从“阴火论”探讨膜性肾病的治疗

祝昌昊，王耀光

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是慢性肾小球疾病中最常见的病理类型之一，以大量蛋白尿、高度水肿为主要临床表现。中医学中没有“膜性肾病”的专门病名，而是根据其临床表现归属于中医的“尿浊”“水肿”“肾风”相关疾病范畴。现代医学研究认为，MN 是一种自身免疫性疾病，治疗常采用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物。然而，这些治疗方法存在一些困境，如复发率高、感染风险增加等问题[1-2]。近年来中医药在治疗MN 领域积累了丰富的经验，MN 逐渐成为中医药临床优势病种之一[3]。笔者观读金元名家李东垣《脾胃论》等著作，偶悟阴火病机与MN 的发生、发展互有相通之处，提出管窥之见，以便为MN 的辨证论治提供新的思路。

1 阴火学说阐微

“阴火”一词最早源于《黄帝内经》所载“阴虚则内热”的理论[4]，后世李杲在其著作《脾胃论》中明确提出阴火学说：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。心不主令，相火代之。相火、下焦胞络之火，元气之贼也。”明确指出阴火由脾胃虚衰产生异动，而心火、相火、下焦胞络之火等均为阴火在体内的不同变化征象。因书中并未明确阐明“阴火”的具体定义，故后世医家对“阴火”的理解众说纷纭，莫衷一是，出现“阴虚发热”“相火离位”“气虚发热”“阴火非火”等多种不同观点[5]。

虽然历代医家对阴火学说多有发挥，但对于其以脾胃气虚为本的认识却已得到普遍认同，李氏在其著作中也反复提及。黄为钧等[6]提出阴火是以脾胃气虚为基础的邪火。王昀等[7]认为临床上阴火以脾胃气虚表现为主要特征。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”又《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》载：“真气又名元气……非脾胃不能滋之。”李氏提出脾胃之气、元气与阴火之间相互制约，并指出“火之与气，势不两立”，阴火愈炽，脾胃之气和元气就愈被耗伤，因此又将阴火谓为“元气之贼”。一言以蔽之，李氏《脾胃论》核心学术思想之关键在于脾胃气伤和元气亏虚，阴火内动导致百病丛生，而MN 的发病亦与此息息相关。

2 MN 与阴火致病

李氏认为脾胃为元气之源，元气又为先天之本，二者伤损引起阴火内动，从而导致疾病产生。而关于元气一说，《内经》《难经》以“真气”“元气”论之，皆为重视肾气的体现。《内外伤辨惑论》载∶“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足。”阴火致病导致不同疾病所表现的症状体征不尽相同，而在MN 方面则主要表现为蛋白尿、水肿、血尿等。故脾肾亏虚、阴火内动与MN 的发生和发展关系密切，而精微下泄、湿阻瘀滞、热郁毒蕴则是MN 的核心病机所在。

2.1 阴火内动，精微下泄

《素问·经脉别论》载∶“饮入于胃，游溢精气……合于四时五脏阴阳。”脾胃位居中焦，为气机升降枢纽，清阳上归心肺，浊阴下输肾膀，使清升浊降、气机调和。《脾胃论·饮食所伤始为热中论》云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”“脾胃不足，荣气下流而乘肝肾。”由此可知阴火致病的基本病机为脾胃不足，阴火内动，霸据土位，伤损气机，致脾不升清，荣气下流。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》云：“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。”又《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”对于MN 的病机来说，脾胃升降功能受损，则水谷精微下陷，脾损及肾，脾失统摄，肾失封藏，阴火内盛，灼伤肾络，病在肾膀则体现为蛋白尿、血尿等精微物质的漏出[8]。

此外，除上述脾肾亏虚所致的阴火为病因外，“风邪犯肾”亦是MN 发病的重要因素。从中医角度看MN 发病过程，正气亏虚，腠理不固，外风侵袭，驱邪无力，肾中伏风伺机而动，故肾关不固，致蛋白、红细胞等精微外泄。其发病急骤、迁延反复、病情复杂等临床表现皆与风邪致病特点相吻合。从医学免疫学角度来讲，“正气亏虚”对应机体免疫功能紊乱状态，“肾中伏风”是MN 发病初始的靶抗原，在“外风”等因素刺激下，自身抗原参与免疫反应，引起足细胞上皮侧免疫复合物沉积，激活补体系统，形成膜攻击复合物，损伤足细胞，导致MN 的发生[9]。

2.2 湿阻瘀滞，热郁毒蕴

阴火致病在MN 的疾病过程中多夹杂水湿、血瘀、湿热及浊毒等。《素问·逆调论》云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。”脾胃一虚，水谷不磨，关门开泄，谷气下流，水湿太盛，则发为水肿。《临证指南医案》有言∶“阴火于肾中漫延，侵犯肾络，化营血为癥瘕血瘀。”下焦阴火攒动，热伤肾络，消灼水府，影响血行，致衃血瘀滞。且古人有“瘀血不去，其水乃成”“血不利则为水”之论，可见MN 患者水湿、血瘀常同时存在，二者常相互联系、相互影响。整合医学认为，MN 病理表现中肾小球基底膜增厚、免疫复合物沉积、足突融合与钉突形成等改变均可视为中医学微观辨证中的“肾络癥瘕”，且血瘀程度与疾病的病理分期呈正相关性[10]。

《素问·至真要大论》云：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”“尿浊”一词即为MN 蛋白尿的形象表述。MN 患者脾胃虚损，水湿停聚，郁久化热，湿热蕴结，往往是蛋白尿缠绵反复的原因，故当今肾病领域有“湿热不除，蛋白难消”之说。MN 患者脾肾亏虚，气血津液生化乏源，肾精无以充养，病理产物痹阻经络，则可见乏力、目眩、腰酸、贫血等虚劳诸症。若MN 进一步进展，水湿、血瘀胶着难解，湿热痰浊盘踞肾络，肾中真元耗损，命门之火衰灭，使得肾小球基底膜广泛增厚甚至硬化坏死，最终阴液枯竭，阳无所附而飘流耗散，元气衰败，浊毒内闭，血肌酐值明显升高，进入尿毒症期，出现“关格”“癃闭”等肾衰危象。

3 MN 从阴火论治

李氏治疗阴火遵循《脾胃论》“惟当以辛甘温之剂，补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈”法则，开创了补中气、泻阴火、升清阳等治法。其所立方重视益气升阳、健运脾胃药物的应用，少佐甘寒苦降药物以泻阴火，提倡风药升阳散火、胜湿通络之妙用。《脾胃论》中阴火理论的代表方有补中益气汤、升阳益胃汤等，其用药化裁皆体现出“培脾固肾、标本兼治”的中心思想。

3.1 安中健脾，固本培元

对于MN 的治疗应以培补脾肾为根本，治病求本理念当为首位。朱鹏宇等[11]认为脾肾虚衰是MN的基本病机，健脾固肾是治疗MN 的关键治法。有文献显示[12]，脾虚证和脾肾两虚证是特发性MN 最常见的中医证型。李氏所云阴火并非实火，单纯应用清利、凉润、攻下之品，阳火可消，而阴火愈炽。脾胃枢机不利、元气亏虚是一切疾病进展的根源，在MN 中并不例外。元气寓藏于肾，为人体先天之气，肾气为之充盈，而临床中单纯通过补肾之法来充养元气疗效甚微[13]。因脾胃既伤，运转失职，补肾养阴之品多会滋腻碍胃，则虚不受补适得其反。所以临证治疗MN 时应以安中健脾为原则，脾胃功能健运，水谷精微得化，后天滋养先天，元气得以充足，则可防止阴火异动。李氏以《内经》中“劳者温之”“损者益之”“陷者举之”为理论指导，重视脾胃升降之用，创立补中益气汤。李氏立方旨在体现出脾胃既是后天元气之本，又为气机升降枢纽的重要价值[14]。补中益气汤原为气虚发热而立，后世据《脾胃论》中所述“元气非胃气不能滋”，将其应用在肾脏疾病的临床治疗中多获效验。

脾肾两脏联系紧密，涉及精气血的化生、温煦、固摄等多个方面，因此在慢性肾脏病的临证治疗时，尤其要考虑脾肾两脏之间的生理病理联系，对于MN 的治疗应用脾肾同调之法，选择补中益气汤加减，可发挥其协同增效作用。高玉伟等[15]采用补中益气汤合桂枝汤加减治疗60 例特发性MN 患者，治疗6 月后发现观察组血浆白蛋白水平高于对照组（常规西药治疗），尿蛋白、肾功能、血脂、血清转化生长因子-β1 和人足细胞标志蛋白水平均低于对照组；同时观察组的不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。现代药理研究表明，补中益气汤除具备调控体温及调节胃肠功能等传统作用外，还具有对抗炎症、调节免疫、改善肾血流量和保护肾功能等多重作用[16]。

3.2 升阳泻火，祛湿化瘀

因为MN 常有正虚、水湿、湿热、血瘀等虚实并见证候，故而标本兼治是其终极目标。黄文政教授[17]重视三焦气化在MN 发生、发展中的重要作用，认为三焦气化不利导致MN 标症丛生、虚实错杂的证候表现，补虚祛邪、疏利三焦为辨治MN 的基本原则，常根据本虚证候不同加以用药化裁，同时借鉴“肾风”辨治思路使用风药，常常取得佳效。李氏《脾胃论》所创升阳益胃汤，原文谓：“脾胃之虚，则怠惰嗜卧，四肢不收……当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。”升阳益胃汤名为益胃，实为升阳泻火、祛湿化瘀之妙方，方中以柴胡、羌活、独活、防风，风药升阳散火，胜湿通络；黄芪、人参、炙甘草、白术、橘皮、半夏健脾益胃，燥湿化痰；茯苓、泽泻通行水道，利湿泄浊；黄连、白芍苦寒柔润，清泻虚火。李氏临证擅用柴胡、升麻等风药，主张以风药升阳益气，辛温发散，以泻阴中之火，并提出“下焦肾肝之病，非风药行经不可”的观点。

MN 临床表现以精微下泄为主，兼有水湿、血瘀、湿热阻滞，故应健脾益肾，升阳举陷，补泻兼施，标本兼治。现代医学研究证实，临证治疗MN 应用升阳益胃汤加减，多能奏效。伍悦[18]采用升阳益胃汤加减配合激素、免疫抑制剂治疗30 例难治性MN 患者，治疗12 周后统计发现其完全缓解率为10.0%、总有效率为66.7%，同时治疗后临床证候积分以及血浆白蛋白、尿蛋白定量、血脂和凝血等指标均较前显著改善（P＜0.01），且无明显不良反应。此外有实验研究证实，由升阳益胃汤制成的中成药益肾化湿颗粒治疗MN 患者，在改善症状体征、降低蛋白尿、提升血浆白蛋白、改善微循环、保护肾功能等方面疗效显著且副作用少，临床应用简便，值得推广[19]。现代药理研究显示，升阳益胃汤具有改善胃肠道运动、增强机体免疫力、抑制炎症因子、促进造血机能等多靶点、多系统的调节作用，足以证明临床上用其治疗MN具有巨大的潜在优势[20]。

4 结语

综上所述，脾肾亏虚、阴火内动是MN 发病的病理基础，精微下泄、湿阻瘀滞，热郁毒蕴是其发展的重要病机。阴火学说与MN 的病因病机及证治法则均有着密切联络，相关文献研究也证实了李东垣《脾胃论》中阴火理论代表方药治疗MN 的可行性、有效性及安全性，为今后从阴火角度认识及治疗MN 提供了一些临床指导价值，值得进一步研究和探讨。