DRG支付方式改革对医院运营管理影响研究

隋晓敏 王 骁 严 波 黄焕峰

如何使用经济杠杆推动规范临床诊疗行为，用最合理的成本让更多患者得到高质量医疗服务，是卫生经济学研究的重要课题。2021年11月，国家医疗保障局正式印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，标志着我国医疗系统DRG付费时代的到来。这场由医保支付端推动的公立医院发展生态变革，不仅引发公立医院对“价值医疗”的思考，也为其运营管理带来新的挑战。在探索落实现代医院管理制度改革的背景下，怎样有效应对DRG支付方式改革、推动医院高质量发展，成为公立医院在深化运营管理方面所面临的重要问题[1]。目前，国内关于医院运营管理的研究主要围绕公立医院运营现状的宏观描述及评价而展开[2-3]。实际上，医保支付方式改革作为提升医疗保障水平、推动医疗服务供给侧结构性改革的重要抓手，不仅能有效控制医疗费用，对医院运营效率也将产生深远影响[4]。本文将医院运营管理指标细化至具体的数据，为医保支付方式改革下医院深化运营管理提供新的视角与切入点，丰富与发展医保支付方式改革相关治理路径的研究，同时也为长期以来关于我国医保支付方式改革的实施效果探讨提供结果性证据，为完善医药卫生体制改革提供有价值的参考。

1 理论依据

1.1 DRG支付方式改革具有多重作用和效果

医疗环境的信息不对称性，不仅可能增加患者的经济负担，而且会造成医疗系统的资源浪费。一项科学完善的医保支付制度应该在不影响医疗服务质量的同时，最大限度地抑制服务提供方过度医疗的动机，改善服务透明度，提升医疗机构内部管理的精细化水平[5]。在医改之前，长期采用粗放的按项目付费模式，加上不完善的医药卫生价格体系，“看病难”“看病贵”成为困扰民生的重大难题，过度医疗问题突出。2018年，国家医疗保障局正式成立，作为强势第三方来实现医疗服务战略购买的功能，不仅从体制上调整了卫生治理布局，同时也开始全面探索推进DRG付费国家改革试点。实际上，DRG既能用于医保结算，也能应用于医院服务管理[6]。因为改革前的财务风险主要由医保部门承担，而改革后的财务风险则转移至医疗服务提供方[7]；医保部门事先为各疾病诊断分组确定支付价格，会揭露医院运营管理的风险敞口，反作用于医院与医生的行为，倒逼其加强运营管理。本研究则为其实施成效补充提供结果性证据。

1.2 公立医院运营压力明显提升

国内关于公立医院运营管理的研究近年来才系统性地展开，在实证研究和理论创新方面仍然存在较大的思考空间。目前，在日益增强的医保监管压力下，公立医院坚持公益性原则下的可持续、高质量发展与有限的医疗保险基金之间的张力不断增强[8]。为响应医保支付方式改革，公立医院应主动承接压力并转化为提升运营管理水平的管理行为，最终实现医院高质量发展[9]。

1.3 DRG支付影响医院运营管理的内在机理

在传统的按项目付费模式下，医疗机构、医保部门与患者之间存在多重的信息不对称性，导致医疗服务提供方存在过度医疗的动机，医疗资源配置不合理，效率低下，呈现帕累托低效状态[10]。此时的医院没有降低成本的内在动力，并且监管部门也并不清楚合理的成本价格。而DRG支付方式下，医保部门根据当地所有可比较医院中同一个疾病诊断组住院治疗情况的历史平均数据，对同一病组中的所有患者向医院支付固定标准费用。这种价格规制方式从根本上解决了医疗服务应如何定价的问题[11]。定价支付机制确立之后，医院的医疗成本只有低于医保部门所支付的标准费用，才能获取医保结余，反之则会造成医院亏损[12]。医院管理者作为医院的代理人，既要兼顾效益，又要注重公益性。因此，只有医院提高运营效率、降低成本时，相应的医保结余才能提升。这种DRG支付方式的激励撬动作用所产生的正向反馈路径，不仅有助于医院运营效率螺旋式自我提升，也有助于医疗运营模式向以成本为中心转变，使医疗逐步回归价值本身。医院为实现“向精益化要效益”，一方面需要促进内部医疗资源的合理配置，不断改善现有收支结构，提高医疗服务收入比率，降低药占比，控制医疗费用的不合理增长；另一方面，要提升医疗服务效率，缩短平均住院日，规范医疗服务行为。以上，不仅体现了政府规制与标尺竞争相结合的影响效果，也是行政机制与市场机制相结合的成功探索[13]。

2 研究设计

2.1 数据来源与样本选择

本文选取2019-2022年山东省某三级甲等医院运行数据作为研究样本。山东省烟台市作为全省首批纳入DRG付费试点的城市，于2021年在山东省内率先实施DRG付费模式，按照区域性总量控制、分类管理的原则，实施全病组付费。本文选取的样本医院为该市首批DRG实际付费试点医疗机构，同时也是山东省区域医疗中心，具有代表性。分析数据来源于该院出院患者病案首页信息。

2.2 研究方法与研究模型构建

中断时间序列分析模型常用于定量评估公共卫生领域干预政策的实施效果，以此来推广或者修正政策，调控有限的公共卫生资源。虽然自然科学中的随机分组和对照条件在公共政策场景中难以严格落实，但某种形式的对比显而易见。本文借助我国2021年启动DRG付费改革试点这一准自然实验的契机，在评价医保支付方式改革对医院运营管理的作用效果时，采用中断时间序列分析进行实证分析，构造基本模型：

Operation＝α0+α1Time+α2Intervention+α3Post+ε

其中，Operation为运营成效评价指标，表示其在各等间隔时间节点的观测值。在借鉴现有文献与国家三级公立医院绩效考核指标体系的基础上，从健全现代医院管理制度角度出发，设计医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量安全和医保监管4个维度的运营管理评价指标[14-15]，变量详细解释与定义见表1。α0为常数项，代表2019年初医院的运营水平；α1为医保支付方式改革前医院运营指标的长期趋势，α2代表医保支付方式改革时对医院运营影响的即时效果，α3则反映了医保支付方式改革前后运营成效的持续趋势变化；Time是从2019年1月1日至2022年12月31日的时间变量；Intervention表示医保支付方式是否变革的哑变量，试点改革前取值为0，改革后取值为1；Post则为医保支付方式改革后的计数时间变量，DRG支付方式改革前的观察点取值为0，试点改革后第1个观测点取值为0，第2个取值为1，依次递增；ε为随机误差项。

表1 运营评价指标变量及其定义

表2 医疗服务能力指标的时间回归结果

2.3 数据处理与统计分析方法

采用Stata 16.0软件进行实证分析。对样本数据进行处理：（1）剔除住院天数大于60天的病例，因DRG支付方式主要适用于急症期患者的住院服务评价；（2）剔除住院费用小于5元的极端病例；（3）剔除缺失数据的样本。为排除异常值的干扰，在使用中断时间序列进行分析前，通过DW检验控制潜在的自相关问题。

3 实证检验结果

3.1 DRG支付方式实施对医院医疗服务能力的作用效果

DRG支付方式实施后，样本医院的医疗服务能力不断增强。在2021年初期试点后，样本医院病组数量呈现显著上升趋势，诊疗服务所涵盖疾病类型的范围不断增加。入组率在DRG支付方式实施时显著增加，实施后上升趋势显著，说明样本医院能够严格遵循病案首页的填写规范与相应的编码规则，保证相关病例准确入组，病案管理水平有较大提升。出院人数和总权重在政策干预后均呈现上升态势，说明样本医院能够基本满足患者的医疗需求，得到患者的广泛认可，住院患者服务产出量逐年攀升。CMI与四级手术占比也呈增长趋势，意味着样本医院在日常诊治过程中不断增加疑难重症的占比，优化病种管理，明确自身三级医院的功能角色定位（表2）。

3.2 DRG支付方式实施对医疗服务效率的作用效果

实施DRG支付后，样本医院的医疗服务效率显著提升。具体而言，患者例均住院费用在DRG政策实施时有显著下降，其后也呈现下降趋势，说明样本医院在提供高效医疗服务的同时，切实减轻了患者就医的经济负担。药占比在政策实施时有明显下降，耗占比却略有上升，因样本医院作为高水平医院，创新型项目技术的高值耗材会有所增长。但从长期来看，药占比、耗占比均呈现下降态势，体现医务人员劳动价值的治疗收入占比逐渐增高，医疗服务价格日趋合理。DRG支付方式所产生的激励约束机制会将患者治疗过程中的化验检查、药品卫材等作为医院医疗价值链中的成本，而非价值链的增值部分，有效抑制医院过度医疗的动机，不断优化收入费用结构。同时，样本医院的平均住院日不断下降，与其不断优化患者就诊流程细节密不可分。该院采用MDT管理、PDCA循环与品管圈等多种方式，瞄准患者就诊服务的难点和痛点，成立专病诊疗中心，推动日间手术模式进展，并且利用互联网医院线上平台，实现医疗服务远程闭环，既保障了医疗质量，又有效提升了医院运营效率，减少无效住院日。此外，样本医院的时间消耗指数与费用消耗指数总体上呈现下降趋势，作为区域医疗中心已达到较理想的运行状态（表3）。

表3 医疗服务效率指标的时间回归结果

3.3 DRG支付方式实施对医疗质量安全的作用效果

在政策干预下，样本医院的医疗质量安全得到有效保证（表4）。作为国家卫生健康委医疗质量安全改进目标的重要考核标准，不良事件报告率显著提升，表明医院能有效识别与报告医疗质量安全隐患问题，及时发现与整治未造成严重不良后果的医疗负性事件，维护患者安全。同时，低风险死亡率呈现下降趋势；因样本医院在死亡病例的管理过程中，能自查自纠决策结果，多部门MDT协同分析死亡病例，不断增强低风险死亡患者诊疗过程的管控水平，最终达到有效管理的目的。

表4 质量安全指标的时间回归结果

3.4 DRG支付方式实施的医保监管效果

DRG付费实施前，医保结余占住院收入比重呈下降趋势（α1＝-0.415），在5%的水平上显著。医保支付方式改革后，医保监管成效更为显著。样本医院住院收入中，来自医保基金的收入比例有明显的上升趋势（α3＝0.661），在1%水平上差异有统计学意义。医保支付方式改革在提高医保基金使用效率方面有明显成效。医院已逐步适应该支付方式，控制医疗费用的意识不断增强，医保的保障机制与杠杆作用得到有效发挥，同时也大大减轻了患者的医疗经济负担。

4 思考与建议

4.1 细化预算底层逻辑，优化顶层设计

在DRG支付方式改革背景下，传统的预算编制体系已不再适应公立医院高质量发展的新要求。医院应参照DRG支付标准，细化预算底层逻辑编制的颗粒度，构建病组收支预算。在以往年度病组数据的基础上，参照支付标准与实际费用的比较结果，结合标准化的临床路径，确立预算病组合理的次均费用，最终形成从医院总体预算到科室、病组的三级预算体系，以提升临床科室对精细化成本控制的关注度。同时，在预算执行过程中，应加强对病组临床路径的管控，关注次均费用与标准费用的差异，并不断改进，保证预算的实施效果与准确性。

4.2 整合绩效核算方法，优化绩效考评体系

绩效分配作为落实医院战略目标的重要抓手，需顺应医院改革与发展的现实环境，契合医保支付方式改革的时代背景。医院在进行绩效核算时，应充分考虑DRG分组的复杂性，合理评估医疗服务的技术难度与价值高低，结合DRG指标结果进行考评。比如，对手术室医师，可以侧重考核其手术量与三、四级手术难度指标；对临床科室医师，侧重考评其CMI值；对护理人员，重点考核其住院床日数与服务人次等。在此过程中，不断优化临床业务能力与医疗成果考评体系，实现医疗服务价值的有效区分。在绩效核算方法制定时，医院应多部门协同推进，并与临床一线职工充分沟通，在业财融合过程中深度感知不同医疗业务的复杂程度与专业性，通过完善的绩效考评体系达成组织与职工个人未来愿景同频共振的战略目标。

4.3 量化运营管理成效，重塑管理关键路径

为提升内部管理的精细化水平，医院应将运营标准细化和量化，搭建面向全院服务的综合运营分析平台，依托大数据实时监测自动抓取其运营管理的重点指标数据，定期向不同层次的管理者与信息需求者提供，使运营成效可度量。在此基础上，医院还可通过波士顿矩阵对科室与病种结构进行深入剖析，以标杆科室、优势病种作为引领，让医院运营战略精准发力，使院内资源合理配置。最终形成事前有预算规划、事中有管理控制、事后有绩效考核奖惩的全流程战略布局。