传统炎性标志物在成人急性上呼吸道感染诊断中的临床价值

林益娟，陈丽锦

1厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）急诊科，厦门 361003；2厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）检验科，厦门 361003

急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI）是由各种病原体侵犯鼻、咽或喉部引起的急性炎症的总称，可表现为发热、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等症状[1]。临床表现无法直接明确感染类型，门急诊医师通常根据血常规中的白细胞计数（WBC）及其分类，并结合C 反应蛋白（CRP）水平初步区分细菌性抑或非细菌性感染。但因白细胞水平易受运动、妊娠、年龄等因素影响，差异较大；而CRP 在细菌、病毒、真菌、支原体等感染时均有不同程度的升高[2]，且反应速度较慢，容易造成漏诊、误用、滥用抗生素等情况。因此，为倡导精准医疗、降低细菌耐药，急需寻求新的血清学标志物以区分感染类型。血常规中的许多指标，如中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、红细胞分布宽度（red cell volume distribution width，RDW）、血小板计数（platelet，PLT）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）可反映机体局部或全身炎症水平，对机体炎症有重要的诊断与预后预测价值，而被称为传统炎性标志物[3-5]。基于此，本研究选取在厦门大学附属妇女儿童医院诊治的成人急性上呼吸道感染患者243 例，收集患者年龄、性别、炎症反应时间、NLR、RDW、PLT、MPV、CRP 等检测数据，探讨传统炎性标志物在成人急性上呼吸道感染诊断中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022 年1 月至2023 年9 月在我院急诊科就诊的243 例URTI 患者为研究对象，以感染病原体类型为依据将其分为细菌感染组（n=87）、病毒感染组（n=122）、支原体感染组（n=34），诊断标准均符合《急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018 年）》[1]。细菌感染组中男性患者10 例，女性患者77 例，中位年龄[30（26.00，34.00）]岁；病毒感染组中男性患者22 例，女性患者100 例，中位年龄[31（26.00，35.00）]岁；支原体感染组中男性患者4 例，女性患者30 例，中位年龄[32（28.00，35.00）]岁。三组年龄、性别构成比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。排除标准：①妊娠期妇女。②血液病、胃癌、肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤患者。③大手术、严重创伤、烧伤、甲亢患者。④活动性肺结核。⑤近期服用影响血常规检测结果的药物。⑥混合感染者。

表1 三组的一般资料和检测指标比较

本研究已通过医院伦理委员会审核，批件号KY-2023-143-K01。

1.2 方法 ①操作方法：所有研究对象在就诊时均行血常规和CRP 检测。检测方法：抽取2 ml 外周血，将血液标本置于EDTA-K2 抗凝管中，摇匀后待测。血常规、CRP 均采用深圳迈瑞生产的型号为ST-87001879的全自动五分类分析仪及相应的配套检测试剂进行检测，血常规为电阻抗法和流式法，CRP 为免疫比浊法。②观察指标：收集所有研究对象年龄、性别、炎症反应时间、血常规中的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、RDW、PLT、MPV 和CRP 指标，并计算NLR。炎症反应时间定义为患者出现症状到就诊后行血常规和CRP 检测的时间。③诊断效能评价：根据临床表现、血常规检测结果（白细胞计数及其分类）及相关病原学检查（如痰培养、呼吸道病毒核酸检测、肺炎支原体IgM 抗体检测等）确定感染类型，计算NLR、MPV、CRP 的敏感性、特异性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 27.0 统计软件进行数据分析，符合正态性分布的定量资料用表示，组间比较采用方差分析；偏态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验；定性资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）进行预测效能评价。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组的一般资料和检测指标比较 细菌感染组的NLR、CRP 均明显高于病毒感染组和支原体组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）；细菌感染组的MPV 高于病毒感染组，差异有统计学意义（P＜0.05），而与支原体感染组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 比较NLR、MPV 和CRP 对炎症反应时间小于6 h的细菌性URTI 的预测价值 ①NLR 诊断炎症反应时间小于6 h 的细菌性URTI 的AUC 为0.786（95%CI0.687～0.884，P＜0.001），根据约登指数最大原则，最佳截断值为3.59，此时灵敏度93.1%，特异度为56.0%。②MPV 诊断炎症反应时间小于6 h 的细菌 性URTI 的AUC 为0.533（95%CI0.393～0.674，P=0.625），根据约登指数最大原则，最佳截断值为10.35 fl，此时灵敏度41.4%，特异度为78.0%。③CRP 诊断炎症反应时间小于6 h 的细菌性URTI 的AUC 为0.694（95%CI0.576～0.813，P=0.004），根据约登指数最大原则，最佳截断值为5.79 mg/L，此时灵敏度93.1%，特异度为42.0%。见表2。

表2 NLR、MPV、CRP诊断细菌性URTI的效能分析（＜6 h）

2.3 比较NLR、MPV 和CRP 对炎症反应时间大于6 h的细菌性URTI 的预测价值 ①NLR 诊断炎症反应时间大于6 h 的细菌性URTI 的AUC 为0.748（95%CI0.673～0.824，P＜0.001），根据约登指数最大原则，最佳截断值为5.12，此时灵敏度77.6%，特异度为65.1%。②MPV 诊断炎症反应时间大于6 h 的细菌 性URTI 的AUC 为0.622（95%CI0.529～0.714，P=0.010），根据约登指数最大原则，最佳截断值为10.15 fl，此时灵敏度46.6%，特异度为80.2%。③CRP 诊断炎症反应时间大于6 h 的细菌性URTI 的AUC 为0.730（95%CI0.649～0.811，P＜0.001），根据约登指数最大原则，最佳截断值为24.38 mg/L，此时灵敏度43.1%，特异度为90.6%。见表3。

表3 NLR、MPV、CRP诊断细菌性URTI的效能分析（＞6 h）

3 讨论

病原体迅速繁殖、侵袭力增强及机体免疫力下降，这三者构成了上呼吸道发生感染不可缺少的因素。细菌性URTI 占URTI 的20%～30%，以溶血性链球菌感染为多见[1]。但近年来抗生素的不规范使用导致了上呼吸道优势菌发生改变。近期一项研究表明，引起呼吸道感染的病原菌中，革兰阴性菌、真菌占比逐年上升，且主要病原菌对常用抗菌药物存在一定耐药性[6]。临床上常用WBC 及其分类计数来对上呼吸道的感染类型做出初步的判断，但WBC 敏感度和特异度不高，易受自身生理状况、药物、环境等影响，从而造成漏诊、误诊，甚至导致抗生素滥用。因此，更敏感高效的炎症指标来协助上呼吸道感染类型的早期诊断显得尤为重要。

当机体发生感染或炎症时，中性粒细胞可在短时间内聚集在感染或炎症部位，通过吞噬病原菌、增强炎症反应发挥作用。中性粒细胞水平越高，提示炎症反应越强。淋巴系统免疫功能的主要执行者是淋巴细胞，尤以T 细胞为主，其是机体免疫反应的效应细胞和调节细胞[3]。中性粒细胞、淋巴细胞分别反映了炎症反应强弱和机体免疫功能状况，二者的比值NLR近年来被视为全身炎症反应标志物之一。NLR 水平越高提示机体炎症反应程度越严重，此类促炎反应通过产生促炎介质而诱导免疫细胞活化，用以抵抗感染；当全身各种炎性细胞因子出现级联反应时，便可引起淋巴细胞减少和发生慢性免疫麻痹，故NLR 越高表明细菌性感染的可能性越大[7-8]。本研究结果也显示细菌感染组的NLR 明显高于病毒感染组和支原体组。

钱春花等[9]以WBC 升高（＞10×109/L）和（或）中性粒细胞比值升高（＞70%）定为细菌感染组，结果提示NLR 为3.21 是预测成人细菌性URTI 的最佳截断值，此时敏感度为83.8%，特异度为90.6%。吴云辉等[10]提出NLR 诊断感染性发热的ROC 曲线的AUC 为0.827（95%CI0.784～0.871），NLR 为3.96是诊断感染性发热的最佳临界值，此时敏感度、特异度分别为76.9%、88.1%。本文根据炎症反应时间分组，结果显示：NLR 诊断炎症反应时间小于6 h 的细菌 性URTI 的AUC 为0.786（95%CI0.687～0.884，P＜0.001），最佳截断值为3.59，此时灵敏度93.1%，特异度为56.0%；NLR 诊断炎症反应时间大于6 h 的细菌性URTI 的AUC 为0.748（95%CI0.673～0.824，P＜0.001），最佳截断值为5.12，此时灵敏度77.6%，特异度为65.1%。提示NLR 对不同时相的细菌性URTI 的诊断均具有良好准确度。

RDW 是反映红细胞体积异质性的参数，常用于缺铁性贫血的诊断与疗效评估。近年来部分研究表明，RDW 也参与机体的炎症反应和氧化应激过程，在感染性疾病中与炎性标志物显著相关[11-12]。张玉等[13]研究结果显示：外周血RDW 水平在老年髋部骨折术后肺部感染患者呈高表达，RDW 通过参与肺部感染的发生从而加重患者病情。本研究尚未发现三组间的RDW 水平有显著差异，可能系本研究纳入的研究对象多为女性，总体RDW 水平均较低，有待进一步扩大样本量和平衡性别构成比加以分析。

机体的凝血与炎症之间存在着广泛的交互作用。血小板被炎症—凝血反应和损伤的内皮细胞激活，进一步加重全身炎症反应和引起凝血功能异常，从而形成“炎症—血小板活化—炎症”的恶性循环[14]。MPV 主要描述血小板的平均大小，是血小板活化指标，可以反应炎症过程，已被证实与感染性疾病相关，在低级别炎症中增加[15-16]。本研究结果显示三组间的MPV 水平差异具有统计学意义，且MPV 对于炎症反应时间大于6 h 组的细菌性URTI 的诊断效能较好。

当机体出现炎症反应或处于应激状态或发生组织免疫损伤时，大量细胞因子被释放，随即激活大量单核细胞，进一步促进肝细胞合成并分泌非特异性急时相蛋白，CRP 就是其中一种。CRP 在临床上是诊断细菌性感染的经典指标之一，在机体受到感染6 h 后迅速升高，并在1 d 内达到最高值[17]。本研究发现细菌感染组的CRP 水平显著高于病毒感染组和支原体感染组；对于炎症反应时间小于6 h 的细菌性URTI，NLR 的诊断较能优于CRP；而对于炎症反应时间大于6 h 的细菌性URTI，NLR、MPV、CRP 均具有良好的诊断效能。这表明了在细菌感染中，NLR 较MPV 和CRP 有着更快的反应速度，有助于临床早期诊断和指导治疗。

综上所述，传统炎性标志物NLR、MPV 和CRP均有助于细菌性URTI 及非细菌性URTI 的鉴别诊断，且NLR 具有更快的反应速度；三种指标均可为URTI的类型判断提供一定的参考，以指导临床用药。