保留与不保留锁骨上神经对锁骨切口周围皮肤感觉的影响

秦庆庆 张超 王雄 王勇平

基金項目：国家自然科学基金（8196398）；甘肃省自然科学基金（20JR5RA369）；甘肃省卫生行业科研计划项目（GSWSKY2021-009）；兰州大学医学科研创新能力提升计划项目（Lzuyxcx-2022-187）

第一作者简介：秦庆庆，男，医学硕士，研究方向：骨科学。E-mail：qinqq928@163.com

通信作者：王勇平。E-mail：wangyp312@163.com

［本文引用格式］秦庆庆，张超，王雄，等.保留与不保留锁骨上神经对锁骨切口周围皮肤感觉的影响［J］.右江医学，2024，52（3）：203-207.

【摘要】  目的  探讨锁骨骨折切开复位内固定术中保留与不保留锁骨上神经对锁骨切口周围皮肤感觉的影响。

方法  选择2016年3月至2023年2月采用切开复位钢板内固定治疗锁骨骨折患者60例，男20例、女40例，年龄20～73（40.70±14.57）岁，根据是否保留锁骨上神经分为试验组（保留锁骨上神经）和对照组（不保留锁骨上神经）各30例。试验组术中游离保护锁骨上神经，对照组则不保留此神经。术后1周测定两组患者手术切口周围皮肤触觉、痛觉减退区域的面积，用SPSS 26.0软件统计分析。

结果  60例患者均获得随访。试验组30例患者中，25例患者的触觉、痛觉完全正常，5例患者有较小范围的感觉障碍；对照组30例患者中，3例患者有较小范围的感觉障碍，其余27例均有大面积的触觉、痛觉缺失。两组触觉及痛觉障碍区域的面积比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

结论  锁骨骨折切开复位内固定术中游离保护锁骨上神经可明显降低手术切口周围皮肤感觉障碍，有利于患者术后患侧肩部功能恢复。

【关键词】  锁骨骨折；锁骨上神经；感觉障碍

中图分类号：R683.41    文献标志码：A    DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.003

Influences on cutaneous sensation around clavicular incision with or without supraclavicular nerve

QIN Qingqing1， ZHANG Chao2， WANG Xiong2， WANG Yongping2▲

（1.The First Clinical Medical College of Lanzhou University， Lanzhou 730000， Gansu， China;

2. Department of Orthopaedics， the First Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730000， Gansu， China）

【Abstract】  Objective  To explore influences on cutaneous sensation around  clavicular incision with or without supraclavicular nerve during open reduction and internal fixation of clavicle fractures.

Methods  From March 2016 to February 2023， a total of 60 patients， including 20 males and 40 females， aged 20-73 （40.70±14.57） years old， were treated with open reduction and plate internal fixation for clavicle fractures. They were randomly divided into  experimental group （the supraclavicular nerve was reserved） and control group （the supraclavicular nerve was not reserved）， with 30 cases in each group. The supraclavicular nerve was freed and protected in the experimental group， while it was not reserved in the control group. One week after operation， the areas of cutaneous hypesthesia and analgesia around the surgical incision were measured in the two groups， and SPSS 26.0 software was used for statistical analysis.

Results  60 patients were followed up. Among 30 patients in the experimental group， the cutaneous tactile and pain sensation of 25 patients were completely normal， while the other 5 patients had a small range of sensory disturbance; among 30 patients in the control group， 3 patients had a small range of sensory disorders， while 27 patients all had large areas of missing touch and nociception. There were significant differences in the areas of cutaneous tactile and pain disorder between the two groups （P<0.001）.

Conclusion  Free protection of the supraclavicular nerve during open reduction and internal fixation of clavicle fractures can significantly reduce skin sensory disorders around the surgical incision， which is beneficial for the postoperative recovery of the affected shoulder function in patients.

【Keywords】  clavicular fracture; supraclavicular nerve; sensory disturbance

锁骨骨折是临床常见骨折之一，占全身骨折的2.6%～5.0%，其中以中外1/3处最为多见，占锁骨骨折的75%～80%［1-2］。锁骨上神经起于第3、第4颈神经，分布于颈下部、胸上部和肩部皮肤；且锁骨解剖位置表浅，考虑到美观等因素，对锁骨骨折复位的要求相对较高，因此，大多数学者认为锁骨骨折的治疗尽可能达到解剖复位［1-3］。近年来随着内固定技术和内置物的发展，切开复位内固定在锁骨骨折的治疗中已得到越来越广泛的应用［4-5］。但研究发现手术治疗可出现多种并发症，主要有切口周围区域的麻木、内置物激惹、需要再次手术取出内固定、感染、骨折不愈合等，其中最常见的并发症是切口周围区域的麻木，发生率为12%～29%［5-6］，但也有研究认为其发生率高达55.3%～91.5%，甚至100%［7-9］。锁骨手术切口周围皮肤感觉障碍可导致皮肤角化、干燥无汗及患者对治疗效果不满意，因此，本研究通过回顾性分析游离保护锁骨上神经对于减少患者锁骨切口周围感觉障碍的意义。

1  资料与方法

1.1  病例选择

纳入标准：确诊为锁骨骨折的患者；患者有手术指征且临床资料完整。排除标准：无法配合手术治疗及随访的患者；术前自身患有各种皮肤性疾病或手术部位有皮肤损伤的患者；术后出现伤口感染或其他损伤的患者；术后随访期间有外周或中枢神经疾病的患者。

1.2  临床资料

2016年3月至2023年2月于兰州大学第一医院骨科行锁骨骨折切开复位内固定术的患者60例，所有患者均经影像学检查确诊，为锁骨中段骨折。将60例患者根据是否保留锁骨上神经分为试验组与对照组，各30例。试验组中男12例，女18例；年龄20～72（40.30±15.04）岁；行骨折开放复位钢板内固定并保留锁骨上神经术。对照组中男8例，女22例；年龄21～73（41.10±14.33）岁；行骨折开放复位钢板内固定并离断锁骨上神经术。患者均签署知情同意书且通过本院伦理委员会批准（批准号：2017-4-58）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.3  治疗方法

完善术前检查，患者全身状况良好，能够耐受手术，术前30分钟常规应用抗生素。试验组和对照组患者均由同一个医疗小组进行手术。采用臂丛麻醉，以骨折处为中心沿锁骨做横行切口，切开皮肤后，试验组游离保护锁骨上神经，对照组则切断锁骨上神经，然后切开深筋膜，分离软组织，显露骨折，复位骨折后，行接骨板螺钉内固定，术中透视确定复位固定满意后，冲洗并逐层缝合切口。术后三角巾悬吊患肢，逐步进行适度肩关节功能锻炼。典型病例见图1、图2。

1.4  观察项目与方法

术后1周对试验组及对照组切口周围皮肤感觉进行测定。

1.4.1  皮肤触觉减退区域的测量

以锁骨切口模拟一水平线，按照间隔1 mm等分为若干段，并且以沿垂直于该线方向由下而上，由外而内的顺序进行测量。测试者持棉签［10］以相同力度触压患者切口周围皮肤，通过患者的反饋评估患者皮肤触觉减退区域，发生麻木、无感觉处做标记，感觉变化处重复测试，确保精确度，将所得标记点连接起来，即为触觉减退区域（后用面积为1 cm2的正方格子进行换算）。见图3。

1.4.2  皮肤痛觉减退区域的测量

以锁骨切口模拟一水平线，按照间隔1 mm等分为若干段，并且以沿垂直于该线方向由下而上，由外而内的顺序进行测量。测试者持别针针尖（因针尖测量有一定的疼痛，务必测试前告知患者，测量中注意患者的反应，以便测量能够顺利进行）［10］，以相同力度测试患者皮肤痛觉减退区域（后用面积为1 cm2的正方格子进行换算）。见图3。

1.5  统计学方法

用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的连续数值变量以平均数±标准差（±s）表示，采用方差分析进行组间比较；偏态数据以中位数和四分位数间距［M（IQR）］表示，并采用非参数Kruskal-Wallis检验进行组间比较；分类变量以频率和百分比表示，并采用χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2  结  果

2.1  一般结果

60例患者术后均随访1周，试验组30例患者中，25例患者的触觉、痛觉完全正常，5例患者触觉、痛觉少量缺失。对照组30例患者中，仅3例患者没有明显的触觉、痛觉缺失，其余27例均有大面积的触觉、痛觉缺失。

2.2  触觉障碍面积分析

运用Sketchpad软件分别对试验组及对照组进行触觉障碍区域的描绘及面积统计。见图4、图5。将试验组与对照组的触觉障碍面积进行比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

2.3  痛觉障碍面积分析

运用Sketchpad软件分别对试验组及对照组进行痛觉障碍区域的描绘及面积统计。见图4、图5。将试验组与对照组的痛觉障碍面积进行比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

3  讨  论

锁骨连接中轴骨与上肢，使肩部附着于胸廓并支撑肩和身体的距离。整个锁骨呈“S”形曲线，外侧1/3凹向前、内侧2/3凸向前，内侧的胸锁关节和外侧的肩锁关节处增厚，二者过渡的中间区域多呈管状，是弯曲度最大且经受扭转力最大的部位，极易发生骨折［1-2，11-12］。临床上治疗锁骨骨折以切开复位内固定为首选方法，但由于锁骨上神经位置分布特殊，易影响手术的进行。锁骨上神经发自颈丛，分内侧、中间和外侧3组向下外走行，依次穿过颈筋膜浅层和颈阔肌下部，跨越锁骨前方，分布于肩和胸上部皮肤［13］。既往临床研究中大都认为在手术中无需特殊保留锁骨上神经，认为其对相关支配功能障碍影响不大。但近年来，范大鹏等［9］研究发现术中游离保护锁骨上神经可提高锁骨骨折患者术后的肩关节功能，究其原因可能与保护锁骨上神经有关，更利于术后患肢的功能锻炼。

本研究试验组30例患者中，25例患者的触觉、痛觉完全正常，5例患者有较小范围的感觉障碍；对照组30例患者中，3例患者有较小范围的感觉障碍，其余27例均有大面积的触觉、痛觉缺失。两组相比较，触觉及痛觉障碍区域的面积有显著差异，表明锁骨骨折切开复位内固定术中游离保护锁骨上神经可明显降低手术切口周围皮肤感觉障碍，有利于患者术后患侧肩功能恢复。

锁骨上神经因在锁骨前面斜跨过锁骨，锁骨骨折手术如果选择中外侧切口，术中极易切断锁骨上神经，造成锁骨上神经损伤，出现患侧肩和胸部上部分皮肤感觉减退、干燥、易角化、触之僵硬、出汗试验阳性等症状。为了减少锁骨上神经损伤导致的一系列并发症，有研究指出在条件允许的情况下选择锁骨内侧切口，或者采用中外侧切口时游离保护锁骨上神经，可以避免切斷该神经而预防并发症的发生［14］。另有研究表明，锁骨骨折采用纵行切口即切口走行垂直于锁骨，该手术方式可以明显减少锁骨骨折术后患者切口周围皮肤感觉障碍，但因不能明显改善术后切口瘢痕满意度，目前较少用于临床［15］。作者认为术中一定程度的延长手术切口，将锁骨上神经充分暴露，有利于对其更好的保护。然而，锁骨骨折内固定术时保护锁骨上神经也存在一些缺点，如手术时间延长、骨折复位固定相对困难等［16］。

综上所述，锁骨骨折术中锁骨上神经损伤导致手术切口周围皮肤感觉障碍是锁骨骨折切开复位钢板内固定术后常见并发症，而锁骨骨折手术中游离保护锁骨上神经能够减轻患者术后切口周围的感觉障碍程度，尤其是触觉。虽然在暴露、分离、保护锁骨上神经时花费一定的手术时间以及保护横跨锁骨的锁骨上神经增加手术难度，但能明显改善患者术后切口周围皮肤感觉及提高患者满意度。因此，本研究结果提示在保障手术顺利进行的前提下，应尽可能保护锁骨上神经，减少患者的术后切口周围皮肤感觉障碍的发生率。

参  考  文  献

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（收稿日期：2023-07-28  修回日期：2023-12-13）

（編辑：潘明志）