序贯健肌操联合体外膈肌起搏干预在无创机械通气患者中的应用

王文敏 冯 岩

机械通气是临床用于缓解呼吸衰竭的常用干预方法,多数患者在疾病得到控制后均可顺利脱离呼吸机,然而,约有20%～30%的患者存在机械通气时间延长或撤机困难的状况[1-2]。膈肌作为呼吸肌群作用的主要驱动力,其功能下降会直接对呼吸功能造成影响,导致脱离呼吸机困难,而一旦患者脱离呼吸机失败,死亡风险将增加40%～50%[3-4]。因此,如何有效预防膈肌功能下降具有重要意义。体外膈肌起搏(external diaphragmatic pacing,EDP)是利用电极在体表刺激膈神经,诱发膈肌收缩,进而锻炼膈肌功能。该技术目前已被国内外多项研究证实其安全有效性[5-6]。中医学中并无“呼吸机相关膈肌功能障碍”的说法,但依据其临床表现可将其归类于痿证。伴随现代中医的发展,对痿证的认识不断加深[7]。研究[8]显示,改良后的坐式八段锦应用于呼吸机依赖患者,有助于改善患者的心肺功能、减轻焦虑症状、缩短呼吸机使用时间,并提高患者的生活质量。但该研究仅为个案报道,本研究在该研究基础之上按照患者是否能主动活动建立了卧式及坐式序贯健肌操,并联合EDP治疗以提高呼吸机依赖患者的心肺功能,取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月-2023年5月郑州市第一人民医院神经重症监护室收治的108例无创机械通气患者为研究对象。纳入标准:诊断为呼吸衰竭;行无创机械通气;年龄≥18岁;入住ICU时间≥24 h;中枢呼吸功能无异常、血流动力学稳定;患者家属均知情同意,自愿参与本研究。排除标准:昏迷,神志不清醒;合并气胸、胸膜增厚粘连等EDP干预禁忌证;合并恶性肿瘤;神经肌肉疾病;合并血液疾病、自身免疫系统异常;有颈、腰椎手术史,胸部皮肤破损。剔除标准:干预依从性差;主动要求退出。采用随机数字表法将其分为对照组与观察组,各54例,2组一般资料比较,差异无统计学意义(表1),具有可比性。本研究经郑州市第一人民医院伦理委员会审核批准。

表1 2组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

在常规护理的基础上给予EDP干预。使用体外膈肌起搏器将治疗电极贴贴于患者胸锁乳突肌下端外缘1/3处,辅助电极贴贴于锁骨中线第2肋间,设置起搏次数为患者呼吸频率的2倍,刺激频率为40 Hz,刺激强度从低到高调节,以患者耐受为宜。每次30 min,每日1次,每周治疗5次,共治疗2周。

1.2.2 观察组

在对照组基础上联合序贯健肌操干预。序贯健肌操干预方案分为卧位、坐位2种训练方式,首次干预控制于机械通气6 h内开展,随后每日干预时间固定在同一时段内。对于无法主动活动的患者采用卧位训练,即在2名康复师的协助下进行训练;对能够主动活动的患者,采用坐位训练。要求患者在训练过程中配合动作进行深长的腹式呼吸。

1.2.2.1 卧位训练

卧位预备式:患者采用平卧位,双手自然放于躯干两侧。一式:2名康复师分别站于患者两侧并同时一手托起患者肘部,一手握住手腕,随后2人同时将患者上肢缓慢举至头顶,停顿3 s后缓慢放于患者身体两侧,嘱患者举手时吸气,举到头顶时屏气,下按时呼气,一上一下记为1次,干预3次。二式:2名康复师的站位及手部动作同一式,帮助患者做屈肘运动,并将双肘抬高至胸前,由左侧康复师将左手伸直推出(吸气),停顿3 s(屏气),随后将患者上肢缓慢收回(呼气),放于肢体左侧,右侧肘部同上述操作,一左一右为1次,共干预3次。三式:2名康复师一手放于患者腕部,将手臂微微举起并外展,运用另一手手掌尺侧叩击患者曲泽穴、内关穴,每个穴位叩击3下为1次,共扣击3次,力度以患者能耐受为宜,随后将患者上肢缓慢放于肢体两侧。四式:2名康复师分别站于患者下肢两侧,双手分别放在患者腘窝、小腿下方,抬起患者双腿离开床面,使下肢做脚踏自行车运动,依据患者耐受程度扩大运动幅度,持续30 s,随后帮助患者恢复体位。

1.2.2.2 坐位训练

坐位预备式:抬起患者床头使其垂直于床面,首先由康复师为患者介绍序贯健肌操的方法,予以心理疏导,告知患者保持放松,双手掌心自然向下放于大腿上。一式:嘱患者双手十指交叉置于小腹前,深吸气,同时翻掌向上并伸直上肢关节举过头顶,仰头目视两掌,屏气,停顿3 s后随着呼气缓慢放下双臂,置于肢体两侧,一上一下记为1次,重复3次。二式:吸气,双掌向上于胸前交叉,左掌在外,掌心向内,目视前方,呼气,右手屈指向右拉至右乳同高处,同时左掌掌心向外推出,头部转至左侧凝视远方,屏气停顿3 s后吸气,右手向右划弧线至右斜方,掌心向外,同时头部转至右侧,目视右掌,呼气,随后两掌缓慢放于小腹前,掌心向上。此为左式,右式反之,一左一右为1次,共干预3次。三式:双手上捧至胸前,手指屈曲,双手分别敲击对侧腕部,连续敲击3下为1次,共干预3次。四式:患者与康复师掌心相对,十指相扣,嘱患者吸气,并屏气约3 s,此时双掌与康复师做对抗运动,呼气时放松双掌,掌心向上放于腹前,随后康复师将双手虎口放于患者双侧胸廓下缘,嘱患者深吸气持续3 s后,排出浊气,一呼一吸为1次,反复3次后将双手掌心向下自然置于大腿两侧。以上动作1次/d,15 min/次,持续干预2周。

1.3 观察指标

(1)膈肌功能。分别于干预前、干预2周后运用便携B超机测量患者的膈肌活动程度,测量5个呼吸周期取平均值,测量指标包括膈肌移动度(DE)、吸气末及呼气末膈肌厚度。(2)临床指标。记录2组机械通气时间、撤机成功率、ICU住院时间。撤机成功:脱机48 h内能够自主呼吸,无需再次进行插管及任何形式的呼吸支持[9]。(3)血气分析指标。干预前、干预2周后按照血气针说明采集动脉血,运用血气分析仪测定动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)及氧合指数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床指标比较

观察组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组,撤机成功率高于对照组。见表2。

表2 2组临床指标比较

2.2 2组膈肌功能比较

干预前,2组DE、吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度比较,差异均无统计学意义;干预后,观察组DE、吸气末膈肌厚度及呼气末膈肌厚度均多于对照组。见表3。

表3 2组DE、吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度比较

2.3 2组血气分析指标比较

干预前,观察组PaO2、PaCO2及氧合指数比较,差异均无统计学意义;干预后,观察组PaO2、氧合指数均高于对照组,PaCO2低于对照组。见表4。

表4 2组PaO2、PaCO2及氧合指数比较

3 讨论

机械通气在临床上是用于维持患者气体交换和足够肺泡通气的常用手段,其主要目的是纠正呼吸衰竭、改善呼吸肌乏力、提供呼吸支持,已广泛用于危重患者的生命支持[10]。但机械通气在维持呼吸的同时还会引起呼吸机相关肺损伤、 呼吸机相关性肺炎等并发症,且越来越多的学者指出,在机械通气治疗后的一段时间内,患者的膈肌功能会受到不同程度的影响,即呼吸机相关膈肌功能障碍,这也是导致患者脱机困难的重要影响因素[11]。序贯健肌操以患者的早期康复需求为主,将现代运动康复学与传统八段锦结合,具有安全、易学、简便、适用范围广的特点,且目前未见其与EDP联合应用的相关报道。

膈肌是人体中最为重要的吸气肌,机械通气会改变膈肌细胞结构,造成膈肌肌力下降,是导致撤机困难的重要因素。机械通气期间,每天膈肌萎缩率达到2.4%～10.9%[12]。膈肌的运动以活塞样为特征,吸气时膈肌变厚并下移,长度缩短,呼气时膈肌变薄并上升。本研究中,观察组DE、吸气末膈肌厚度及呼气末膈肌厚度均高于对照组,提示序贯健肌操联合EDP干预能有效改善患者膈肌功能。EDP在体表刺激膈神经后加强了膈肌运动单位收缩,对呼吸系统发挥向心性与离心性膈神经兴奋两种效应,即增加补呼气与深吸气,进而对膈肌功能产生影响。序贯健肌操是在我国中医传统八段锦的基础上发展而来的干预方法,在完成过程中,要求患者以深长的腹式呼吸为主,加大了膈肌运动幅度与呼吸深度,从而充分锻炼呼吸肌群,改善了膈肌功能[13]。本研究中,观察组ICU住院时间、机械通气时间均短于对照组,撤机成功率高于对照组,提示序贯健肌操联合EDP干预能有效缩短治疗时间、提高撤机成功率。分析原因,EDP干预及序贯健肌操通过改善患者膈肌功能,调节患者肌肉功能与质量,促进疾病治疗。此外,序贯健肌操的动作顺序及强度符合生理学规律,能促进血液流动,改善神经体液调节功能,还会对心血管、消化、呼吸及运动器官产生良好的调节作用,进而缩短ICU住院时间,促进疾病恢复[14]。大多机械通气患者经长时间治疗后气道内侧会黏附大量分泌物,出现二氧化碳潴留等状况,进而引起血气分析指标变化,本研究中,观察组PaO2、氧合指数均高于对照组,PaCO2低于对照组,证实序贯健肌操联合EDP干预可改善患者血气分析指标。EDP干预通过电刺激可对膈肌产生刺激,使其运动幅度接近生理模式,进而增加肺气体量,改善患者氧合,在此基础上联用序贯健肌操进一步使膈肌得到锻炼,提高了胸腔容积,增强了呼吸肌力量,改善了氧合,促进了血气分析指标恢复正常。

综上所述,序贯健肌操联合EDP干预对无创机械通气患者应用效果明显,能缩短患者机械通气时间,提高撤机成功率,预防膈肌萎缩,改善呼吸功能。