国医大师杨春波运用“以酸治酸”法治疗食滞胃脘型吐酸经验

杨正宁，刘启鸿，黄铭涵，柯 晓* 指导老师：杨春波

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建省中医脾胃临床医学研究中心，福建 福州 350003；3.福建省名中医柯晓工作室，福建 福州 350003）

杨春波教授系全国第三届国医大师、中国中医科学院首届学部委员，从事临床、科研、教学近70 载，对中医脾胃病的诊治学验俱丰且自成体系。吐酸是指胃中酸水上泛，亦称泛酸，属于中医脾胃病范畴，常见于胃痛、痞满等症。现时临床医生治酸多喜在辨证论治的基础上加用瓦楞子、海螵蛸、牡蛎等碱性质重之品，取其碱性可中和胃酸之效，更有甚者不予辨证即随意使用，往往导致患者泛酸加重，甚或出现脘腹闷胀、大便不爽等症。杨老认为：临床遇到吐酸、烧心等症需要审证求因，不可随手即用瓦楞子、煅龙骨、煅牡蛎之品，这类药物多质重碍胃，适用于素体胃酸偏多的吐酸患者。若食滞胃脘、积而作酸者用之，则犯“虚虚实实”之戒。

笔者有幸跟随杨老门诊，观其治疗食滞胃脘型吐酸患者鲜少使用瓦楞子、海螵蛸等药治酸，亦不常用左金丸、香砂六君子汤等经方，反喜用山楂、木瓜等酸味药物及消食化积之剂“以酸治酸”，每获良效。现将杨老运用“以酸治酸”法治疗吐酸经验浅析如下，以飨同道。

1 杨老对食滞胃脘型吐酸的认识

杨老提出对吐酸病机认识要知古鉴今、以常达变。历代医家对吐酸的认识各有己见：隋代巢元方认为吐酸是因为寒、痰客于脾胃，水谷不化则发胀，气逆吐酸；金代李杲认为吐酸属肺寒；元代朱丹溪认为吐酸与肝、肺、胃皆有关。而《中医内科学》将吐酸主要分为寒、热两型。其中热证多由肝郁化热犯胃，胃气上逆所致，治以左金丸清肝泻火，和胃降逆；寒证多因脾胃虚弱，肝木乘土而成，治以香砂六君子汤健脾下气，温中散寒［1］。总之吐酸辨证不离寒热两端。现如今还有不少医家临证喜用瓦楞子、海螵蛸、牡蛎等碱性治酸之药，也不乏但见吐酸不辨寒热虚实即投此类药物者，然如此看似对症，却往往罔效，抑或致吐酸反复，难以根除，甚者出现吐酸更甚、胃脘闷胀、舌苔更见厚腻等病情加重的情况。现代亦有医家提出制酸类中药虽然大多以含碳酸钙为主要成分的贝壳类中药为主，如瓦楞子、牡蛎、海蛤壳等，但这类中药不能完全等同于西医的制酸药，其药效作用也不仅仅是中和胃酸［2］。杨老认为：一般情况下吐酸、嘈杂、烧心等症状同属于胃酸分泌过多，常见于饥饿性疾病，中医治疗常以清肝和胃或健脾温中等治法为主。但是，还有一种“以酸治酸”的方法在临床适用于食滞胃脘型吐酸。所谓“以酸治酸”之“酸”不应狭隘地理解为单指运用酸味药物，而应理解为消食导滞、化积祛酸之法。当今社会随着经济快速发展，人民群众的生活水平也有极大的提高，人们不再是处在饮食物匮乏的时代。相反，大部分人饮食过度，导致脾胃不堪重负，谷物肉食积于胃中不化，郁积化热生湿，作腐成酸，酸气随胃气上逆而成吐酸，所以，此类吐酸的病机是以饮食积滞、湿热蕴结为主。正如清代李用粹《证治汇补》所云：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者。”所以，食伤积滞而日久生酸也是导致吐酸的重要原因。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”因而，如果饮食物在胃中堆积不去，反而会损伤脾胃运化功能，若此时再投瓦楞子、牡蛎等质重碍胃之品，则会更伤脾胃、更助积滞，导致吐酸不减而反甚。

2 辨治经验

2.1 “谨查四诊”以辨之 吐酸是临床常见的脾胃病症状，多见于脾胃湿热、肝胃郁热、肝脾不调、胃阴亏损、脾胃虚寒证，而食滞胃脘证之吐酸常被忽视，故应予以仔细辨证鉴别。对于食滞胃脘证，临床上杨老强调审证求因、谨查四诊以辨之。① 望诊尤重形体及舌象：除大致观察患者形体胖瘦外，杨老必问其具体身高和体质量作为对辨别病人“虚实”的证素之一，并指出形体壮盛甚至超重之人相较形体瘦弱之人，常易因饮食不节而出现食滞胃脘之证，因此观察形体可作参考。食滞胃脘者必见腻苔，如《辨舌指南》云：“腻者……为秽浊盘踞中宫……必有食积为病。”杨老认为胃气循经上泛舌面为苔，若胃中积滞不化，必反映于舌面而见腻苔。② 闻诊察其“气”：食滞胃脘吐酸的患者常见口气酸腐、矢气腐臭或吐酸伴胃中食物气味。若酸水色黄质稠味腐，多为化热；若色清质稀味腥，多为有寒。③ 问诊究其因：《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”即饮食入胃以后，胃游溢精气，上输于脾来布散。杨老在临证时尤其重视对患者所病何来及胃的受纳情况的诊察，必首问患者“饮食何物？”“是否知饥？”，其认为饮食不节或不慎当属食滞胃脘之吐酸的主因，临诊必当细细查问患者是否有相关诱因。此外，药物和饮食均入于胃，若“不知饥”则说明胃必有积滞，此时胃收纳腐熟、脾布散精气功能皆已失常，则无论饮食还是药物都无法正常布散全身。④ 脉无定体供参考：杨老认为食滞胃脘型吐酸常可随患者素体不同而热化或寒化，且多兼湿，亦可夹虚，因此，其脉无定体。正如吴鞠通言：“湿热之证，脉无定体”，即湿热之邪多变故也。所以食滞胃脘证的症状可见吐酸、嘈杂、不知饥、纳呆、胃脘闷胀、大便不畅、小便黄、舌苔腻、脉无定体，其中当以吐酸、不知饥、苔腻为辨证要点。故对于吐酸之证，临床应该谨查四诊而辨之。

2.2 “以酸治酸”法治之 杨老临证治疗食滞胃脘型吐酸重用山楂，常用12～15 g 而取效。吴建华等［3］研究发现山楂含有丰富的有机酸，可以促进胃肠的蠕动与排空，有助消化。“以酸治酸”法是以山楂、木瓜等酸味消食药治疗食滞胃脘型吐酸的方法，此处治法之“酸”亦可理解为消食导滞法。若单纯饮食过度、积滞作酸，病程较短，杨老常用大山楂丸加减治疗；若饮食积滞日久，且有化热之象，症见口干，口臭，脘腹胀闷，苔黄腻偏干，脉见滑数，杨老喜用保和丸加减治疗。且认为其中连翘一味必不可减，乃宗张秉成“痞坚之处，必有伏阳”，取连翘苦寒散结而轻浮透热之效。杨老认为食滞胃脘之吐酸在临床上常见兼夹他证，应标本兼顾：若兼湿热，则加绵茵陈、黄连、生薏苡仁等清化湿热；若兼寒湿，则加苍术、白豆蔻、佩兰等燥湿散寒；若兼气滞，则加枳壳、厚朴、大腹皮等行气导滞；若兼血瘀，则加桃仁、五灵脂、蒲黄等活血化瘀。同时，治疗时应分清主次：若兼见神疲乏力、怕冷肢凉但舌苔厚腻，此为食积蕴湿中阻、气不外达之“假虚”，当予消积化湿直取其因，则积消湿化而虚象自解。若其人素体虚弱，不堪克化之剂，杨老喜加绞股蓝一味补气扶正。杨老认为绞股蓝枝茎蔓延，叶轻而薄，且以地上部分或全草入药，具有轻灵发散、补而不滞的特点，不似参、芪根茎入药，性醇厚重，补易生滞。若是火不暖土，胃火不足无力化物而渐生酸腐，则应在消导剂中稍加桂枝、附子，以补火助运。

病例介绍

患者，女，34 岁，2020 年3 月3 日初诊。近半月因饮食不慎，遂频见嗳腐泛酸，曾于其他医生处服中西药治疗，但效果不显且泛酸、腹胀更甚，故前来就诊。辰下：嗳腐泛酸频作，胃脘胀闷，不知饥饿，不欲饮食，大便溏黏，小便黄，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。杨老认为本病病机正是食滞胃中，化热生湿，积而作酸，宜消食除滞、清热化湿，处方：焦山楂15 g，六神曲12 g，麦芽20 g，谷芽20 g，茵陈10 g，黄连3 g，白扁豆12 g，枳壳10 g，砂仁（后入）4.5 g，赤芍10 g，萹蓄草10 g。7 剂，每日1 剂，水煎，分2 次服。嘱服药期间宜清淡饮食，以清粥小菜为宜。

2020 年3 月10 日二诊：嗳腐泛酸未作，胃脘闷胀亦减，知饥纳可，大便成形日1 次，小便淡黄，舌暗红，苔薄黄稍腻，脉弦。遂嘱合理饮食、适当运动，不再予药治疗。

按语：该患者嗳腐泛酸伴见不知饥、不欲食、胃脘闷胀、便溏、苔黄腻，此为饮食积滞阻碍中焦，脾胃运化不力，受纳失司而见气机失畅，酸随胃气上泛，故用焦山楂、六神曲、麦芽、谷芽消食除滞健脾，并消米面肉食之积；黄连苦寒清热燥湿；白扁豆健脾以化湿；茵陈、萹蓄草清热利湿，给湿热之邪以出路；砂仁辛温化湿，开胃止泻，且防茵陈、黄连等寒凉郁遏；枳壳行滞消胀，理气宽中；再加赤芍活血化瘀。诸药合用，标本兼顾，共奏消食化滞、清热祛湿之效。

3 小 结

杨春波教授素来强调：药物饮食皆从口入胃，都要靠脾胃的运化腐熟方能布散，故治疗脾胃疾病时要注意用药的“轻”与“灵”，取“轻舟速进”之意。若动则使用大方重药，恐会更碍脾胃，从而不利于脾胃疾病的治疗。胃肠积滞、食积不化所导致的吐酸实际上是机体由于胃壁细胞被未消化食物刺激而分泌胃酸的一种代偿表现，若妄用制酸药则犯“虚虚实实”之戒。胃中积滞犹在，而病因未去，仍可刺激胃酸的分泌引起吐酸、烧心等症状的反复甚至加重。亦有学者研究发现：单纯抑酸治疗有时不能改善胃的排空指标［4］。可见，吐酸一症虽不乏见，但不可小视，切不可不分证型即投海螵蛸、瓦楞子等质重碍胃之品，临床见之必要四诊合参、仔细辨证、谨慎用药。若是食滞胃脘型吐酸，症见吐酸、不知饥、脘腹胀、苔厚腻等，则可运用“以酸治酸”之法，釜底抽薪，正本清源，如此则吐酸可平。