多囊卵巢综合征诊疗思路

2024-05-07刘一斐杨雯迪乔倩茜

山西大同大学学报(自然科学版) 2024年1期

李伟，刘一斐，杨雯迪，乔倩茜，任磊

(1.内蒙古医科大学研究生学院，内蒙古呼和浩特 010000；2.内蒙古自治区中医医院妇产科，内蒙古呼和浩特 010000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄期女性常见的内分泌代谢紊乱性疾病，发病率约占5%～10%，临床以高雄激素血症和高胰岛素血症为主要特征，以月经不调（月经稀发或闭经）、不孕、肥胖、多毛、痤疮等为主要临床表现，少数患者会出现形体消瘦、阴道不规则出血、胰岛素抵抗、糖代谢异常等。本病不仅会影响近期生殖内分泌功能,也易并发严重的远期病症，如妊娠综合征、代谢综合征、心血管疾病、子宫内膜癌等[1]。中医中没有PCOS这一病名，但根据其临床特征划分在月经过少、月经后期、闭经、不孕、崩漏等疾病范畴。本病机制尚未明确，但普遍认为病因复杂，与先天遗传因素、神经内分泌失调、生殖内分泌激素、胰岛素抵抗等因素均有关系，治疗上采用周期性孕激素、口服短效复方避孕药、雌孕激素序贯治疗等对症治疗，虽见效较快，但长期治疗在安全性、有效性方面有所不足；而中医则根据女性月经周期，在辨证论治的基础上采用因人而异，因证而异等个性化治疗方法[2]。

1 对PCOS发病机制的认识

本病发展、传变以肝肾亏虚为本，湿热内生、痰瘀内阻为标。肝主冲任，主藏血，司血海，若肝血虚或肝气滞则会影响气血的生化与运行，从而影响女性的月经、养胎、哺乳等活动[3]；肾主藏精、主生殖，肾精为化血之源，是妇女经带胎产的重要物质基础[4]。肝肾本为乙癸同源，若肾气亏虚，肝失疏泄，肝血不足则天癸衰竭、冲任胞宫失养，经血不能如期而至，故经带胎产失常。肝肾后天损耗过度则伤脾气，脾气亏虚，失于健运，致痰浊内生，阻滞冲任；冲任失调，五脏失和。正如《妇人大全良方·产门难》[5]言“肝之血必旺......合肾水而并协养胎力”，可见肝与肾的作用在妇科中的作用，所以说肝肾与女子的生长发育和生殖的盛衰关系密切。此外，肾精（气）亏虚，肝血不足会克郁脾土，致水湿内停，聚水成痰，痰湿闭阻，久塞成瘀，故冲任、胞宫受损而发本病。所以在治疗本病时以补益肝肾、清热祛湿、逐瘀通经为根本大法。

2 诊疗思路

2.1 中西合参辨形体

女性的体型在PCOS的诊断中有重要参考意义。若形体肥胖，临床常辩证为痰湿，正如“肥人多痰湿”所述；若病人消瘦，常无精打采，可辩证为虚证，如气虚、气血亏虚、阳虚等；若患者形态如常而无其他偏倚，可结合B 超特点进行判定，B 超如显示卵巢包膜增厚、卵巢增大、卵巢多囊样改变，提示中医辨证可考虑痰湿。

2.2 肝肾入手调经期

临证治疗需按月经四期进行辩证，通过补肾法结合患者个性特征进行治疗。凡经前期治疗宜补肾温阳，常以毓麟珠为底方临证加减；在经期或者撤退出血的PCOS患者以补肾活血调经为主，常在调经汤的基础上加当归、益母草、鸡血藤等药物除旧生新促使月经正常来潮；凡经后期的患者以补肾滋阴养血为主，常临症加减女贞子、墨旱莲、牛膝、山萸肉等以促进卵泡发育；排卵期以补肾益气活血为主，常加减菟丝子、山萸肉、红花、茯苓等促进排卵。此外，按照调整月经周期的方法治疗PCOS时不应一昧衷中，也不拒西，可在中医治疗的基础上根据病情加地屈孕酮片、乙炔雌二醇、二甲双胍等西药治疗，以此来达到调整月经周期，抗雄激素，诱发排卵的作用，提高疗效。

2.3 调理肝肾促排卵

有研究表明[6]卵泡不成熟或排卵障碍是排卵障碍性不孕的主要原因，因此在治疗PCOS不孕的关键在于促进卵泡成熟、促进排卵。促进卵泡成熟或者促进排卵离不开肝气的疏泄和肾气的推动，若肝不能疏泄，肾不能蒸腾气化，则水液内停聚而成痰，痰湿内停，瘀血内阻进一步影响冲任胞宫。若肝肾功能正常则气血调畅，故能经行、卵畅、孕子。所以在临床治疗中常以杜仲、枸杞子、覆盆子、菟丝子等入肝经、肾经的药物为主，并根据患者的实际情况酌加鳖甲胶、贝母、牡蛎等药物具体分析治疗；对于持续排卵障碍而致不孕的患者，临床也常用克罗米芬、来曲唑促进卵泡早期发育，但是用药剂量和用药周期宜谨慎，防止对卵巢刺激过度。

2.4 针药并用调经血

临证用药治疗PCOS 的基础上也可联合针灸进行治疗。常采用分组取穴的治疗方法，单日针刺第1 组（气海穴、关元穴、中极穴、足三里、三阴交等采用补法，子宫穴、丰隆穴、血海穴等用泻法，留针20～30 min,连续治疗10 d 间隔5 d 后继续治疗,经期停止治疗），双日针刺第2 组（肾俞穴、脾俞穴、命门穴、太溪穴均取补法，留针20～30 min,连续治疗10 d间隔5d后继续治疗,经期停止治疗）。对中极穴、足三里、命门穴等穴位进行补法可扶正气、固本培元；对子宫穴、丰隆穴、血海穴等穴位进行泻法可促进月经来潮，调冲任。

2.5 一般治疗

PCOS 会影响女性的生殖内分泌功能，会导致女性肥胖、多毛、痤疮、月经不调。国外研究发现[7-8]大多数PCOS 患者会因自己身体和外表的感知和态度产生身体意象受损的表现，常见的有自卑、抑郁、自我否定、社交恐惧等，其中大约会有43%的患者会月经周期失调，有30%～75%的患者超重，有超过70%的PCOS 患者会降低自我认同感。所以除了临床用药治疗外，还需要患者本人改善生活方式、合理饮食、规律锻炼、控制情绪、避免熬夜，进而有效地降低睾酮水平，促进疾病的康复。也有研究表明[9]改善生活方式、保持心情舒畅能改变患者对疾病的认知及应对方式，减轻负性情绪，对PCOS 的治疗具有积极影响。

3 用药经验

湿、热、痰、瘀等病理产物产生主要之责在于肝肾，因为肝失于疏泄，气机受阻会导致冲任失调，肾失于藏精则生殖发育受限。所以在治疗时要从肝肾入手，调畅肝之气机，补益肾的精气，从而祛除体内邪气，标本兼治。

3.1 调畅肝之气机

肝气不舒致冲任失调，胞宫失养的患者若以经期错后，量少色黯，胸胁胀满，精神抑郁，烦躁易怒等为主要临床表现：如果患者以情绪起伏较大、急躁易怒等症状为主，无他证者将其辩证为肝郁气滞证，治疗以疏肝理气为主，常应用柴胡、芍药、香附等行肝经的药物以行肝之气机；若患者兼有毛发多、起痤疮、阴痒、便秘等表现时将其辨为肝郁化火证，治疗以疏肝行气、泻火调经为主，常以丹栀逍遥散为底方，临证加减瓜蒌、竹茹、皂角刺、紫草等泻火调经；若患者兼见腹胀、食少、便溏、泄泻等表现，将其辨为肝郁脾虚证，常随症加减苍术、茯苓、白术、薏苡仁等药物健脾燥湿行气血；若兼有腰膝酸软、盗汗、耳鸣等肾阴不足的表现，将其辨为肝气郁滞，肾阴不足证，治疗常加山茱萸、鳖甲胶、女贞子、菟丝子等药物滋养肝肾。

3.2 补益肾的精气

肾主生殖发育，女子肾虚易扰胞宫，影响生殖。而肾虚者，更易损害他脏，产生其他病理产物危害机体，正如《肾虚血瘀论》言“百虚皆以脏腑之虚为要，脏腑之虚则以肾虚为本......虚可致瘀”。所以治疗需注重对肾的补益，若患者肾精不足，常以五子衍宗丸为底方随证加减治之；若肾阴不足，常以六味地黄丸为基础方随证治之；若肾阳不足，常用右归丸随证加减紫石英、鹿角胶、巴戟天等治疗；若患者在肾虚的表现上兼有肌肤甲错，月经暗红有块等症状，常将其辩证为肾虚血瘀证，常用菟丝子、枸杞子、女贞子、车前子等补益肾气，当归、鸡血藤、赤芍、益母草等药物活血化瘀；若兼有痰浊内阻之征时，常随证加减陈皮、半夏、天花粉、瓜蒌等治疗。

3.3 标本兼治

针对病程较久的患者，当标本兼治，病程日久，则脾肾两虚、肝气郁滞，导致湿热内生、痰瘀内阻，治疗当以温补脾肾为本，疏肝行气，活血化瘀，化痰祛湿以治标，临证常用五子衍宗丸合启宫丸加减以标本兼治。具体药物用枸杞子、覆盆子、菟丝子、陈皮、半夏、苍术、茯苓、当归、川芎等。诸药合用，共奏补益肾精、疏肝解郁、健脾燥湿、化痰行气、活血化瘀之效[10]。