吴童教授针药并用治疗肝火上扰型耳鸣经验

陈馨月，傅建忠 指导老师：吴 童

（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

耳鸣，是指在没有相应的外部声源或声电刺激的情况下，自觉意识到耳内或颅内有声音的一种症状［1］，全球约13%～15%人群曾患有耳鸣［2］。随着现代社会生活节奏加快、工作压力增大，耳鸣发病率逐年上升［3］。近几年流行的新型冠状病毒感染也会引发耳鸣，据一项最新研究报告表明：新冠病毒感染者耳鸣发生率约为4.50%，其主要病因与疫情流行期间自我封闭、孤独、睡眠困难有关［4］。耳鸣迄今为止仍是一个医学难题，目前西医主要以药物、人工耳蜗、助听器、认知行为疗法（CBT）等缓解症状，疗效尚不确切，且具有一定的不良反应［5］。中医辨证论治耳鸣，卓有成效［6］。已有的相关文献报道多依据中医理论“肾开窍于耳”，将耳鸣病因病机归于肾精亏损［7］。而吴童教授通过大量临床观察认为大部分耳鸣病因与情志因素密切相关，证型以肝火上扰最为多见。

吴童系福建中医药大学教授，中华中医药学会神志病分会、中国针灸学会临床分会学术委员、常务理事，国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室福建站负责人，从事中医药临床工作40 年，擅长针药并用治疗肝火上扰型耳鸣，疗效确切。笔者有幸跟随吴童教授学习，聆听其教诲，现将吴师临证经验总结如下。

1 病因病机

吴童教授根据中医典籍的一般理论和自身的临床实践，归纳、总结耳鸣的病因病机主要有以下4 种：一是肝气疏泄不及，郁结化火，上炎清窍，引起阴阳升降失调而致耳鸣；二是因暴怒而致肝气疏泄太过，易致耳鸣；三是肝阳偏旺，上扰耳窍，发为耳鸣；四是风热邪毒外侵，引动肝胆火热，循经上犯于耳，耳窍经气痞塞不通可产生耳鸣、耳聋、耳窍胀痛、流脓发痒等症状。

2 用药特色

2.1 龙胆泻肝汤加减应用 肝火上扰所致耳鸣，中药治宜清肝泄火，开郁通窍。龙胆泻肝汤出自《太平惠民和剂局方》，是清泻肝胆实火、清利肝经湿热的经典方，针对肝火上扰引起的耳鸣，可以采用龙胆泻肝汤进行治疗。但是，吴童教授认为：肝乃藏血之脏，若肝胆实火较盛，火旺必伤阴血。而方中车前子、木通清热利湿，长期服用恐伤阴；柴胡亦有“劫肝阴”之说，叶天士谓“肝为刚脏，温燥绝不相安”，柴胡入肝，肝阴肝血因制约其升散疏泄之性而耗伤［8］：故车前子、木通、柴胡删弃不用，以奏清肝泻火功效。

2.2 常用药对治疗兼证 吴童教授在采用龙胆泻肝汤的基础上，治疗兼证常配伍药对。吴童教授临床中发现耳鸣多伴有鼻部疾病，常因外感风热而致。当鼻腔黏膜发生炎症时，产生黏液可能会经过咽鼓管逆行流入中耳腔内，导致中耳急性炎症发作，进而压迫听力神经，诱发或者加重耳鸣。耳鸣兼见鼻渊头痛、鼻塞流涕、不闻香臭者，选用苍耳子、辛夷以辛散祛湿，宣通鼻窍；兼见微恶风寒、咽喉肿痛、鼻塞流浊涕等风热感冒诸症，选用金银花、连翘以疏散风热，清热解毒。

吴童教授认为：耳鸣时常伴有情志问题，情绪波动可诱发或加剧耳鸣，而耳鸣发病后又能引起情志障碍。耳鸣兼见烦躁郁闷、虚烦不得眠等心神不宁的症状，选用栀子、淡豆豉以清热除烦，宣发郁热；兼见不寐、入睡困难、噩梦频作、心悸、盗汗者，选用桂枝、白芍以滋阴和阳，调和营卫，以及龙骨、牡蛎以平肝潜阳，重镇安神。

3 针刺特色

吴童教授汲取“东垣针法”取穴少而精的观点［9］，治疗耳鸣常采用局部取穴和远端取穴相结合，选用“颞三针”为主穴，翳风、神门、太冲为配穴。

3.1 穴位和功效 ① “颞三针”：由颞部3 个穴位组合而成，耳尖直上2 寸处为第一针；以第一针为中点、同一水平前后各旁开1 寸分别为第二针、第三针。颞三针是广州中医药大学靳瑞教授于20 世纪80 年代创制的，位于头部颞侧，为足少阳胆经气行分布处，针之能平熄肝风，清肝胆火，主要用于治疗脑血管意外后遗症，能够明显改善脑血液循环，促进脑部氧供，从而改善耳内血供，使耳周神经得到营养，维护内耳的正常功能［10］。现代研究也表明颞三针在内耳的体表投影区内［11］。吴童教授常应用“颞三针”治疗肝火上扰型耳鸣。② 翳风：根据“腧穴所在，主治所能”原则，取翳风施以泻法，可疏风泄热，通窍聪耳。值得注意的是，耳部有感染者，不宜取翳风针刺，避免加重局部炎症，宜改取远端的神门穴进行治疗。③ 神门：心主血脉，主神志，通九窍。神门穴是手少阴心经原穴，可通耳窍。根据“实则泻其子”原则，取心经穴以泻肝木，故取神门施以泻法，可调摄气血运行，清心泄热，宁神开窍。④ 太冲：太冲是治疗高血压的常用穴位，取太冲施以泻法，可疏导通畅经络，平衡气血阴阳，快速调节血压。

3.2 操作步骤 针刺时取坐位或仰卧位，常规皮肤消毒，均用一次性无菌毫针（华佗牌，无锡佳健医疗器械股份有限公司，规格：0.35 mm×40 mm）进行针刺。颞三针进针时针身与头皮呈15°，进针时针尖指向耳，针身与头矢状位线平行，平刺5 mm 左右；针刺翳风、神门时，直刺5 mm 左右；针刺太冲时，直刺12.5 mm 左右，以局部产生酸麻胀感为度。颞三针行平补平泻法，留针30 min；余穴行捻转泻法，针刺得气后，小幅度捻转，拇指向后转时用力重，向前还原时用力轻，捻转角度为360°，60 次/min，持续捻转3 min，留针27 min。隔3 d 1 次，每周治疗2 次，24 次为1 个疗程。同时予龙胆泻肝汤加减内服。每日1剂，早晚2次分服，连续口服3个月为1个疗程。

病例介绍

王某，女，25 岁，2023 年1 月19 日初诊。主诉：左耳耳鸣2 个月，加重1 周。现病史：2 个月前与他人争吵后突发左耳耳鸣，未予重视及诊治。1 周前因吹风感冒后耳鸣加重，就诊当地卫生院，诊断为“急性中耳炎”，口服“消炎药”后，症状未缓解。患者为求进一步治疗，前来就诊。自诉既往有慢性鼻炎史6 年，平素易上火。刻下症：左耳持续耳鸣，如闻潮声，稍有堵闷感，听力减弱，烦躁易怒，伴头痛，口苦，咽干，鼻塞，流浊涕，纳可，夜寐欠安，二便尚调，舌红，苔薄黄，脉浮弦数。血压：129/71 mm Hg。中医诊断：耳鸣（肝火上扰证）；西医诊断：耳鸣。治法：清肝泻火、散邪通窍，予中药结合针刺治疗。处方：龙胆草15 g，栀子10 g，黄芩10 g，生地黄8 g，泽泻10 g，当归8 g，金银花10 g，连翘10 g，苍耳子10 g，辛夷10 g，淡豆豉10 g，丹参10 g，麦冬8 g，生甘草6 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。针刺取颞三针（左）、神门（右），针刺操作如“3.2”所述。治疗6 次后，左耳耳鸣、听力下降症状稍减轻，但晚上症状会反复及加重，余症好转。治疗12 次后，耳鸣、听力较前明显改善。继续治疗23 次后，耳鸣症状基本消失，余无不适。

按语：本案患者由于情志恼怒，肝火上逆，扰乱耳窍而突发耳鸣。肝火循经上炎，故头痛、烦躁易怒；肝火旺盛，津液受到肝火蒸灼，故口苦、咽干；外感风热，引动肝胆火热，循经上犯于耳，邪困耳窍，经气阻塞不通，故耳鸣加重、耳内有闷堵感；风热侵袭，故鼻塞、流浊涕；肝火扰心，故夜寐欠安；舌红苔薄黄，脉浮弦数，皆为肝胆火盛之征。故辨为肝火上扰型耳鸣，治当清肝泻火，散邪通窍，予龙胆泻肝汤去车前子、木通、柴胡。加金银花、连翘疏散风热；加苍耳子、辛夷宣通鼻窍；加淡豆豉除烦安神；加丹参清热凉血；加麦冬养阴润肺。患者有中耳炎病史，取穴远近结合，选取主穴颞三针，针刺患侧局部，配合远端神门穴。根据“左病治右”原则，神门穴取对侧，既通心窍，清泻肝火所生心火，宁心安神；又通鼻窍，佐治鼻塞流涕；还通耳窍，调摄气血以滋耳。患者血压正常，故不选用太冲穴。针药并用，共奏清泻肝胆火热、疏通耳窍经络之功。

4 小 结

肝火上扰型耳鸣发病与肝脏气火旺盛兼外感风热有关。耳鸣多有鼻部疾病，或兼有情志问题，或偶有合并高血压。清泻肝胆火热是主要治疗原则，方用龙胆泻肝汤去车前子、木通、柴胡以清肝胆实火，并加用苍耳子、辛夷，金银花、连翘治疗鼻部病变等兼证，栀子、淡豆豉、桂枝、白芍、龙骨、牡蛎治疗情志障碍。为避免因针刺过多穴位反而不利于治疗的情况，吴童教授汲取“东垣针法”精髓，取穴少而精，选用颞三针为主穴，翳风、神门、太冲为配穴。针药结合以清热降逆，安神通窍，临床疗效显著。

不过，目前治疗耳鸣疗效还有待提高。我们认为影响疗效的因素主要有：治疗中断；各种原因致就诊时间延误；并发耳部炎症或神经精神障碍性疾病；老年病患者伴有脑血管疾病。我们根据临床观察发现：耳鸣发生1～3 个月是治疗的最佳时期，超过3 个月治疗难度较大。