双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的影响因素分析

刘桂林，吴桂蓉，黄春红，刘国生

（广东省东莞市清溪医院普通外科，广东 东莞 523660）

双侧结节性甲状腺肿具有发病率高、病程长等特点。该病早期临床症状不明显，到疾病后期可见到或触及多个中等硬度、大小不一的结节，此时如果患者未及时得到治疗，任由疾病发展，结节可能会压迫患者气管、喉返神经等，严重威胁患者身体健康[1]。双侧结节性甲状腺肿首要治疗方案为手术治疗，其中腔镜下甲状腺次全切除术可根据患者结节大小、病变程度等对病变部位进行切除，且能保留部分甲状腺组织，创伤性小、并发症少，从而可取得良好的临床效果。但是近年来有临床研究[2-3]发现，腔镜下甲状腺次全切除术术后存在较高的复发率，随着随访时间的延长，可发现部分患者出现复发的风险。复发主要分为真性复发和假性复发，真性复发是指新结节的形成，假性复发则是指手术剩余的微小结节增生。不管哪种复发形式，双侧结节性甲状腺肿患者都要面临二次手术，给其身体及经济都带来巨大的压力。目前，临床上对结节性甲状腺肿术后复发的影响因素与手术方式仍未形成统一认识，基于此，本研究旨在探讨双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年1 月我院收治的双侧结节性甲状腺肿患者80 例，其中男性26 例、女性54 例，年龄18 ～75 岁，平均年龄（56.23±6.52）岁，均进行腔镜下甲状腺次全切除术，随访时间3 ～5 年，平均随访时间（3.89±0.69）年。所有患者均经彩超、CT 以及术后病理学检查手段确诊，手术均由同一组医生完成，且临床资料完整，排除随访期间进行二次手术的患者、因其他疾病或意外死亡的患者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者采取腔镜下甲状腺次全切除术，术后嘱咐患者按时随访，随访时间固定为术后第1年每3个月1次，以后每6 个月随访1 次，并且根据随访检查结果调整甲状腺激素的用量。根据患者术后复发情况将其分为复发组（10 例）和未复发组（70 例）。收集并比较两组临床资料（性别、年龄、体质量指数、病程、结节数量、结节直径、术前甲状腺激素治疗情况、术前促甲状腺激素水平、术后服用甲状腺激素情况），采用多因素Logistic回归分析双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的影响因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，应用多因素Logistic 回归模型分析双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果分析

本组80 例患者中无失访者，随访时间3 ～5 年，平均随访时间（4.89±0.69）年，均获得完整随访资料，无死亡患者。其中有10 例复发（真性复发4 例、假性复发6 例），复发率为12.50%（10/80），中位复发时间为4.1 年。

2.2 两组患者临床资料分析

复发组患者年龄、结节直径均大于未复发组，结节数量≥3 个、术后未服用甲状腺激素患者人数占比均高于未复发组（P＜0.05）。两组患者性别、体质量指数、病程、术前甲状腺激素治疗情况、术前促甲状腺激素水平经对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料分析

2.3 导致双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的多因素分析

多因素Logistic 回归分析结果显示，结节直径大、结节数量≥3 个、术后未服用甲状腺激素是双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的影响因素（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 影响双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的变量赋值

表3 影响双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的多因素分析

3 讨论

双侧结节性甲状腺肿虽然是甲状腺良性病变，但是病因复杂，并且发现时大多已经错过早期治疗时间，不能单纯使用药物控制。目前临床治疗方案首选的是手术治疗，其中甲状腺全切除术是将患者的甲状腺进行全部切除，因此患者术后复发风险极低，但是患者需要终身服用甲状腺替代性药物，药物副作用较大且服用时间长，多数患者难以接受。目前临床会优先考虑选择腔镜下甲状腺次全切除术，患者手术后不会完全丧失甲状腺功能，但是术后复发率较高，并且原因多样。因此尽早发现双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的相关危险因素，并进行有效预防尤为重要[4-5]。

本组80 例患者中无失访者，随访时间3 ～5 年，平均随访时间（4.89±0.69）年，均获得完整随访资料，无死亡患者。其中有10 例复发（真性复发4 例、假性复发6 例），复发率为12.50%（10/80），中位复发时间为4.1 年。既往国内研究[6]中显示，双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发率多为4%～5%，国外研究[7]中则显示复发率为10%～30%，文献报道中复发率略有差别，可能和随访时间、随访资料的完整性以及各个地区对复发的诊断和判定方法不同等因素相关。

本研究结果显示，复发组患者年龄、结节直径均大于未复发组，结节数量≥3 个、术后未服用甲状腺激素患者人数占比均高于未复发组，多因素Logistic 回归分析结果显示，结节直径大、结节数量≥3 个、术后未服用甲状腺激素抑制治疗是双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的影响因素。分析其原因在于：（1）研究[8-9]显示，腔镜下甲状腺次全切除术能彻底清除残留增生的甲状腺组织和微小结节，因此一般单个结节为主的甲状腺肿，结节直径小于3 cm，可行腔镜下甲状腺次全切除术（治疗效果显著）。但是当结节直径≥3 cm 时，可能增加患者术后复发风险，医师在选择治疗方案时就需要考虑扩大手术范围，选择甲状腺全切除术，以此清理掉较大的甲状腺结节，以防腔镜甲状腺次全切除术无法完全清理掉结节病灶，增加术后复发风险。（2）结节数量较多的时候因为双侧结节分布范围较广，并且当前结节诊断技术有限，术中探查容易遗漏结节，尤其是部分位于甲状腺上结节和胸骨后结节，在手术时容易被忽略[10]。因此在首次手术治疗时，应对患者采取彩超、甲状腺扫描、CT 等检查手段，尽可能准确地确定结节的数量，并在手术过程中操作探查，不遗漏任何一个结节，将结节切除干净，以此达到降低复发风险的目的。（3）以甲状腺激素药物对术后患者进行抑制治疗，可有效降低促甲状腺激素水平，使甲状腺结节失去生长的动力，间接降低复发风险。本研究结果也证实术后未服用甲状腺激素是双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后复发的影响因素，因此临床上需要对双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术后患者进行甲状腺激素抑制治疗，而且患者需要尽早且长期服用甲状腺激素抑制药物，常用药物为左甲状腺素钠片（深圳市中联制药有限公司，国药准字H20010008，规格：25 μg），剂量为50 ～200 μg/d；同时根据患者随访检查结果及时调整药量，尽量使促甲状腺激素水平维持在正常范围的下限水平，虽然国内外对服药时间的长短争议较大，但是国内已有研究显示持续服药5 年以上效果最为显著[11-12]。

综上所述，双侧结节性甲状腺肿腔镜下甲状腺次全切除术术后存在复发风险，其中结节直径大、结节数量≥3个、术后未服用甲状腺激素是复发的主要诱发因素，针对上述因素，在术前检查时以及术中，需要准确确定患者结节大小和数量，并根据患者实际病情扩大手术范围，在术后辅以正规的甲状腺激素抑制治疗，有效预防双侧结节性甲状腺肿患者术后复发。但本研究属于回顾性质，且样本选取较为局限，后续还应开展大样本量、前瞻性研究进行验证。