间歇性经口至食管管饲胃肠营养法（IOE）在吞咽障碍患者康复中的应用与效果观察

赵金白，冷雪峰，左 晴

（贵州省遵义市播州区人民医院康复医学科，贵州 遵义 563199）

随着正常衰老及疾病的发生，吞咽功能障碍的患者日益增多。导致吞咽障碍的因素很多，如：认知障碍导致摄食困难；口腔及咽喉肌肉控制或协调不良导致无法正常吞咽；食物或液体从口腔输送至胃部过程中出现问题。上述症状持续存在可导致一系列并发症，如误吸性肺炎、营养不良等[1-2]。其中，营养不良是最突出的问题，会加重患者的原发病，降低患者的免疫力，恶化疾病的转归甚至导致死亡。因此，在吞咽障碍治疗中，营养支持应贯穿治疗始终[3-4]。针对不能经口进食的吞咽障碍患者，一般需要采用管饲营养支持的方法，以保证机体的基本代谢和药物治疗的需要。目前临床上常用的管饲方法主要有两种：留置鼻饲胃管（NGT）和经皮内镜下胃造瘘（PEG）。NGT 是指通过鼻腔将营养管插入胃内，通过注射器或输液泵将流质食物注入胃内，一般适用于短期（＜4 周）的营养支持。PEG 是指在内镜下在胃壁上打一个小孔，将营养管从皮肤穿过并固定在胃内，通过注射器或输液泵将流质食物注入胃内，一般适用于长期（＞4 周）的营养支持。然而，这两种方法都存在一些缺点。NGT 会导致鼻腔、咽喉和食管黏膜的损伤和感染，影响患者的呼吸和语言功能，降低患者的生活质量，引起不良的心理状态。NGT 还会导致贲门松弛、胃肠蠕动减慢、胃食管反流等问题。PEG 则需要进行手术操作，在手术过程中可能会出现出血、感染、穿孔等并发症，在手术后可能出现管道堵塞、脱落、感染等并发症。PEG还会给患者带来创伤和留疤，影响患者的外观和自尊心。

为了克服这些缺点和并发症，近年来有学者提出了一种新的管饲方法——间歇性经口至食管管饲胃肠营养法（IOE）。IOE 是指根据需要间歇经口途径放置导管至食管，流质营养物质通过该导管注入食管内，使自身胃肠消化吸收为机体提供营养支持的一种方法。IOE 不仅是一种进食代偿手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法。反复插管可增强口唇、舌体、咽喉、面部等部位肌肉的肌力，又可以刺激及诱发吞咽动作的启动，促进患者自身吞咽动作的养成，从而提高患者吞咽功能，最终使患者恢复经口进食。本研究采用随机对照试验的设计，将纳入的吞咽障碍患者分为两组，分别接受IOE 和NGT，旨在探讨IOE 在吞咽障碍患者康复中的应用效果和安全性，为临床提供一种新的营养支持方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月到2022 年1 月接受治疗的30 例因脑卒中导致吞咽障碍的患者为实施对象，选择的对象均神志清楚，能主动配合。对这些患者分别进行吞咽造影检查（结果显示：均有不同程度的误吸）。再把他们随机分成IOE 组和鼻饲组。IOE 组15 例（轻度5 例，中度5 例，重度5 例），年龄56 ～74 岁，平均67.6 岁，行IOE。鼻饲组15 例（轻度5 例，中度5 例，重度5 例），年龄58 ～79 岁，平均68.7 岁，留置鼻饲管。对IOE 组及鼻饲组的患者进行同样的吞咽障碍治疗计划。观察期为30 天。

1.2 护理方法

评估患者饮食饮水有无呛咳（洼田饮水试验）。使用营养风险筛查表来判断患者是否存在营养风险及是否需要营养支持[2]。

鼻饲组留置鼻饲管。患者取半卧位或坐位，将胃管从病人鼻腔插入至胃内，确定胃管在胃内后，将胃管用胶布在鼻翼及峡部固定。注食前用20 mL 温开水冲管，每次注食量为200 mL，间隔时间大于2 小时。注食后用20 mL 温开水冲管。注食完毕将胃管末端反折，用纱布包好，夹子夹紧用别针固定于病人衣领处。嘱病人保持原位20 ～30 分钟。每天行两次口腔护理，按要求定期更换胃管。

IOE 组行IOE。首先，医护人员要提前做好准备工作，准备一次性手套、20 mL 注射器与硅胶胃管等。医护人员要提前向患者进行解释说明，指导患者取半卧位或坐位进食，在必要的情况下，要先将患者口腔内的分泌物吸出来，将其义齿取下，选择尺寸合适的胃管（规格选用16 E），指导患者稍抬起下颌，适时地做吞咽的动作。导管的插入长度是25～30 cm[5]。在实施插管操作时，医护人员要对患者的生命体征与面部表情进行严格的观察。假如在插管时，患者发生呛咳的现象，医护人员要马上将管拔出来，嘱患者休息，在其状态恢复后重新插管。置管完毕后采用以下方法对管路是否在患者的食管中进行判定：第一，顺时针将管路旋转一圈，手触摸食管的平滑肌有“吸吮感”；第二，把IOE 管的末端放入盛有水的碗中，观察是否溢出气泡；第三，借助注射器慢慢地将温水注射到管路内，观察患者是否出现呛咳的情况。在确定管路在患者食管内的前提下，结合患者每次插管的次数，对其每天进食量进行判定。通常状况下，每天4 ～5次，每次的量保持在300 ～500 mL的范围内，保证温度与速度的适宜性[6]。在拔管操作前，医护人员要指导患者进行深呼吸，在呼吸末将导管前端夹闭 ，并以较快的速度将管拔出来。此操作可以有效地防范管路内残留的水发生误吸，进入到气管中。在完成进食的操作以后，患者要采取半坐位，持续30 分钟左右，在此时不要进行雾化等操作，避免患者出现干呕等情况。口腔护理、翻身拍背、吸痰等操作均在喂饭前或后2 小时进行。喂食过程中，发现食物由口角溢出，即停止喂食，喂食量应由少至多，循序渐进，因人而定，或者遵医嘱。实施该操作前应对患者进行系统的评估。对患者饮食量及营养要求进行调整，以满足患者正常生理需要。

1.3 观察内容

（1）比较两组患者吞咽功能改善情况。根据洼田饮水试验进行评估，患者吞咽功能障碍完全消失且无呛咳现象，饮水试验判定1 级为治愈；患者吞咽功能障碍明显改善，饮水试验评定2 级为有效；患者吞咽功能障碍无改善，饮水试验评定3 级为无效。有效率=（治愈＋有效）例数/总例数×100%。（2）比较两组患者营养状况。干预前和干预4 周后抽取患者静脉血对血红蛋白、血清总蛋白和白蛋白的含量进行检测。（3）比较两组患者并发症发生情况，包括吸入性肺炎、营养不良、肺部感染等。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能改善效果

IOE组吞咽功能改善有效率高于鼻饲组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者吞咽功能改善效果比较[n（%）]

2.2 两组患者干预前后营养状况比较

干预前，两组血红蛋白、白蛋白和血清总蛋白水平对比差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，IOE 组血红蛋白、白蛋白和血清总蛋白水平均明显高于鼻饲组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后营养状况比较（g/L，±s）

表2 两组患者干预前后营养状况比较（g/L，±s）

组别 例数血红蛋白 白蛋白 血清总蛋白干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后IOE 组 15 98.65±14.53 114.92±14.23 27.45±2.32 35.21±2.43 61.81±5.38 75.54±6.42鼻饲组 15 98.43±15.11 102.36±15.63 27.54±2.18 30.46±3.63 61.82±5.46 70.01±6.53 t 值 0.041 2.301 0.109 4.211 0.005 2.339 P 值 0.968 0.029 0.914 ＜0.001 0.996 0.027

2.3 两组患者并发症发生情况比较

IOE 组并发症发生率明显低于鼻饲组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中发病后的常见功能障碍，主要是因为患者的食管、舌与唇等吞咽器官丧失神经的支配，在功能方面存在缺陷，所以不能够把食物通过口送到胃中。在发生该病症后，会造成患者出现食物反流以及饮水呛咳等情况[7]，假如没有对患者进行及时的治疗，会导致患者出现营养不良、误吸等情况，更有甚者，会发生窒息，对患者的生命安全构成严重的威胁。目前，在临床治疗中，对老年脑卒中吞咽障碍患者采用的治疗方法通常是以康复训练为主，通过康复训练实现对患者神经的重新塑造，促进神经功能的修复。相关调查研究发现，患者吞咽功能的恢复仅依靠常规的康复训练是无法达到理想效果的，要采取有效的措施，激活吞咽有关的脑区神经。

《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）》指出：营养是吞咽障碍患者需首先解决的问题，若无禁忌证，推荐使用肠内营养。留置鼻饲管是临床最常用的无创持续性管饲肠内营养途径，但其并发症多，不能解决吞咽障碍患者营养支持与恢复吞咽功能的难题。IOE体现了以患者为中心的治疗理念，成本低廉，安全可靠。此项技术不但操作简便，而且患者依从性高。注食完毕即拔除管道。除进食时间外，其他时间不插管，保持食管的正常功能。而且不影响患者的容貌及日常活动，保护患者自尊，增强患者自信心，避免发生心理疾病，从而提高患者依从性。本次研究中，IOE 组吞咽功能改善效果和营养指标均优于鼻饲组，并发症发生率低于鼻饲组，表明IOE 可有效改善患者吞咽功能障碍和营养状态，预防营养不良等相关并发症发生。

吞咽障碍患者咽期表现为环咽肌功能障碍，IOE 置管能间歇性牵拉环咽肌，激活脑干与大脑的神经网络调控，具有诱发吞咽动作、训练吞咽动作的协调性、强化吞咽肌群的力量、刺激咽喉部及环咽肌的感觉、扩大环咽肌直径的作用，从而恢复吞咽功能。

IOE 在吞咽障碍患者康复中有着很多应用优势。首先，通过IOE 可以对患者的吞咽反射进行刺激，使其吞咽功能得到恢复。吞咽障碍的临床症状包括患者的喉上抬困难与咽反应削弱甚至消失等。吞咽活动是在中央前后回以及岛叶区等若干个脑功能区受到神经冲动的激活，进而产生的一种活动。因为脑卒中引发的吞咽障碍患者并不会发生软腭等器质性病变，其单纯是由于中枢神经受损，阻滞其神经的传导通路导致的[8]。通过对IOE 的科学应用，可以对患者的吞咽有关肌群进行刺激，诱导患者做出吞咽的动作，在此基础上发挥对吞咽反射环路的激发作用，而且可以对患者喉部的肌肉力量进行锻炼，增强患者的吞咽功能；其次，该方法还可以降低吸入性肺炎等相关并发症的发生概率。在老年脑卒中患者出现吞咽障碍时，其口腔就难以有效地控制与管理口腔内容，例如食物等。利用传统的经鼻至食管管饲法进行治疗，极易发生多种并发症，例如吸入性肺炎等，从而对患者的身体康复产生不利的影响。而IOE 仅仅在患者进食食物的前后将导管插入，可以有效地缩短导管在胃内以及食管内的留置时间，减少胃酸的分泌量，在此基础上防止贲门长时间地处在开放的状态，减少患者发生并发症的风险；另外，通过IOE 可以为机体供给营养，推动患者身体的康复。对于大部分的脑卒中后吞咽障碍患者而言，其进食量会减少，而且吞咽无力，因此极易发生体重减轻的现象。假如未进行及时干预，极有可能引发营养不良。在临床中，主要是凭借血红蛋白与体质指数等指标对该类患者的营养情况进行判定。通过对该方法的应用可以为患者的机体提供充足的营养，促进患者身体的康复；基于该方法的应用可以帮助患者树立康复的信心，减轻其身心痛苦。近些年来，伴随医疗技术的飞速发展，在临床治疗中，医护人员不但会为患者提供治疗干预，同时也会加强护理干预，关心患者的心理状态，为其提供更具针对性的心理护理干预。IOE 只会在患者进食的时候进行插管，其他时间无需插管，因此不会影响外观，从而使患者的心理压力得到缓解。不仅如此，该方法是将食物通过口进入到食管中，这与人们的正常吞咽生理是相符的，而且置管操作十分便捷，为患者带来的痛苦较小，可以减轻患者的心理压力，消除其焦虑与恐惧的不良情绪，改善其生活质量，而且还可以促进患者和外界的交流与互动，帮助其重塑社会角色。

尽管IOE 有着很多优势，然而其也存在一定的不足。其适用人群数量很少，该方法目前仅适合应用于意识清醒、身体情况较好，并且不存在食管等器质性病变的患者。如果患者存在意识障碍或较为严重的心肺功能障碍，是不能够接受该方法进行治疗的。另外，该方法对吞咽障碍患者的干预周期是2 ～4 周。由于患者或其家属也能够自行进行置管，在其出院以后，医护人员在该方面获得的随访数据相对很少，所以，对患者在家自行置管的研究工作还比较欠缺，这是今后需要进行充分关注的。

总之，将IOE 应用于吞咽障碍患者的康复中，可以缩短患者的住院时间，防范误吸性肺炎及营养不良等问题的发生，促进患者吞咽功能的恢复，改善患者生活质量，值得临床推广应用。