林丽莉教授从肝辨治“畏光失眠”经验

2024-05-07王仁山陈栋南指导老师林丽莉

福建中医药 2024年1期

王仁山，陈栋南指导老师：林丽莉

（1.福建中医药大学中医学院，福建福州 350122；2.福建中医药大学针灸学院，福建福州 350122；3.福建省中医药科学院，福建福州 350003）

现代社会面临严重光污染，其所引起的非自然光对人类生活环境影响重大。临床中不少患者对外界各种非自然光异常敏感，夜卧闭目时始终自觉眼周有光线刺激而难以入寐，即使采取各种遮光措施依然无法入睡。鉴于该病的鲜明特点，笔者称之为“畏光失眠”。笔者所在团队据临床观察发现：“畏光失眠”患者以年轻群体居多，常因平素学业繁重或工作压力大、休息时间短，并有熬夜习惯，大多在已有“畏光失眠”的基础上仍需长时间用眼，导致恶性循环。这类患者在使用西药调节眼睛功能的同时，又长期服用镇静催眠药或抗抑郁药物，不仅产生了药物依赖现象，而且多种西药联合应用也易出现各种毒副作用。本团队带头人林丽莉教授长期致力于针灸推拿的临床、科研与教学工作，提出外治内调、茶饮药膳一体化的中医“防治康”模块化方案，在诸多疑难杂症的治疗中取得佳效。笔者有幸跟随林教授学习，发现其从肝入手，通过外治内调治疗“畏光失眠”，疗效确切，现将其从肝论治“畏光失眠”的经验总结如下。

1 “畏光失眠”病因病机

中医学中并无“畏光失眠”这一病名，基于其临床表现可归为“羞明”“不寐”范畴。综合患者特有的畏光表现与焦虑情绪，林教授认为“畏光失眠”与肝功能失常密切相关。

1.1 肝与畏光畏光属于目疾范畴，中医理论认为肝与目关系密切，《素问·金匮真言论篇》记载：“东方青色，入通于肝，开窍于目”。肝通过经脉与目直接相连，如《灵枢·经脉》所记载“肝足厥阴之脉……连目系”。目睛功能的正常发挥离不开肝气、肝血的滋养，如《素问·五脏生成篇》有“肝受血而能视”一说［1］。《素问直解·玉机真脏论第十九篇》曰：“肝受邪，故闷瞀”，可知目疾与肝的气血阴阳失调密切相关。同时，他脏受病，亦可累及于肝，从而间接诱发畏光。

1.1.1 肝木失和，目睛失养《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”“畏光失眠”患者平素常有情绪紧张、焦虑或有不良生活习惯，如熬夜、过度使用电子产品等，常致肝木失和。林教授认为肝木失和有虚实之分：实则肝气被郁，肝失疏泄，气机不畅，津液停聚，或肝气久郁，气郁血瘀，阻塞脉络；虚则肝气不足，肝血亏虚，津液运行输布无力，终致气血津液难以上濡于目，出现畏光。

1.1.2 肝病及脾，精不养目《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”林教授认为肝气机不利，易横逆克土，损伤脾胃。《兰室秘藏·眼耳鼻门》指出：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。”脾胃受损，失于健运，五脏六腑之精气难以上贯于目，故可继发畏光。

1.2 肝与失眠失眠亦与肝生理功能异常相关。由肝生理功能异常引发失眠的原因诸多，如情志因素导致肝疏泄失司，气机紊乱，抑或是劳损之疾导致肝藏血不足，均可致肝之气血失和，阴阳失衡，发为不寐［2］。

1.2.1 肝郁化火，魂神不守寐之安者，神藏于心，魂舍于肝。若脏神不守，神机不安，即生不寐［3］。“畏光失眠”患者主观感受到外界光线的刺激而无所适从，同时患者因时刻担心能否入睡而心生厌烦，加之日常生活中的焦虑情绪，此时肝气郁结，气郁化火，上扰心神，致神气不宁，神不守舍。同时，肝藏血，血舍魂，郁火灼伤肝血，则魂无所舍，不得内藏，而发不寐，如《症因脉治·内伤不得卧》曰：“肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。此外，《灵枢·营卫生会篇》曰：“血者神气也。”可知心主血脉与藏神功能密切相关，相互影响。《素问·五脏生成篇》云：“人卧则血归于肝”，若肝火扰动心神，心神不定，不得驭气以调控血液运行，使心血不能归藏于肝，亦致肝不藏魂，魂不守舍，肝魂、心神不得安居其舍，故发为失眠。

1.2.2 肝血亏虚，魂神失养肝为魂之处，魂与神一样，皆以血为主要物质基础。肝血充足，肝魂得以濡养，魂安则寐佳。倘若肝血虚少，则魂失所养，不得安宁，妄行游离，遂致入睡困难；同时，肝血亏虚，肝气失于荣养，气机失调，也会加重肝血之不足，形成恶性循环，继而波及肝魂，加重睡眠障碍［4-5］。此外，肝血亏虚亦可牵连于心，影响心神。如肝血亏虚，气运无力，既不足上济于心，使心神失去心血濡养而异常亢奋［6］，又因推动无力，气郁血瘀，而致心神失养。且肝阴血不足，制约无力，易致肝气升发太过，引动肝火上炎，入心扰神，加重失眠。林教授认为：患者若平素体质虚弱，伴思虑过度，暗耗阴血，或性情急躁，肝火旺盛，灼耗阴血，均可致肝血亏虚，不足以濡养魂神，遂发为不寐。

畏光与失眠证本一源，又相互影响，临床上同时出现时称为“畏光失眠”。

2 “畏光失眠”治疗

对于“畏光失眠”的治疗，林教授认为在安神的同时要让目睛恢复其正常生理功能，即所谓“和目”，这样目睛才能适应正常的光线刺激，患者方能在夜晚正常闭目而入睡。而肝与“畏光失眠”的发生关系密切，因此采用“调肝”方法让肝恢复其正常的疏泄、藏血等生理功能，是使目睛功能恢复正常、“畏光失眠”消除的核心所在。临证中林教授针对肝木失和的病机本质，强调经典方、经典穴位的运用，通过外治内调，调肝和目，安神助眠。此外，在治疗过程中，也注重防治肝木乘克脾土。

2.1 调肝和目，兼以安神对于“畏光失眠”偏于实证的患者，林教授常选用逍遥散、柴胡疏肝散等经典方配合行气活血、散瘀除热、清肝明目之品加减，如柴胡、枳壳、香附、牡丹皮、赤芍、栀子、薄荷、决明子等。和目重在调肝，而肝肾同源，风池、睛明穴分别为足少阳胆经、足太阳膀胱经腧穴，是分布于头面且与肝、肾相表里的阳经腧穴，针之可同时疏调肝肾二经，促进气血精微周流于五脏六腑之间而上注于目窍，为治疗眼病的重要对穴［7］。故林教授常以针刺风池、睛明穴为基本方法，同时配合生姜刮痧、隔行气药灸（行气药组成：木香2.5 g，丁香2.5 g，川芎5 g，白芥子5 g，延胡索15 g，打碎制成粉末，每30 g 粉末用20 g 生姜汁调匀成药膏）、一指禅偏锋推眼眶等疗法，以调畅气机，舒筋通络，使“肝目调和”。对于“畏光失眠”偏于虚证的患者，林教授常以酸枣仁汤为基本方，配合酸味的白芍、五味子，苦味的炒生地黄、炒菊花，甘味的党参、炙甘草等进行加减，蕴“酸入肝，苦入心，甘入脾……肝虚则用此法”之意；外治方面保留上述的干预措施，并另取肝俞、胆俞穴，行毫针补法以养肝明目；因这类患者还伴有严重的失眠，林教授常选用牡蛎、龙骨等潜镇安神之品，并酌情加入合欢皮、夜交藤等味甘性平的养心安神药，并配合姜刮百会、四神聪、安眠穴以及心经以内外同治。

2.2 顾护脾胃，以防传变林教授认为：“畏光失眠”病程偏长，肝病日久易损伤脾胃，即使患者没有表现出明显的症状，在治疗的过程中也应时刻重视对脾胃的顾护。在中药内调方面，林教授常用黄芪、白术、党参、炙甘草等益气健脾，外治方面以针刺脾俞、胃俞穴为主，行毫针补法，并根据兼症配合其他外治法。

病例介绍

患者陈某，男，19 岁，2022 年5 月28 日初诊。主诉：畏光入睡困难8 年余。现病史：患者8 年前无明显诱因出现因畏光而入睡困难，夜寐时稍有微弱光亮就难以入睡，日间倦怠乏力，情绪时常低落，对诸多事物兴趣减退，平素学习压力大时症状加重，曾多方求诊，未见良效。辰下症：畏光，入睡困难，目赤，烦躁易怒，纳差脘痞，身困，乏力倦怠，小便短赤，大便干而臭秽，舌尖边红，苔黄，脉弦细。临床探穴：睛明、风池、中脘、气海穴压痛明显，百会、安眠、四神聪穴有酸楚反应。中医诊断：不寐（肝郁脾虚、郁火扰心证）。西医诊断：失眠。治法：疏肝健脾，清心安神。予以针灸与推拿：针刺双侧睛明，选用0.25 mm×40 mm 一次性无菌毫针，用左手指将眼球向外侧轻推固定，右手缓慢进针，针尖方向略朝向后上方，不提插，不捻转；针刺双侧风池，选用0.25 mm×40 mm 一次性无菌毫针，向对侧鼻尖方向斜刺，予提插捻转，行平补平泻法，针刺得气后，留针20 min；姜刮百会、四神聪、安眠穴和心经各1～2 min；隔行气药灸气海、中脘、膻中穴3 壮；一指禅偏锋推上下眼眶2～3 min，沿眼眶边缘“8”字移动。配合中药内服，处方：醋北柴胡10 g，炒当归12 g，赤芍10 g，茯神20 g，薄荷（后入）3 g，炙甘草6 g，白术10 g，牡丹皮10 g，焦栀子10 g，决明子12 g，牡蛎（先煎）30 g，龙骨（先煎）30 g，甘松9 g，郁金12 g，淡竹叶15 g。10剂，水煎服，日1剂，午晚饭后40 min服用。嘱患者调饮食，畅情志，慎起居，避免过劳及用眼过度，定期复诊。

2022 年6 月25 日二诊：患者自述治疗当晚自觉畏光症状较以往略有减轻，可勉强入睡。内服中药3 d 后自觉畏光症状缓解较明显，睡眠质量有所改善，心情较以往舒畅；10 剂后上述症状改善明显，二便恢复正常，脘腹部痞满感消失。经进一步询问，患者自服用完10 剂药后至今未接受任何治疗。辰下症：仍时有身困乏力，并自觉腰酸，目中赤色仍存，较以往略轻，舌尖边淡红，苔薄黄，脉弦细。临床探穴：睛明、风池、中脘、气海穴压痛时有时无，肾俞、委中、腰部阿是穴压痛明显，百会、四神聪已无酸楚反应，安眠穴仍有酸楚反应，但较前为轻。针推治疗：取心俞、脾俞、胃俞、肾俞穴，选用0.25 mm×40 mm 一次性无菌毫针直刺，予提插补法；选用0.25 mm×25 mm 一次性无菌毫针直刺内关穴，予捻转补法；选用0.25 mm×40 mm 一次性无菌毫针直刺委中、阿是穴，不施手法，针刺得气后，留针20 min。姜刮督脉、风府、安眠穴、两侧膀胱经各1～2 min。隔行气药灸肝俞、胆俞穴3 壮；隔吴茱萸灸涌泉3 壮。中药内服：守上方去淡竹叶，加党参15 g，五加皮10 g，续服10 剂，煎服法同前。嘱患者注意饮食情志与用眼，劳逸结合。

2022 年8 月29 日回访：患者治疗至今无任何不适，且未再接受治疗。嘱患者日常注意调和身心，合理饮食，起居有常，不妄作劳，防止复发。

按语：《血证论·卧寐》曰：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”肝体阴而用阳，肝失疏泄，藏血失司，阴血亏虚，血不舍魂，发为不寐。肝窍在目，肝血无以上荣于目，故见畏光。此外，木郁乘土，脾运失职，气血生化无权，清阳不升，而见身困、乏力倦怠；中焦气机不畅，纳食欠佳，故脘腹痞满；水谷之海腐熟不及，宿食久积，化热伤津，故大便干臭；肝郁化火，扰动心神，则见烦躁易怒；心火下移小肠，故小便短赤；肝火循经上炎，则生目赤。本病证属肝郁脾虚，郁火扰心。治宜疏肝健脾，清心安神。

首诊针刺睛明、风池穴配合一指禅偏锋推上下眼眶以调畅气机，疏通眼周经脉气血，缓解视疲劳；姜刮百会、四神聪、安眠穴和心经以安神宁志；隔行气药灸气海、膻中穴通达气机；灸胃之募穴中脘穴以引动中气升发，一则和畅中焦枢纽以消除痞满，二则升提清气以肃降浊气。二诊针刺心俞、内关穴宁心安神，针刺脾俞、胃俞穴健脾和胃，针刺肾俞、委中、阿是穴以治腰酸；姜刮督脉、风府穴和两侧膀胱经意在畅达一身之阳气，使气顺则病自消；隔吴茱萸灸涌泉穴引火归元，以消目赤；隔行气药灸肝俞、胆俞穴疏肝行气，调畅情志。中药以丹栀逍遥散合柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁，以疏肝健脾，养血安神，兼清郁热。方中加淡竹叶清心利尿；加决明子合薄荷清肝明目；加甘松、郁金合柴胡开郁醒脾、疏肝安神。二诊患者已无溲赤，故去淡竹叶，再加党参合白术补气健脾以治纳差乏力，加五加皮补肝肾强筋骨以绝腰酸。针灸推拿配合中药口服，外治与内调并举，使针药相得，共奏显效。