急诊动脉切开取栓治疗急性下肢动脉栓塞的临床意义

(临沂市中医医院,山东 临沂 276000)

急性动脉栓塞是指来自近端动脉壁、心脏或其他来源的栓子冲入动脉血流,栓塞远端小分支动脉,最终导致器官或四肢缺血性坏死,以下肢多见,其典型表现包括“5P”征,即麻木、疼痛、运动障碍、苍白和无脉搏。有文献报道,急性动脉栓塞导致的截肢率在5%～29%,死亡率高达15%～25%[1]。该病具有发病快、进展快、病情凶险等特点,有效诊疗的关键在于早发现、早诊断、早治疗,急诊动脉切开取栓能迅速恢复血流,改善肢体供血,减少或避免患者截肢和死亡,更是心源性异位栓塞首选的治疗手段。本文将近2年收治的急性肢体动脉栓塞并急诊局麻下行下肢动脉切开取栓手术患者进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2020年1月—2022年1月在本院行动脉血栓切除术的36例急性肢体动脉栓塞患者(36条肢体)临床资料,其中男28名,女8名;年龄55～78岁,平均(64.34±2.18)岁;病程:30例<6 h,6 h≤6例<12 h;Rutherford分级:Ⅰ级7例,Ⅱa级22例,Ⅱb级7例。

1.2方法

1.2.1术前准备 所有患者在术前需利用节段测压仪检测其患肢踝肱指数(ABI)。尽快完成心、肺、肾功能检查,全面评估患者病情。积极控制内科疾病,纠正心衰改善心功能、控制血压,稳定血糖,提高手术耐受力以及术后快速康复,应用改善循环药物,预防术后缺血再灌注损伤。完成下肢动脉彩超检查粗略判断血栓的成分,初步判断栓塞部位,根据超声基本确定栓塞部位,腔内回声分为低回声、不均质回声及中回声,是新鲜血栓还是陈旧性血栓异位栓塞,继发远端新鲜血栓。部分患者完成急诊下肢动脉CTA,判读CTA结果,如果管腔增粗,对比剂影像突然截断,其远端管腔内低密度影充填,诊断明确,综合超声的结果以及患者的基础病,诊断急性动脉栓塞明确,排除手术禁忌,急诊手术。

1.2.2手术方法 患者取仰卧位,患侧腹股沟区常规消毒铺巾,1%利多卡因局部浸润麻醉,依次逐层切开皮肤、皮下组织,分离股动脉鞘,游离股总动脉,用皮筋控制各分支,阻断股动脉,横行切开股动脉前壁,肝素水冲洗后经股动脉造影,DSA(飞利浦:UNIQ FD20)监视下发现栓塞部位,导丝通过,然后根据栓塞部位血管直径的不同选用3-5F Fogarty导管,充盈球囊透视监视下缓慢回撤球囊,将血栓自股动脉切口拉出。通过导丝导引,使用双腔Fogarty球囊对近心端血栓进行反复取栓,直至近心端出现良好的血液喷出,然后从股深动脉和股浅动脉清除血栓,直到远端血流状态恢复。血栓清除后,将溶解在肝素盐水中的注射用尿激酶20万U注入动脉。再次行造影检查,观察管腔内是否有充盈缺损,造影剂是否顺利通过,如造影剂顺利通过管腔,管腔无充盈缺损,肢体温度回暖,远端动脉恢复搏动,患者疼痛、麻木等症状消失,则手术成功。缝合股动脉,检查无出血渗血后,逐层缝合,常规留置负压引流球3～5 d,如无液体引流出,及时拔除引流球。对取出的血栓行常规病理检查。

2 结果

36例患者均顺利完成手术,手术成功率100%。典型病例见封二图1-8。

3 讨论

急性下肢动脉栓塞临床比较常见,约90%为心源性栓子,主要与房颤关系密切;非心源性栓子包括血管源性栓子以及不明原因的栓子,如动脉瘤内血栓脱落、动脉斑块、胆固醇栓子等。临床诊断主要通过询问病史、专科查体、血管彩超、节段性测压、CTA以及动脉造影等。病情允许的情况下尽快完成CTA的检查,能比较清楚地整体判断患肢的血运情况。动脉造影是诊断的金标准,一般是取栓手术时进行,指导病变所在、栓塞部位以及术后验证取栓是否完全、血流是否恢复。一般不作为首选的检查手段。该病不及时治疗会造成肢体发生不可逆的缺血性坏死,并会产生大量毒素,一旦扩散至全身,轻则导致患者酸中毒、急性肾衰竭,严重者可导致患者猝死[1]。急性下肢动脉栓塞的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗主要适用于早期急性下肢动脉栓塞的患者,此时患者肢体动脉栓塞不完全,尚有动脉血流通过,肢体缺血程度不重,以肝素、尿激酶等抗凝、溶栓药物治疗为主,主要目的在溶解血栓的同时防止血栓进一步形成,以免加重病情。此外,还需要积极处理房颤等原发病。手术治疗是目前治疗急性下肢动脉栓塞的主要手段。一般4～8 h的肢体缺血即可导致肢体发生缺血性坏死,越早手术截肢率越低。而急性下肢动脉栓塞的手术治疗又分为手术取栓以及溶栓治疗两种。手术取栓一般应在急性下肢动脉栓塞发生的6 h内进行,尽量不超12 h。溶栓治疗:对于急性下肢动脉栓塞14 d以上的患者,目前治疗的主要手段为经导管动脉接触性溶栓(CDT),适用于缺血程度Ⅰ-Ⅱa级,对血栓性栓塞疗效较好。但是,对于缺血严重的患者并不是最好的选择。CDT相对于手术治疗,其优势在于创伤小、缺血再灌注损伤反应小,缺点是治疗时间长,患者预后相较于手术治疗差。

综上所述,急性动脉栓塞发病急,病情进展快,侧枝循环不能及时代偿,CDT有时可能会耽误病情,肢体缺血越重溶栓治疗应更为慎重[2]。因此,急性下肢动脉栓塞患者应及早进行手术治疗来减少并发症的发生,提高保肢率。早期特别是发病6 h、不超过12 h者行股动脉切开Fogarty导管取栓术,具有创伤小、疗效确切,在很多医院都能安全进行。对于超过12 h的患者,需要根据患者实际病情,采取手术取栓、接触性溶栓或者机械性取栓以及改善循环、抗血小板等综合诊疗,以期抢救生命,挽救患者肢体,提高生活质量。