姚芷龄从调气血安五脏辨治不寐

2024-05-07徐质迎方金凤姚芷龄江西中医药大学南昌330004江西中医药大学附属医院南昌330006

江西中医药 2024年2期

★ 徐质迎方金凤姚芷龄（.江西中医药大学南昌 330004；.江西中医药大学附属医院南昌 330006）

不寐，现代医学称其为失眠，是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。随着时代的迅速发展，人们生活方式的改变以及生活压力的提高，不寐的发病率呈逐年上升趋势，严重影响着人们的身心健康。西医治疗不寐病，多使用镇静、安眠等药物，许多患者担心其毒性及副作用，不敢轻易服药。而中医通过调理人体气血虚实变化及运行状态，使五脏各司其职，从而达到治愈的目的。姚芷龄，江西省著名妇科专家，从医50 余载，对待疾病细致入微，尤其重视气血盈亏与脏腑气机。姚师认为气血不足是不寐发病的主要内在因素，气血不足则五脏失养，五脏系五神，神无所依则寐不能安。故姚师临床上善于调理人体气血、安和五脏以治疗气血不足所致不寐，且收效极佳。

1 气血失和、五脏不安均致不寐

人体是一个有机整体，以五脏为中心，通过经络沟通联系，以精、气、血、津液为物质基础，共同维持生命的有序运行。《素问·宣明五气》中有“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”的记载，正所谓五脏舍五神，神者又有赖于气血濡养，五脏气血调和则神安，气血阴阳失调则影响五神，神不安于位则不寐［1］。

1.1 血不养心，心神失养而不寐

《黄帝内经·素问·邪客第七十一》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之舍也……心伤则神去，神去则死矣。”心主神志活动，心神与睡眠的关系密不可分。心主血脉，血在人体脉管中的正常运行离不开心气的推动，气能行血亦能生血，故气血与心密切相关。《景岳全书·不寐》有“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证”的记载，故过度劳心伤神使得心血暗耗，或素体气血亏虚，不能濡养心脏，使得心神不安而不寐［2］。

1.2 脾虚失运，气血乏源而不寐

脾为后天之本，气血生化之源。脾在志为意，脾的功能正常与否与人的睡眠密切相关，脾对水谷精微的运化功能正常是保证睡眠正常的基本条件。脾胃运化正常，则气血生化有源，脾意得充，心神得养，夜寐得安。若脾虚失运，精微化生无源，气血虚衰，意不入舍，心失所养，阴不涵阳，阳不入阴，心神不安，发为不寐［3］。

1.3 肝不藏血，神魂无依而不寐

《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”肝体属阴，主藏血，为神魂内守之所，是夜寐神安的生理基础。若肝血亏虚，血不摄魂而魂无所依，则夜不寐，或夜梦多、做噩梦。且肝主情志，以肝藏血为基础，即“肝体阴而用阳”之理，若肝血亏虚，肝体不柔，情志不畅，则五脏气机失常、气血紊乱、神魂不安，故而夜不能寐［4］。临床上可见患者除失眠外，多伴有烦躁不安、易怒或抑郁不安、多愁善感等情志异常的情况。

1.4 肾精亏虚，阴阳失调而不寐

《灵枢·营卫生会篇》中记载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”肾为先天之本，肾藏精。若肾精充足，则肾水与心火相济而寐安，若肾精亏虚，夜间精气不能上济以涵养心神，心火不能下交于肾，故神志不能内舍而夜寐早寤。同时，肾主骨，骨生髓，髓生血。精血同源，若肾精亏虚，精血乏源致心神失养，阴阳失调而不寐。

1.5 肺气郁阻，神为邪扰而不寐

肺主气司呼吸，主宣发肃降，肺朝百脉。人体气血的运行需要通过经脉会聚于肺，再通过肺的呼吸，输布至全身。故心血的运行，有赖于肺气的推动，随着气的升降出入而运行于周身，肺辅助心脏，推动和调节血液运行。肺气充足，正常敷布和调节血液运行则寐安。若肺气不足，宣发肃降异常致气血运行不畅，肺藏魄而不能安，故发为不寐。

2 重视气血以调五脏

2.1 补养气血，调和五脏则寐安

人体的生命活动是以五脏为中心，以五脏所藏之精、气、血、津液为物质基础，姚师认为气血虚弱是失眠症发病的主要内在因素。气血是构成和维持人体生命活动的最基本的物质。气与血相互生发、相互依托、共生共存，共同维系并促进着生命活动。“气为血之帅，血为气之母”，气能生血、行血、摄血，血能养气、载气。气虚则化生血液功能减弱，气虚则无力推动血液在周身运行，气虚则不能统摄血液在脉管中正常运行。血虚则气不能正常流通，功能活动减弱。五脏气血充足，则神藏于心，魄藏于肺，魂归于肝，意归于脾，志归于肾，即神、魄、魂、意、志各安其位，方可正常睡眠。五脏气血亏虚，外邪趁机而入，扰乱心神，使五神出现变化致睡眠障碍，故治疗中以扶正补虚、补养气血、调和五脏为主，使五脏安定、五神安宁方能安眠。

2.2 平补气血，补而不滞

在临床中，姚师善于通过细致的诊脉来判断患者气血亏虚的程度，如脉细、脉极细、脉细如丝、脉弱。她认为，气血不足者，应稍补气血，气血亏虚严重者，须考虑患者虚不受补。脾胃为气血生化之源，当气血亏虚严重时，脾胃运化功能也随之下降，此时若补血之药量重，滋腻过甚，则脾虚不能运化，堆积于体内，阻碍脏腑气机，故在用药上应做到药量轻灵、药味精简独到。姚师常教导我们，用药如用兵，治病不可急于求成。

姚师常用八珍汤作为平补气血的基础方，再根据患者的体质及其他伴随症状随证加减。八珍汤出自《瑞竹堂经验方》，又名八珍散，是中医气血双补名方，治疗“脐腹疼痛，全不思食，脏腑怯弱，泄泻，小腹坚痛，时作寒热”。八珍汤为四君子汤合四物汤，其主要药物为人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、甘草，具有益气补血的功效，治疗气血两虚证，症见面色苍白或萎黄、头晕目眩、四肢倦怠、气短懒言、心悸怔忡、舌淡苔薄白、脉细弱或虚大无力。药理研究认为，八珍汤在激发骨髓造血细胞增殖、促进Hb 及白细胞恢复、调节免疫功能等方面具有明显作用［5］。八珍汤以补肾填精之熟地黄及大补元气之人参为君药，方含补血之四物汤和补气之四君子汤，既能补养肾精，又可健运脾胃，从而通过补益先天之精、充养后天之精实现补气补血目的。若患者脾胃虚弱，可将熟地改为生地，人参改为党参，并加陈皮理气健脾；若患者夜间盗汗明显，可加大剂量浮小麦益气除热止汗；若患者气虚偏重，可加用黄芪，或加用红景天；患者肝郁明显可加玫瑰花轻疏肝气；心神不宁可加合欢皮、夜交藤；患者内有湿热可将茯苓改为土茯苓。

3 病案分析

患者胡某，女，48 岁，2022 年1 月10 日初诊。主诉失眠3 个月，加重1 个月。患者自诉3 个月前因过度担心在外子女出现失眠，彻夜不眠，白天有疲倦昏沉感，但仍难以入睡，1 个月前症状加重，一直服用安眠药，效果不佳，且副作用明显，故欲前来中药调理。现症：睡眠障碍，难入睡，精神尚可，夜间无疲倦感，无其他不适，平素口味清淡，饮冷易腹泻，口中和，纳可，大便日一行，成形，稍挂厕，偶有不尽感，质软，色黄，便前无腹痛，小便平。舌体偏瘦小，舌质暗红，苔微黄腻，左侧舌面有1 个瘀点。脉细弱，稍欠流利，尺沉，右寸前约1/3 不足。拟方：八珍汤加减。具体方药如下：党参15 g，白术12 g，茯苓12 g，炙甘草6 g，当归12 g，白芍10 g，川芎10 g，熟地10 g，防风6 g，红景天6 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g，陈皮10g。7 剂。水煎服，1 日2 次。2022 年1 月17 日二诊：患者睡眠障碍稍改善，服用安定类药物可保持5 h睡眠，可自主睡眠3 h，白日精神尚可，夜间疲倦感，白日无昏沉感。舌质偏暗红，边尖较红，苔白底浮黄，两侧较厚微腻，隐见齿痕。脉细稍减，右较弱，稍欠流利，尺沉。拟方：上方去红景天，加山香圆叶10 g，15 剂。2022 年2 月1 日三诊：服上方7 剂，余8 剂，服药期间大便溏软，每日1～2 次，便前肠鸣音重，矢气较多，偶有臭味，无不尽感，无便前腹痛。睡眠治疗较前改善，但多梦，有时恶梦，自诉安眠药可减半。舌质偏暗红，苔白底浮黄中部较厚，尖略红。脉细弱较前稍减，两寸稍旺。拟方：上余方加神曲8 剂。2022 年2 月9 日四诊：服上方8 剂，无腹泻，大便前半成形，后半不成形，睡眠障碍改善较多，现已停安眠药，夜间自行入睡5 h，梦稍多，无口干口苦，纳可，小便平。舌质正红，边尖红甚，苔中后微黄腻，中有细小裂纹。脉细中取略弦，稍欠流利，尺沉。拟方：上方去陈皮、防风，加橘核15 g、夏枯草15 g。20 剂。随访：服上方八珍汤加减20 剂，患者睡眠基本完全恢复，可正常入睡，无多梦现象。

按：本患者为思虑过度伤神所致气血亏虚之不寐，姚师诊其脉细如发丝、脉弱，谓其气血所虚程度重，姚师以八珍汤为底方，加重党参之剂量，并辅以红景天6 g 补气，加合欢皮解郁安神、和血促进睡眠，夜交藤养心安神、滋养心肾。陈皮理气健脾、调中，行脾胃之气以防滋补太过导致脾胃气滞；加入防风，是患者寸脉不足，仿玉屏风之意，增强患者肺气以固卫表。二诊中，患者脉象较前稍有好转，睡眠亦稍有好转，并自觉白日精神转佳，考虑到患者大便不成形，稍挂厕，舌苔微黄腻，脉细较前稍减，即去红景天，加山香圆叶清热祛湿。三诊，患者脉弱亦较前减，气血皆起，患者诉服药期间大便不成形，姚师告知其身体、脾胃仍虚弱，稍加一味清热药即难以承受，便嘱其余方加神曲以健脾开胃消食。四诊，患者欣然就诊，喜笑颜开，诉其后服药期间无腹泻，睡眠亦好转许多，虽未完全正常，但已知足，现已可停安眠药，感激至极。姚师视其肝已舒，寸脉起，即去陈皮、防风，考虑其过往有甲状腺结节病史，遂加橘核、夏枯草理气散结解毒。随访患者不寐已愈，并不再惧怕睡眠。