ICH术前平扫CT特异征象与术后再出血相关性的研究进展

陈康 吴兴宇 罗琨祥 黄常坚

基金项目：右江民族医学院2019年度校级科研课题（yy2019ky018）

第一作者简介：陈康，男，住院医师，医学学士，在读硕士研究生，研究方向：神经外科疾病诊疗。E-mail：Ckang13640035904@163.com

通信作者：黄常坚。E-mail：510569850@qq.com

［本文引用格式］陈康，吴兴宇，罗琨祥，等.ICH术前平扫CT特异征象与术后再出血相关性的研究进展［J］.右江医学，2024，52（3）：272-275.

【关键词】  自发性脑出血；术后再出血；特异征象；头颅平扫CT

中图分类号：R651.1+5    文献标志码：A    DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.015

自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是常见的脑卒中类型，占所有卒中的10%至20%，其中有40%的ICH患者在发病后的第一个月内死亡。目前对ICH患者的临床治疗效果不理想，同时缺乏有效预测ICH恶化的指标。因此，预防血肿扩大（hematoma expansion，HE）已成为最有前景的治疗策略之一。在平扫CT（non-contrast-CT，NCCT）中发现的岛征、黑洞征、卫星征、点征等特异征象对于预测HE至关重要。近年来，一些学者已开始利用平扫CT特异征象对术后再出血进行预测，并取得了一定效果。本文总结了近年来探究ICH术前平扫CT特异征象与术后再出血相关性的研究。

1  ICH再出血流行病学

非创伤性脑内出血是指脑内血管破裂导致血液在脑实质内聚集的情况，其发病率仅次于缺血性脑卒中，占所有卒中类型的10%～20%［1］。在发病后的第一个月，几乎有40%的患者死亡，而只有12%～39%的患者可以实现功能恢复，因此ICH是一个严重的公共卫生问题，导致高死亡率和残疾率［2］。ICH早期的神经功能恶化主要是由HE和脑水肿引起［3］。每增加1 mL的血肿量，患者在90天内死亡的风险将增加5%。相反，血肿体积减少2～4 mL，患者的死亡风险降低20%～30%［4］。对于ICH症状显著的患者，通常进行手术治疗，但血肿清除术后再出血预示预后不佳［5-6］，ICH患者行微创及开颅手术的术后再出血发生率分别为10.0%及15.4%［7］。可见，术后再出血仍然是一个临床上需要解决或改善的问题。寻找有用的术前影像学预测指标对于指导ICH术后再出血的临床决策和风险评估至关重要，可以有效控制脑出血术后再出血的发生率。早期识别ICH患者术后再出血的预测指标有助于改善神经功能预后。

在对脑出血HE的研究中，将HE定义为血肿体积增加＞33%或血肿体积绝对增加＞12.5 mL［2］。因此，明确脑出血HE的预测因素尤为重要，有助于患者病情发展以及预后评估，可以更好地采取干预措施，对遏制脑出血病情恶化及降低脑出血的致残率和病死率具有重要价值［8］。合适的预测指标也可以指导脑出血围术期准备，预防术后再出血的发生或降低损伤。

2  预测HE的影像学

2.1  CTA“斑点征象”

在2015年美国心脏协会/美国中风协会（AHA/ASA）发布的最新ICH指南中，将计算机断层血管造影（CT-Angiography， CTA）中的“斑点征象”即血肿内造影剂外渗作为ICH血肿扩大的常用预测指标，并建议其成为ICH的紧急诊断和评估依据［9］。尽管CTA上的这些HE预测因子似乎在HE预测中具有令人满意的准确性，但在症状发生后的最初几个小时内，许多患者仍然无法接受CTA检查［10］。CTA的缺点也显而易见，扫描需要注射造影剂，耗时较长，一些患者可能需要紧急手术，无法等待检查，而且可能遇到患者无法配合的情况。甚至在一些基层医院也无法进行CTA检查，不适用于所有临床环境，因此寻找更方便、普遍的预测指标成为新的研究方向。

2.2  平扫CT

与CTA不同，NCCT几乎普遍用于急诊科诊断ICH。在临床实践和临床试验中，NCCT特异征象有可能成为一种廉价且容易获得的工具来预测HE的风险［4，11］。血肿的形态、位置和体积可以在临床应用中用来评估HE，从而预测术后再出血的风险。预测HE的准确性对临床治疗至关重要。在一些大型随机对照试验中，并未發现有效抑制HE能够改善患者预后，主要是由于HE的预测指标准确性不高［12］。BLACQUIERE等的研究证实了3种NCCT特异征象和源图像上CTA“斑点征象”与24小时绝对HE同样存在相关性，表明NCCT特异征象可以预测血肿的扩大［13］。近年来，人们发现了几种NCCT特异征象可以更方便、准确地预测HE。根据这些特异征象的影像学特点，给予了相应的命名，如混合征、黑洞征、岛征、卫星征等。

2.2.1  混合征

LI等描述了一种被称为“混合征”的NCCT影像征可以用来预测血肿的扩大。“混合征”被定义为NCCT上高密度与低密度混合，低密度区与高密度区边界清晰，高低密度区至少相差18 HU，并且低密度区未被高密度区包裹［14］。而在预测术后出血的研究中，WU等分析了混合征组和非混合征组再出血发生率的差异，以确定术后再出血发生率与影像学征象之间的关系。结果显示，NCCT上有“混合征”的患者再出血发生率为58.54%（24/41），无“混合征”的患者再出血发生率为10.59%（9/85）［15］。YAGI等研究则表明，术前NCCT扫描检测到的“混合征”是ICH术后再出血的良好预测指标［16］。混合征是否可作为预测ICH再出血风险，还有待商榷，但是可以作为参考的是，当出现“混合征”时，应该警惕再出血可能［17］。他们的研究表明术前NCCT“混合征”可能是ICH患者术后再出血的预测因素，对于“混合征”的发现，这也将引发NCCT影像征对ICH术后再出血的关系以及预测效果的进一步研究，这些相关研究的不断进展，都将有助于鉴别发生术后再出血的ICH患者，从而对患者做出提前干预。

2.2.2  黑洞征

同样的，类似于“混合征”，“黑洞征”是另一种预测术后再出血的NCCT征象。“黑洞征”被定义为高密度血肿内包裹存在低密度区域（形似黑洞），形状可能是圆形、椭圆形或棒状的，但与邻近的脑组织不相连，具有明显的边界，血肿的2个密度区之间至少有28 HU的差异［18-19］。LI等分析了225例ICH患者，按照NCCT是否提示“黑洞征”进行分组研究，结果表明在有“黑洞征”的患者中，功能预后不良（定义为mRS≥4）的患者明显多于无黑洞征象的患者（84.4% vs 32.1%，P<0.001；OR=8.19，P=0.001）。他们证明了入院NCCT扫描的“黑洞征”可高特异性地独立预测ICH患者的不良预后。虽然敏感性相对较低，但“黑洞征”在预测不良预后方面表现出极好的诊断价值（敏感性为30.3%，特异性为96.3%）［20］。SHEN等的研究结果显示，术前出现“黑洞征”的患者术后再出血发生率为58.20%（57/98），而未出现“黑洞征”的患者术后再出血发生率为5.58%（11/197）。他们认为术前NCCT影像提示“黑洞征”可能是ICH术后再出血的预测因子。对于初次NCCT中出现“黑洞征”的患者应进行鉴别，并加强预防术后再出血的措施［21］。尽管目前尚未确定“黑洞征”的预测效果，但不可否认的是，这种特异征象的出现，可以引起我们对ICH再出血的警惕。此外，对于“黑洞征”引起出血的机制，也将有助于我们进行进一步研究再出血相关的课题。

2.2.3  岛征

LI等的研究还表明［20］，“岛征”即三个或多个分散的小血肿与主血肿分离，或4个以上的小血肿部分或全部与主血肿相连。该特征对于预测HE的特异性为98.2%。他们认为“岛征”不仅是HE的一个高度特异性的预测因子，也是预测长期不良预后的一种新的影像学标记物。研究发现有“岛征”的患者比无“岛征”的患者HE的风险更高［22］。ZHANG等认可了LI等的结论，并且证实了“岛征”对早期HE的预测能力。此外，他们进一步证明了这种特异征象是ICH发病后第一年病死率的独立预测因子［23］。血肿周围的小岛屿可能表明由于邻近小动脉损伤而导致多个出血来源［22］。正因为这一机制的可能性，即便手术清除血肿，术后可能由于填塞效应的消失而导致其他小动脉再次出血，增加术后再次出血的风險。

2.2.4  卫星征

YANG等［24］将ICH评分与“混合征”“黑洞征”和“岛征”相结合，对ICH患者的预后进行预测。他们认为利用这三种特异征象的预测效果比单纯的ICH评分更强。然而，这三种NCCT征象对于预测再出血的敏感性并不理想（混合征象：39.3%、黑洞征象：31.9%、岛征：44.7%）［2］。因此，需要寻找既具有高特异性又具有较高敏感性的特异征象。SHIMODA等［25］首次提出了“卫星征”，定义为主血肿周围存在小血肿（最大横径＜10 mm），与主血肿完全分离，且小血肿距离主血肿的最短距离为1～20 mm。脑室和蛛网膜下腔出血不包括在卫星征象内。他们进行了第一个将“卫星征”作为ICH患者HE的独立预后因素的研究，证实了“卫星征”可用于预测HE。“卫星征”对于预测不良预后的敏感性为54.0%，特异性为94.0%［25］。RAJ等尝试验证“卫星征”与ICH患者术后再出血的关系。他们的实验结果显示基线CT成像显示“卫星征”的患者术后再出血的发生率显著高于未显示“卫星征”的患者。研究表明该现象具有较高的敏感性（73.68%），但阳性预测值为21.5%。研究者指出，由于样本量较小，还不能排除其他因素的影响。因此，对于存在“卫星征”的患者，必须密切观察术后再出血情况［26］。随着越来越多的研究人员注意到“卫星征”的识别，他们希望找到可以预测再出血的最佳指标，但是否由于样本量过少导致阳性预测值不高，还有待进一步验证。

2.2.5  漩涡征

随着对于NCCT特异征象预测再出血的不断研究，其他NCCT征象，如“漩涡征”（在两个连续5 mm轴向CT切片上的高密度区域内的等密度或低密度），也被认为是再出血的预测因子［27］。“漩涡征”最早被用于预测硬脑膜血肿再出血的发生，YU等在研究其与ICH术后再出血的相关性时，结合相关研究表示，尽管“漩涡征”在多变量分析中未发现与再出血有显著相关性，但在单变量分析中结果提示与再出血相关，据此认为“漩涡征”与ICH再出血的不良预后相关［28］。因此，与其他特异征象相似，目前还无法完全确定“漩涡征”是否可以确切预测再出血。但是我们可以认为ICH出现“漩涡征”时，必须警惕，提示预后不佳，甚至再出血可能，这也有利于指导我们提前做出相关干预措施。

3  发展走向

NCCT征象在识别ICH再出血的生理病理变化方面实际上具有相似的特征，也有研究人员开始探索相关特异影像征与术后再出血的关系。由于部分患者的术前NCCT影像血肿变化情况较为隐匿，或者说血肿变化的范围较小，在观察单一征象时不够明显，或者征象不清楚，会出现遗漏问题，不能及时发现患者HE的征象，未能及时干预治疗，影响治疗效果与预后。如果我们能够综合NCCT预测征象的术语和诊断标准，不作某种单一征象研究，提出联合特征，“联合征象”即可以将多种术前特殊的NCCT征象联合起来，综合判断患者病情，预测术后再出血可能，可以避免单一征象预测的局限性，提高诊断效能［29］。MOROTTI等尝试结合这些特异征象与发病到行NCCT检查的时间等因素，制作新的预测血肿扩张的5点量表，只需进行NCCT扫描，就可以对HE高风险的ICH患者进行高特异性的识别［30］。同样的，我们可以结合术前的特殊CT征象，提高对于ICH术后再出血的预测能力以及对于术后预后的评估。

综上所述，ICH术后再出血是对脑功能极具破坏性的术后并发症，与进行性神经退化、较高的发病率和死亡率相关［21］。NCCT特异影像征对ICH术后再出血的预测起着重要作用，这些特异征象对我们临床工作中的术后再出血预防具有重要指导作用，有助于改善ICH的预后。与单一征象相比，联合征象可能具有更高的稳定性和特异性。如果可以证实术前NCCT特异征象与术后再出血的相关性，不仅可以指导临床对ICH术后再出血的提前干预和治疗、改善患者预后，同时具有检测结果易获得、检测费用低、可普及性高的优势，但仍需要更多的临床试验研究支持。

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（收稿日期：2023-06-13  修回日期：2023-07-13）

（编辑：梁明佩）