从“思伤脾”论治失眠

王琪，海英

辽宁中医药大学，辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032

据《中国睡眠研究报告2022》统计，我国国民平均睡眠时间近十年来日渐缩短，平均为7.06 h，并且国民睡眠质量和睡眠环境指标均明显下降[1]。更有研究表明，近年来，由于新冠肺炎疫情的影响，居民失眠、焦虑、抑郁等症状加重[2]。临床发现，由于复杂的社会环境和逐渐增加的社会压力，大多数人处在高负荷环境之中，人的情志受到极大影响，因思虑过度甚至无法控制的思考导致的失眠患者数量逐渐增加，我国成年人中符合失眠症诊断标准的数量高达10%～15%，并且大多数患者病程较长，呈慢性化趋势[3]。目前临床用于治疗失眠的药物大多存在依赖性强、耐受性差、戒断症状严重等不良反应，传统中医疗法因其不良反应小、安全高等优势更易被患者所接受。传统医学认为，人有五脏，内生五志，思生于脾而藏于脾，过思可直接伤及脾脏。现代医学强调调理脾胃在治疗失眠中的重要性。本文将围绕思伤脾相关理论，从过思伤及脾脏后导致营卫失调、心神失养、脾虚生痰、肝脾不和等4 个方面，探讨五志之一的思对睡眠的影响，并探讨此类失眠患者的临床治疗方案。

1 中医对思的认识

1.1 思的含义 “思”字最早见于金文，《说文解字》认为其本义是考虑、深想，引申为“怀念、哀愁、意念、思绪”等含义，古人认为思想是心脑合作的产物[4]。中医对思的认识，最早可以追溯至《黄帝内经》时期，将思解释为思考、思虑、认知等含义，根据其含义不同，后世医家将其划分为情感类和认知类两种类型[5]。情感类的思我们通常认为是由五脏所生并藏于五脏之中，如《素问·天元纪大论》中记载：“人有五脏，化五气，以生喜怒思忧恐”，这里的思即为五志之一，生于脾脏并藏于脾脏，用于表达人的思念、思虑等情绪。认知类的思可以解读为对事物的思考、认识等，如《灵枢·本神论》载：“因志而存变谓之思，因思而远慕者谓之虑”，这里的思译为思考，即为了做好某件事而揣摩变化的过程就是思考，思考的更深更远就是熟虑。

1.2 思为情志之中心 中医学将人的情绪概括为五志与七情。五志即“怒、喜、思、忧、恐”，为人之常性，宋代陈无择在《三因极一病证方论·卷之二·三因论》中将五志学说进行发展变化，分为“怒、喜、忧、思、悲、恐、惊”七种，称为七情，并将七情内伤归为内因，指出“七情，人之常性，动之则先自内脏郁发，外形于肢体。”古代医家认为“思”是情感表达的认知中枢，具有关键且核心的作用，因此，将思放在五志学说和七情学说的中心位置。后世有医家提出，思可以转化为其他情绪，即思而否定为怒，思而肯定为喜，思而担心为忧，思后无奈为悲，思而危险为恐，不及思索而为惊[6]。临床上，因思虑过度、思想过激等发病者屡见不鲜。因此，“思”被视为情志之中心，是其他情志产生的基础。

1.3 思生于脾 五志学说是中医学重要理论之一，认为人体生理、病理状态均与情志之间有着密切的联系。《素问·阴阳应象大论》载：“脾在志为思”，指出了思与脾之间的联系，思生于脾而又藏于脾，是脾脏机能的一部分。尽管脾的情志活动复杂多样，但总体特征都与“思”相似。思作为一种情志，受意识的驾驭，正常情况下能够提高人的认知水平，丰富人的精神境界，不会损害人体健康，然而，当外界刺激达到一定程度而产生剧烈、突然或长期的精神刺激，在意识调控范围外的“过思”就会直接伤及脾脏，使脾脏气机失调，生理功能失常。《黄帝内经》中论述思伤脾的病机分为虚实两个方面，“思则气结，脾气不升”为实，“思则运化失常，气血损耗”为虚，无论虚实，均可导致失眠。

2 思伤脾与失眠的内在关系

2.1 气机郁结，营卫失调 吴鞠通提出“卫气留于阳，则阳气满，不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑”[7]认为营卫阴阳失和是一切失眠之总纲，卫为阳，营为阴，人体之寤寐与营卫的动态平衡密切相关[8]。《素问·举痛论》载：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”指出“思”致病的根本在于“思则气结”。脾胃居于中，是人体气机升降之枢纽，脾脏气机特点以升为主。一方面，思虑之时，心会神凝，神可御气，若思虑过度，则凝神太过，使得气结于体内。另一方面，脾胃位于中焦，脾胃气机升降失调，中焦气机紊乱郁滞，当升不升，当降不降，进而影响全身气机。卫气在此影响下，不循常道，夜间独自留于阳，不能入于阴分，营卫之气的阴阳交会失和，夜不能眠。

2.2 脾胃失和，心神失养 其一，脾胃为后天之本、气血生化之源，气血充足是获得优质睡眠的必要条件。脾胃生理功能正常，水谷精微入于体内，得到充分吸收，气血化生充沛，心神得养，则精神意志正常，昼精夜瞑。《景岳全书·不寐》载：“凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”。神宜养和不宜劳耗[9]，神安则寐，神不安则不寐。思虑过度，损伤脾脏，脾虚运化失常，气血生化乏源，血不养心，心不藏神，则精神思维异常，夜不得卧。

其二，脾主升清，胃主降浊，脾升胃降是人体气机运动的枢纽，脾健胃中和，脾胃之气起落有序，营卫之运转正常，则睡眠与觉醒正常。《素问·逆调论》指出：胃不和则卧不安。思虑过重，损伤脾脏，又或因饮食不节、暴饮暴食等加剧脾胃负担，是有形实邪阻滞气机，脾胃失于和降，浊气上逆扰动心神，而卧必不安，引起失眠。

2.3 肝脾不调，神失所养 五脏之气由经络相通，情志太过除伤及本脏外还可伤及他脏。一方面，肝五行属木，脾五行属土，肝主疏泄喜调达，脾胃为全身气机之枢纽，二者在生理病理上都具有密切联系，是人体气血运行之枢机。生理上，《素问·宝命全形论》云：“土得木而达，木赖土以培之”，即肝主疏泄，协助脾运化水谷精微，脾主运化，有助于肝气疏泻。病理上，肝病传脾，脾病传肝。过思使气机郁滞，易致抑郁，日久伤肝，肝失疏泄，肝气郁结则木旺，过思又易伤脾则土弱，肝木横乘脾土，反之，若脾胃气机郁结，则致木壅太过而侮土，最终导致肝脾不调，气机不畅。另一方面，脾主生血肝主藏血，血液的化生与储藏与肝脾相关，《灵枢·平人绝谷》载：“血脉和利，精神乃居。”过度思虑使肝脾气机失和，影响血的生成与运行，生血乏源，藏血无度，血脉失和。肝与脾生理上相互为用，病理上相互影响，过度思虑使肝脾气血失和，神不归藏，最终导致失眠。

2.4 脾虚生痰，上扰心神 津液代谢是人体重要的生理过程，正常的津液能够滋润和濡养人体器官、调节人体阴阳平衡、排泄代谢产物、运载全身之气。脾气升运调达，运化功能健旺，人体津液代谢协调平衡，有助于维持正常睡眠。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”[10]。过思致使脾气不升，津液输布障碍，生成“无形之痰”，加之当今社会，多有饮食不节之象，宿食停滞胃脘，更易损伤脾胃，加剧无形之痰的产生，痰浊上蒙清窍，导致失眠。若痰凝日久，郁而化热，痰热互结，上扰心神，则夜卧不安，甚至彻夜难眠。此外，过思伤脾，气机郁结，痰气搏结，阻于经脉，使气血失调，阴阳失和，神不守舍，也可导致失眠。

3 思伤脾失眠的治疗

过思伤脾，主要病机是使脾气郁结，或耗伤气血，累及心、肝等脏器，或产生病理产物，扰动心神。基于病因病机特点，治疗此类失眠应当重视调节情志，以理脾为中心，以健脾益气为基本治则，根据迁延的不同脏腑及产生的病理产物，结合舌脉及次证、兼证，辨清虚实，多脏同调，多措并举，辨证施治。

3.1 心理疗法 有研究表明，71%失眠患者受到心理因素的影响。过度思虑而至失眠的患者往往会过度重视自己的失眠状况，睡眠之前常有紧张、焦虑等负面情绪，长此以往多伴有焦虑、抑郁等心理疾病，使失眠更加恶化，失眠与焦虑、抑郁等又互为因果，往往长期共存，使失眠更加难以治疗[11]。因此，重视调节患者情志，进行心理疏导尤为重要。

过度思虑者多是脑力劳动者，如学生、技术人员等，经常因为整日甚至通宵学习或工作而沉浸在思虑之中，严重影响睡眠。这类患者应主动从百思不得其解的境况中摆脱出来，移情易性，从而转移过度思虑的不良心理状态。如《续名医类案》中说：“虑投其所好以移之，病则自愈。”根据自己的喜好选择散步、打球等运动来放松自己、解放思想，如此转移注意力，劳逸结合，方能寐安。

《素问·阴阳应象大论》载“思伤脾，怒胜思”。根据情志相胜法，怒生于肝，发怒可升发肝气。因此，脾气郁结者，可用怒胜思以宣散郁结之脾气。张从正《儒门事亲》载：“努可以治思，以侮辱欺罔之言触之。”现代研究也表明，发怒是人身体自我调节的一种形式，发怒可以有效调节人的抑郁等情绪[12]。

五音中可多听流畅轻盈、清脆嘹亮的角调式音乐，想象春意盎然的景象，从而促进全身气机的展放、稳定心理状态。此外，通过认知疗法，分析患者现实思想活动，改变对睡眠的不良认知，进而使情感和行为产生变化，使患者的意识、情感、行为三者平衡，达到“昼精而夜瞑”的正常生理状态。

3.2 药物疗法

3.2.1 多脏同调，安神定志 五脏职能虽各有所司，但彼此相生相克，相互协调，共同维持人的生命活动。思虽最易伤脾导致失眠，但其病因病机复杂，迁延日久不愈往往损伤心、肝等脏器，病位不可单一而论。因此，在治疗时应重视疾病由轻到重，病位由单一到复杂的病程变化，以理脾为中心，根据传变规律未病先防，防止多脏共病，若已迁延他脏，应针对他脏病机特点辨证施治。

皇甫谧认为“思发于脾，而成于心，过节则二脏俱伤”[13]。心脾两虚失眠者，入睡困难伴头晕、心悸、气短乏力、便溏等症，临床常予归脾汤加减以益气补血、健脾养心。韩明华[14]用归脾汤治疗心脾气血两虚失眠患者31 例，总有效率达96.77%，治疗后OSQI 评分明显下降，中医证候明显改善。肝脾不调失眠者，常伴胸胁胀闷、口干口苦等症，临床常予逍遥散、加味逍遥散等为基础方加减以疏肝理脾，解郁安神。于立恒等[15]用加味逍遥散治疗脑卒中后失眠患者61 例，治疗后总有效率90.16%，治疗后患者睡眠质量、生活质量等均有改善。

失眠患者往往因病因病机复杂、反复发作使疾病迁延日久，形成顽固性失眠，则根据其复杂病机，灵活调整治则治法，以求脏腑平和，神归于舍。

3.2.2 理气化痰，清热凝神 生活习惯和饮食习惯的改变，使痰湿体质者逐渐增多。临床因过思伤脾，痰浊内生致失眠者可分为三种：一是初期痰浊重者，表现为入睡困难伴头重昏蒙、肢倦不适等症，可予二陈汤加减导去其痰，其卧立安。二是痰凝日久，郁而化热，痰热互结，上扰心神，可见彻夜难眠伴头晕头胀、口苦口臭等症，可予黄连温胆汤加减以清热燥湿，理气化痰，安神定志。三是气机郁滞，痰浊内生，痰气交阻者，夜不能安伴咽中如有物阻、痰黏难咯等症状，可予半夏厚朴汤加减以消痰顺气，安神益智。王世熊等[16]用黄连温胆汤结合针灸治疗痰热内扰型失眠患者50 例，治疗后PSQI 各项评分、焦虑（SAS）自评量表、抑郁（SDS）自评量表评分均较治疗前明显降低。李晶在临床中常用半夏厚朴汤治疗失眠，认为痰气交阻是失眠的核心病机[17]。

3.3 针灸疗法 针灸治疗失眠历史悠久，《黄帝内经》中关于失眠的治疗，针灸疗法比中药治疗还要丰富，因其不良反应小、安全高等优势，也被许多患者所接受。古代医家虽认为“心主神明”，但在治疗失眠时，多选用足太阳膀胱经、足太阴脾经、足阳明胃经和任脉的穴位。如皇甫谧《针灸甲乙经》中记载三阴交主“惊不能眠”，孙思邈《备急千金方·癫病篇》中记载：“阴交、气海、大巨，主惊不能卧。”《千金翼方》中记载“不能卧，灸阴陵泉百壮”指出了艾灸治疗失眠的壮数。此外，古人还注重特定穴位的功效与使用。《针灸甲乙经·足阳明脉病发热狂走》中记载隐百、厉兑治“足胫寒，不能卧”，《针灸集成·心胸》中记载“心热不寐，解溪泻，涌泉补”。

根据不同的辨证方法，现代临床针灸治疗失眠处方呈现多元化，穴位的选用具有明确的归经，同时大量采用特定穴。心脾两虚型不寐以心经、脾经、督脉穴为主，常用百会、神门、内关、三阴交、足三里等穴调和心脾，益气养血安神。肝脾不调型不寐以肝脾两经穴位为主，常用合谷、太冲、三阴交、侠溪等穴调和气血，攻补兼施，安神定志。脾虚生痰者以胃经、任脉、脾经穴位为主，常用足三里、三阴交、中脘、内关、丰隆等穴理气化痰，和中安神。痰热互结者加合谷、曲池等穴以清热，痰气交阻者加天突、合谷、太冲等穴以行气。

现代医学通过动物试验、临床观察等方式，对针灸治疗失眠的作用机制进行研究，其作用机制集中在调节神经肽类物质，包括神经肽S、神经肽Y、黑色素浓缩激素、食欲素等，干预体液因子，如褪黑素、腺苷等，调节与睡眠相关的炎性因子，干预5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质，调节生物钟，调节脑肠轴等[18]。

4 病案举隅

李某某，女，45 岁，2023 年7 月5 日初诊。主诉：入睡困难1 年余。现病史：患者1 年前因家中变故，常常思念亲人而出现入睡困难，易醒，靠口服镇静类药物入睡。现症见：入睡困难，每日睡眠时间3～4 h，多梦易醒，醒后难以入睡，倦怠乏力，健忘，注意力不足，情绪低落，纳差，小便可，大便溏。查体：神清，面色少华，形体偏瘦，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉沉细。中医诊断：不寐（心脾两虚型）。西医诊断：原发性失眠。治法：补益心脾，养血安神。中药处方：归脾汤加减。党参15 g，黄芪15 g，龙眼肉15 g，麸炒白术15 g，当归15 g，茯神10 g，炒酸枣仁20 g，制远志10 g，木香10 g，北柴胡10 g，白芍15 g，麸炒枳壳10 g，炙甘草9 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。针灸处方：百会、安眠、神门、足三里、三阴交、心俞、脾俞。操作：术者双手常规消毒，患者仰卧位，穴位局部常规消毒，选用0.25 mm×25 mm 毫针，百会穴平刺进针，余穴均直刺进针，平补平泻法以加强针感，留针30 min，每日1 次，5 日为1 疗程。嘱患者多参加社会活动，转移注意力，减轻心理负担。

2023 年7 月12 日二诊：患者主诉睡眠时间延长至6～7 h，余症皆缓解，镇静类药物服用较前减少。原方再服7 剂，针刺选穴不变，再针刺1 疗程。

2023 年7 月20 日三诊：患者主诉10 min 左右即可入睡，睡眠时间7 h 左右，日间精神充沛，已停用镇静类药物。原方再服7 剂。半月后随访，患者主诉已无需服用西药即可入睡，其余诸症皆好转。

本例患者因思虑过度损伤脾脏，导致脾胃亏虚，气血生化乏源，心神失养，故而失眠多梦。脾失健运则纳差，气血亏虚不能濡养脑髓则健忘、注意力不足，不能上荣头面则面色少华，不能濡养四肢则倦怠乏力、形体偏瘦，舌脉与病情相符。治以益气健脾，养血安神，以归脾汤为基础方加减，方中黄芪、龙眼肉补脾气、养心血；酸枣仁、远志宁心安神；党参、白术补脾益气；当归、茯神、白芍养血安神；木香、枳壳、柴胡理气开郁；炙甘草调和诸药。针灸以手少阴心经、足太阴脾经及督脉穴位为主，神门为心经原穴，可宁心安神；三阴交是足三阴经的交会穴，肝脾肾三脏同调；督脉入于脑，取百会穴以调神通督；阳明经多气多血，取足三里以补益气血；安眠为不寐治疗的经验穴；心俞、脾俞为背腧穴，调节心脾气血。同时关注患者病因，以心理疗法宽慰患者，帮助患者走出不良情绪，如此针药结合，佐以调畅情志，使身心同调，心脾气血充足，气机疏利，心神得养，不寐自愈。

过度思虑伤及脾脏引起失眠，失眠又会加重脾脏功能的失常，最终形成“脾虚-失眠-脾虚”的恶性循环，因此，理脾在这类失眠治疗中尤为重要，根据病症不同表现，个体化辨证施治，联合针灸、推拿、心理疗法等中医特色疗法，最终使阴阳平衡，心神安定。此外，大部分患者因夜间睡眠不足，日间间断入睡，睡眠昼夜节律紊乱，要嘱患者调整入睡和觉醒时间，以恢复正常节律。如此内外身心同调，方能取得最佳疗效，真正的促进疾病向愈。