房间隔缺损封堵术致病态窦房结综合征样改变1例

王静 王丽辉 王小琴 代治国

1 临床资料

患者 女，20岁。因“ 体检发现心脏杂音10 d”于2019年11月18日入荆门市中心医院。无其他既往史。无先天性心脏病家族史。入院查体：血压117/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率94次/分，胸骨左缘第2、3肋间可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；双下肢无浮肿。实验室检查示：血常规、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体、心肌酶、血清高敏肌钙蛋白T、N末端B型脑钠肽前体、血气分析指标正常。肺部CT示：心影增大，其他未见异常。心电图示（图1）：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，T波改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4导联T波双向或倒置）。超声心动图示：房间隔缺损（atrial septal defect，ASD），房间隔回声中段内径29 mm，左向右分流。入院诊断ASD明确。

图1 术前心电图Figure 1 Preoperative electrocardiogram

充分评估后于2019年11月29日经右股静脉路径行ASD封堵术。根据术前讨论方案，最初选择直径为36 mm封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司）进行封堵，不能固定，后更换为直径40 mm封堵器封堵成功。术中超声心动图示封堵器位置正常。术后X线影像提示封堵器位置良好（图2），心电监护提示窦性心律、频发房性早搏。患者术后即刻心电图示（图3）：窦性心动过缓、加速性交界性心律伴反复搏动，完全性右束支传导阻滞，T波改变。与术前心电图对比，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波由倒置变为直立，Ⅰ、aVL导联T波由直立变为倒置，胸前导联T波高尖。当日下午及夜间患者心电监护示（图4）：窦性心动过缓伴不齐，频发房性早搏，频发短阵房性心动过速（房速），加速性交界性心律，频发短阵全心停搏（最长7.2 s）。引起一过性头晕、黑矇症状共4次，无胸痛、胸闷、气短，血压、血氧饱和度正常，给予抗凝、阿托品、地塞米松对症处理，加强监护，必要时行临时起搏器植入。术后第1天患者心电监护未再见全心停搏，但仍可见频发房性早搏及频发短阵房速，窦性心律与交界性心律交替出现，血清高敏肌钙蛋白T 5 789 pg/ml（正常值0～14 pg/ml），血浆D-二聚体1.62 μg/ml（正常值0～0.5 μg/ml）。术后第3天血清高敏肌钙蛋白T 2 234 pg/ml，血浆D-二聚体1.43 μg/ml，心电图再次演变为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波双向或倒置，Ⅰ、aVL导联T波直立，V1～V4导联变为T波倒置或双向同术前（图5），后多次复查未再演变。术后第6天血清高敏肌钙蛋白T 1 072 pg/ml，血浆D-二聚体1.21 μg/ml，与术后第3天相比，患者心电图无动态改变。术后第3天超声心动图示（图6）：封堵器位置正常，未见残余分流，未见心包积液征象，各瓣膜活动良好。术后第10天患者病情稳定出院。

图2 释放封堵器术后X 线影像 A.前后位；B.左前斜位60°Figure 2 Postoperative X-ray images of releasing occluder

图3 术后即刻心电图Figure 3 Postoperative electrocardiogram

图4 心电监护Ⅱ导联图Figure 4 Electrocardiogram monitoring （lead Ⅱ）diagram

图5 术后第3 天心电图Figure 5 Electrocardiogram on the third day after surgery

图6 术后第3 天超声心动图 A.主动脉瓣反流；B.四腔心切面；C.胸骨上窝主动脉弓切面Figure 6 Postoperative echocardiography

患者出院后定期门诊随访，分别于术后半个月、1个月、4个月、7个月、16个月、31个月来院复查。患者门诊多次随访复查未见明显异常，末次（术后31个月余）随访复查动态心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，未见全心停搏及房室传导阻滞；超声心动图示ASD封堵术后（封堵器位置正常，未见分流）。

2 讨论

ASD是最常见的先天性心脏病之一，经心导管ASD封堵术是治疗ASD有效手段，可以逆转ASD导致的血流动力学异常［1-2］。心律失常是ASD封堵术常见并发症之一，主要有窦性心动过速、窦性心动过缓、室上性心动过速、频发房性早搏、房室传导阻滞和心房颤动等类型［3］。本例患者术后出现多种类型心律失常，包括窦性心动过缓伴不齐、频发房性早搏、频发短阵房速、加速性交界性心律、频发全心停搏，心电监护无房室传导阻滞，呈现为窦房结功能受损表现，病态窦房结综合征样改变。

ASD封堵术后发生病态窦房结综合征样改变并不多见。本例患者按常规方法释放封堵器后心律出现病态窦房结综合征样改变考虑有以下几种可能。（1）过大封堵器置入易损伤窦房结及其邻近区域。该患者ASD缺口较大，术中使用直径40 mm封堵器封堵成功，有压迫窦房结及邻近传导区域（如Koch三角区）可能，导致局部心肌细胞水肿、坏死，影响窦房结功能及阻滞窦房传导。完善心脏增强CT可分析观察封堵器和窦房结的空间比邻关系，证实判断是否存在封堵器压迫窦房结区域，因患者及家属不同意，故未行此检查。同时较大型号封堵器置入后易与房间隔贴靠不紧密，心脏搏动时封堵器与周边心肌组织摩擦刺激及局部组织损伤水肿炎症反应刺激容易出现房性心律失常［4］，同时伴术后高敏肌钙蛋白T升高。（2）术中输送鞘或硬导丝操作过程中产生窦房结机械损伤影响窦房结功能。（3）窦房结动脉供血受阻导致窦房结功能暂时性障碍。窦房结动脉48%～65%起自右冠状动脉近端的右心房前支动脉，35%～42%起自左回旋支的左心房前支动脉，亦有双重发出者。窦房结动脉开口于右冠状动脉或左回旋支近端后，沿心房前壁达到房间沟下部，穿入房间隔内，而后经房间隔到达窦房结，分出窦房结支供应窦房结及邻近区域血供。患者使用封堵器较大，结合窦房结动脉解剖走形，存在封堵器压迫窦房结动脉结构基础［5］。有文献报道ASD封堵术中心电图出现ST-T改变并发心肌梗死［6］，本例患者术后心电图虽未出现明显ST段抬高或压低改变及胸闷、胸痛症状，但患者血清肌钙蛋白T明显升高，结合心电图T波动态演变，不能排除合并心肌梗死可能。因患者不配合检查未行冠状动脉CT血管造影或选择性冠状动脉造影检查，故无影像学证据支持。不能完全排除封堵器表面形成血栓并脱落引起冠状动脉栓塞，因其发生率较低，且与术前术中是否应用肝素、ASD直径较大及封堵器材料有关［7］。患者术后密切监护，经激素减轻心肌水肿、阿托品兴奋窦房结提升心率等对症治疗后心律失常逐渐改善，考虑心率减慢与局部受压心肌组织水肿、炎症反应，以及可能与窦房结动脉供血中断后窦房结存在多重血供或血管代偿性供血有关。对于出现全心停搏或长R-R间期，若药物无效，需紧急植入临时起搏器。若窦房结功能最终无法恢复，必要时选择胸腔镜取出封堵器并行ASD外科修补［8］或植入永久起搏器。本例患者为年轻女性，既往体健，无不良生活习惯，基础情况良好，所以术后出现病态窦房结综合征样改变时，首选药物对症治疗并取得较好效果。

本例患者手术成功，术后出现少见的严重并发症病态窦房结综合征样改变，经积极对症处理，病情稳定出院，门诊多次随访至今恢复良好，可为今后临床处理类似病例提供参考。针对此类ASD较大的患者，术前需要做好充分评估，术中选择大小合适的封堵器，术后加强监测，及时对症处理，后期定期随访确保安全有效。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突