痛的原则[9]。中枢神经系统镇痛药布托啡诺在PCIA 中的应用较多，其可以拮抗μ 受体，激动κ 受体，镇痛效果为吗啡的5～8 倍[10-11]。然而，单纯布托啡诺PCIA 对于剖宫产患者疼痛的抑制作用有限[12-13]。因此，亟需探寻安全且高效的方案保障剖宫产术后的镇痛效果。

区域神经阻滞属于新型的镇痛技术，其中腰方肌阻滞通过对胸椎旁交感神经进行阻滞，可以达到显著的镇痛效果，但其阻滞时间与范围不稳定，在一定程度上影响了应用效果[14-15]。超声引导下QLB-LSAL能够保证在弓状韧带以上水平注射麻醉药物，药物直接扩散于低位胸椎旁胸内筋膜下间隙，利于获取到准确的镇痛范围与效果，且维持时间相对稳定[16]。本文结果显示，与对照组比，研究组首次按压镇痛泵时间更长（P＜0.05），术后48 h 布托啡诺消耗量、镇痛泵追加次数更低（P＜0.05），术后不同时间静息状态、运动状态时的VAS 评分更低（P＜0.05）。结果说明，布托啡诺PCIA 镇痛效率高，方便可控，在此基础上应用外周神经阻滞，可以抑制伤害性刺激传导，避免中枢神经敏化形成，降低感觉异常与机体疼痛程度。传统腰方肌阻滞时间与范围不稳定，而超声引导下QLB-LSAL，通过将局部麻醉药物经潜在通路注入低位胸椎旁，使麻醉药物在腰方肌与腰大肌之间向头侧扩散，形成类似椎旁阻滞的作用，镇痛时间较为稳定，确保镇痛范围与效果，利于缓解患者的内脏痛问题，继而提高了整体镇痛效果[17]。由于超声引导下QLB-LSAL 镇痛持续的时间较长，术后疼痛强度减弱，应激反应轻微，所以减少了布托啡诺用量与镇痛泵追加次数，不仅保障了康复效果，且在一定程度上减轻了经济负担。同时，与对照组比，研究组离床活动时间、泌乳时间、恢复肛门排气时间更短（P＜0.05），BCS 评分更高（P＜0.05）。可见，布托啡诺PCIA 联合超声引导下QLB-LSAL 能够提高剖宫产患者的术后舒适度，促进产后恢复，考虑原因可能为布托啡诺PCIA 镇痛方式具有管理简单、易操作等人性化特点，而超声引导下QLB-LSAL阻滞范围广，起效时间短，持续时间更长，二者联合应用为躯体与内脏疼痛提供了充分的镇痛支持，继而保障了患者术后的舒适度与康复进程，更为符合加速外科康复理念。有研究认为，布托啡诺PCIA 联合外周神经阻滞能够降低布托啡诺用量，继而缓解布托啡诺引起的恶心呕吐、头晕等麻醉不良反应问题[18]。从本次研究的安全性来看，两组镇痛不良反应发生率比较，结果无明显差异（P＞0.05）。结果说明，接受超声引导下QLB-LSAL 的剖宫产手术患者未见神经损伤、周围组织损伤等问题，但与单纯布托啡诺PCIA 镇痛相比并无明显差异，考虑与样本量偏少有关，布托啡诺PCIA 联合超声引导下QLB-LSAL 是否有利于缓解布托啡诺麻醉不良风险，仍需要积累大样本量进行探讨。

综上所述，布托啡诺PCIA 联合超声引导下QLB-LSAL 能够有效提高剖宫产术后镇痛效果，减少布托啡诺用量，保障产妇的舒适度，促进产后康复进程。由于本次研究未进行随访，所以布托啡诺PCIA 联合超声引导下QLB-LSAL 对于剖宫产术后长期康复效果与慢性疼痛发生率的影响有待进一步观察论证。