血管活性药物评分对脓毒性休克患者预后评估的价值

郑秋萍，王 奇，刘欢欢，张 泓

（安徽医科大学第一附属医院急诊内科，安徽 合肥 230022）

最近一项研究显示，全球脓毒症发病率约4900 万例/年[1]，脓毒症院内死亡率约27%，在重症监护室（Intensive Care Unit,ICU）接受治疗的脓毒症患者死亡率高达42%[2]。脓毒症是因感染引起的免疫反应失调，导致可危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症引起的循环衰竭和细胞代谢异常，是指脓毒症患者出现持续低血压，在充分的液体复苏后仍需使用血管活性药物维持平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）≥65 mmHg及血乳酸水平＞2 mmol/L[3]。

优化血流动力学是抢救脓毒性休克的基石性治疗，但患者的低血压状态单纯通过液体复苏很难纠正，这时合理使用升压药物就尤为重要。使用血管活性药和正性肌力药是优化血流动力学、避免过度液体复苏的有效措施，可以改善组织器官的灌注，逆转组织缺血缺氧。

实际临床中，患者用药剂量和种类常受医生用药习惯影响，其剂量量化标化问题未能很好解决，而通过量化标化可以减少不必要的复苏液体量、改善预后。血管活性药物评分（Vasoactive Inotropic Score,VIS）使用简单公式标准化不同药物的剂量、客观量化心血管的支持程度，最早且较常应用于预测心脏病术后患者死亡率。近年来部分研究将VIS 应用于危重症患者，旨在探究其对临床患者死亡率的预测价值，目前此评分应用于成人脓毒性休克相对较少。本研究拟进一步探究第1 个24 小时最大血管活性药物评分（The first 24-hour Maximum Vasoactive Inotropic Score,VISmax24h）对脓毒性休克患者预后的评估能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心、回顾性、队列研究，收集安徽医科大学第一附属医院病案系统中的患者资料，共纳入2020 年1 月至2022 年12 月入住ICU 的174 例脓毒性休克成人患者，随访28 天。纳入标准：（1）确诊为脓毒性休克，符合2016 版脓毒症和脓毒性休克管理国际指南（sepsis 3.0）中的诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）临床资料完整；（4）确诊脓毒性休克后24 h 内使用血管活性药物。排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）临床数据不完整；（3）确诊脓毒性休克后24 h 内死亡；（4）失访患者。

1.2 研究指标

收集脓毒性休克患者的信息，包括基线指标：性别、年龄、住院时间、ICU 滞留时间、机械通气时间、持续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）、CRP、白细胞计数、血小板、总胆红素、中性粒细胞百分比、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、肌酐、尿酸、估算肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）、血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）、国际标准化比率（International Normalized Ratio，INR）、部分活化凝血酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、MAP、高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史、慢性肾病、恶性肿瘤史、吸烟史。血管活性药治疗前指标 ：基础乳酸值、入室24 h乳酸值、入室24 h 乳酸清除率。血管活性药治疗后指标：治疗24 h 乳酸值、治疗24 h 乳酸清除率、VISmax24h、VISmean24h、治疗24 h 入量、治疗24 h 出量、治疗24 hGCS。

1.3 VIS

公式：VIS[4-5]=多巴胺[μg/（kg·min）]+多巴酚丁胺 [μg/（kg·min）]+10×米力农[μg/（kg·min）]+50×左西孟旦[μg/（kg·min）]+100×肾上腺素[μg/（kg·min）]+100×去甲肾上腺素[μg/（kg·min）]+10000×血管加压素[U/（kg·min）]。将患者确诊后使用的血管活性药物情况代入上述公式，每个小时计算一次，计算第1 个24 h 最大VIS 记为VISmax24 h；计算第1 个24 h 总VIS 后，取平均值记为VISmean24h。

1.4 研究方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对本研究数据进行处理分析。使用Shapiro-Wilk 检验数据正态性，非正态分布的计量资料以中位数四分位数[M（P25，P75）]表示；连续性变量的组间比较采用秩和检验，分类变量比较采用卡方检验。对单因素分析有统计学意义的参数进行多因素Logistic 回归模型分析，采用基于最大似然估计的向前逐步回归法进行筛选。建立受试者操作特征曲线（Receiver Operating Characteristic Curve,ROC）生成截断值，计算灵敏度、特异度，评估VISmax24h 对死亡率的预测价值。再根据VISmax24h 截断值对高VIS 组、低VIS组进行单因素分析。P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料单因素分析

除去临床资料不全、使用血管活性药物不足24 小时及失访患者，共纳入174 例脓毒性休克成人患者。根据患者预后情况分为存活组（114 例）、死亡组（60 例） ，两组在年龄、性别、CRP 等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与存活组相比，死亡组的住院时间更短、谷丙转氨酶水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 VIS 及乳酸相关的单因素分析

死亡组的VISmax24h、VISmean24h、入室24 h 乳酸值、治疗24 h 乳酸值均较存活组高，差异存在统计学意义（P＜0.001）。死亡组的入室24 h 乳酸清除率、治疗24 h乳酸清除率、治疗24 h 出量、治疗24hGCS 较存活组低，差异存在统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 两组VIS 及乳酸相关资料比较

2.3 多因素Logistic 回归分析

纳入单因素有意义的变量，通过多因素Logistic 回归分析，采用向前逐步回归法进行筛选，发现VISmax24h可增加成人脓毒性休克患者28 天死亡的发生风险，具有统计学意义（OR=1.022，95%CI 1.012-1.032，P＜0.001）；较小的入室24 h 乳酸清除率、治疗24hGCS、住院时间可增加成人脓毒性休克患者28 天死亡的发生风险，具有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析

2.4 VISmax24h、入室24 h 乳酸清除率、住院时间、治疗24hGCS 对成人脓毒性休克患者28 d 死亡的预测价值

绘制ROC 曲线发现，174 例成人脓毒性休克患者的VISmax24h、入室24 h 乳酸清除率、治疗24hGCS、住院时间对预测成人脓毒性休克患者死亡的曲线下面积（area under curve,AUC） 均＞0.5， 且P＜0.001。VISmax24h 预测成人脓毒性休克患者死亡的曲线下面积最大为0.838（95%CI 0.771 ～0.906），灵敏度0.733，特异度0.860，根据最大约登指数0.593，选择VISmax24h 截断值为51；入室24 h 乳酸清除率预测成人脓毒性休克患者死亡的AUC 为0.724（95%CI 0.640 ～0.809）；住院时间预测成人脓毒性休克患者死亡的AUC 为0.732（95%CI 0.655 ～0.809）；治疗24hGCS 预测成人脓毒性休克患者死亡的AUC 为0.755（95%CI 0.682～0.829）。见表4、图1。

图1 脓毒性休克患者的ROC 曲线分析

表4 四种指标对于脓毒性休克患者预后的判断价值

3 讨论

脓毒症生存运动指南建议测量脓毒性休克患者的乳酸水平[6]，虽然乳酸受多种因素影响，但乳酸清除率可以监测脓毒性休克患者乳酸的动态变化指导液体复苏[7]。本研究发现入室24 h 乳酸清除率越大，存活可能性越大。Nguyen 等[8]也发现，乳酸清除率较高的患者28 天死亡率降低。本研究显示，较短的住院时间可增加成人脓毒性休克患者28 天死亡发生的风险，考虑死亡组患者病情较重短期内容易死亡，而存活组患者治疗反应较好且从ICU 转出后继续治疗所以住院时间较长，此结果与一项影响脓毒性休克预后因素的研究[9]相似。本研究还发现较小的治疗24hGCS 可增加成人脓毒性休克患者28 天死亡发生的风险，可能由于死亡组患者昏迷程度更重。

VIS是根据应用的血管活性药物剂量计算的分数[5]，反映患者在住院期间死亡的风险。但有关VIS 不同的时间、适用疾病对危重症患者生存期的预测能力尚无统一定论。有研究[10]发现，心脏移植术后24 小时内的VISmax与1 年死亡率独立相关。Haque 等人[11]的研究显示，VIS 对儿童脓毒性休克死亡率具有较好的预测能力。国内一项研究[12]和Musick 等[13]证实相较于VISmax48，VISmax24 能更准确地预测脓毒性休克患者的 28 天病死率。

有时临床上患者血流动力学参数正常后，一些患者组织氧代谢仍然较差，可能是因为大剂量使用血管活性药导致脓毒性休克相关的心血管功能障碍[14]，但还需进一步研究合并症等对脓毒性休克的病理生理学影响[15]。在充分复苏后，应及时将血管活性药滴定到最小有效剂量，避免过量使用导致血管麻痹及其他损害。VIS 可以为治疗剂量靶点提供参考，且具有现成的血流动力学参数，不需要实验室检查、容易获得。

目前VIS 较多用于术后患者及脓毒症患儿，较少用于成人脓毒性休克。本研究结果显示， VISmax24h 是成人脓毒性休克患者死亡的独立危险因素，VIS 越高预后不良风险越高，且VISmax24h 曲线下面积最大，预测效能最好，与大多数研究结果一致。VISmax24h 为加强成人脓毒性休克的监测提供了重要帮助，还可以更好地对患者进行个体化管理以改善预后。

此项研究也存在不足，例如ICU 患者病情的复杂决定了给药的多样性，而本研究只计算了评分中包含的血管活性药，有部分药物未纳入。本研究样本数量较少，还需进一步增大样本量。

综上所述，VISmax24h 能够独立、较准确地预测脓毒性休克患者的28 天死亡率。